Скачать презентацию Лекция 3 Пороки клапанов сердца Д м Скачать презентацию Лекция 3 Пороки клапанов сердца Д м

4. Приобретенные пороки.ppt

  • Количество слайдов: 97

Лекция № 3 Пороки клапанов сердца Д. м. н. , проф. Д. Б. Дробот Лекция № 3 Пороки клапанов сердца Д. м. н. , проф. Д. Б. Дробот Курс сердечно – сосудистой хирургии Кафедра хирургических болезней № 2 Крас. ГМА

Аортальный клапан сердца Состоит из фиброзного Створки АК и корень кольца и полулунных створок; Аортальный клапан сердца Состоит из фиброзного Створки АК и корень кольца и полулунных створок; аорты образуют синусы Трехстворчатый – Правая коронарная створка; – Левая коронарная створка; – Некоронарная створка. Створки разделены между собой тремя комиссурами; Отсутствует подклапанный хордопапиллярный аппарат. Вальсальвы, в которых расположены устья коронарных артерий.

Функционирование аортального клапана сердца Закрываясь в диастолу, створки АК и синусы Вальсальвы обеспечивают диастолический Функционирование аортального клапана сердца Закрываясь в диастолу, створки АК и синусы Вальсальвы обеспечивают диастолический возврат крови из восходящей аорты в коронарные артерии.

Механизм коронарной недостаточности при патологии АК Абсолютная коронарная недостаточность – развивается при наличии морфологических Механизм коронарной недостаточности при патологии АК Абсолютная коронарная недостаточность – развивается при наличии морфологических изменения коронарных артерий (атеросклероз, окклюзия, перегиб артерии); При пороках аортального клапана имеет место относительная коронарная недостаточность, связанная с обеднением коронарного кровотока при интактных коронарных артериях: При стенозе АК – недостаточное поступление крови в аорту из-за высокого градиента давления и большая масса миокарда ЛЖ; При недостаточности АК – диастолический «провал» крови из Ао в ЛЖ через некомпетентный АК.

Пороки аортального клапана С гемодинамической точки зрения различают: Стеноз АК – до 2% случаев Пороки аортального клапана С гемодинамической точки зрения различают: Стеноз АК – до 2% случаев всех ППС; Недостаточность АК – до 3. 8% случаев; Комбинированный аортальный порок – до 22. 5% случаев всех ППС.

Стеноз аортального клапана: порок сердца, характеризующийся уменьшением проходного диаметра аортального клапана, что создает разницу Стеноз аортального клапана: порок сердца, характеризующийся уменьшением проходного диаметра аортального клапана, что создает разницу (градиент) давления проксимальнее и дистальнее клапана.

Этиология стеноза аортального клапана Ревматический вальвулит – до 50% случаев; Инфекционный эндокардит с кальцификацией Этиология стеноза аортального клапана Ревматический вальвулит – до 50% случаев; Инфекционный эндокардит с кальцификацией вегетаций – до 27% случаев; Врожденные патологии (Синдром Вильямса, гипоплазия фиброзного кольца АК, двухстворчатый АК) – до 5% случаев; Атеросклероз с кальцинозом АК – до 2% случаев;

Патанатомия стеноза АК: Ревматический вальвулит Патанатомия стеноза АК: Ревматический вальвулит

Патанатомия стеноза АК: Инфекционный эндокардит АК Патанатомия стеноза АК: Инфекционный эндокардит АК

Патанатомия стеноза АК: Атеросклероз Патанатомия стеноза АК: Атеросклероз

Патанатомия стеноза АК: Врожденный двухстворчатый АК Патанатомия стеноза АК: Врожденный двухстворчатый АК

Патофизиология стеноза АК Площадь отверстия АК в норме - 2. 5 – 3. 5 Патофизиология стеноза АК Площадь отверстия АК в норме - 2. 5 – 3. 5 см 2. При сужении отверстия АК до 0. 8 – 1 см 2 систолический градиент между ЛЖ и Ао достигает 50 мм рт. ст. (т. н. хирургический градиент); «Критический аортальный стеноз» развивается, когда площадь аортального отверстия достигает 0. 5 – 0. 7 см 2 и систолический градиент между ЛЖ и Ао достигает 150 мм рт. ст.

Классификация стеноза АК По градиенту давления на АК различают 4 степени стеноза: Умеренный стеноз Классификация стеноза АК По градиенту давления на АК различают 4 степени стеноза: Умеренный стеноз АК - систолический градиент давления между ЛЖ восходящей аортой менее 50 мм рт. ст. Выраженный стеноз АК – градиент давлении между ЛЖ и аортой 50 – 80 мм рт. ст. Резкий стеноз АК - градиент давления между ЛЖ и аортой 80 - 150 мм рт. ст. Критический стеноз АК – градиент давления между ЛЖ и аортой более 150 мм рт. ст.

Механизм течения заболевания Стеноз АК; Повышение систолического давления в ЛЖ; Гипертрофия ЛЖ; Тоногенная дилятация Механизм течения заболевания Стеноз АК; Повышение систолического давления в ЛЖ; Гипертрофия ЛЖ; Тоногенная дилятация ЛЖ; Относительная коронарная недостаточность; Запуск механизма Франка – Старлинга; Миогенная дилятация ЛЖ; Резкое снижение сократительной функции ЛЖ, увеличение КДО; ДЕКОМПЕНСАЦИЯ.

Клиника стеноза АК Слабость, повышенная утомляемость; Одышка при физических нагрузках, затем в покое; В Клиника стеноза АК Слабость, повышенная утомляемость; Одышка при физических нагрузках, затем в покое; В начальных стадиях одышка рефлекторная, связанная с нарушением мозгового кровообращения. В последующем одышка связана с декомпенсацией и застоем в легких (сердечная астма). Боли в области сердца, чаще ишемического генеза (связаны с относительной коронарной недостаточностью); Обморочные состояния и потеря сознания (связаны с ишемией головного мозга); Клиника нарушений сердечного ритма (перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство «замирания» сердца и др. ).

Диагностика стеноза АК Характерные жалобы; Резко усиленный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз; Несоответствие Диагностика стеноза АК Характерные жалобы; Резко усиленный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз; Несоответствие между усиленным верхушечным толчком и относительно «малым» пульсом; Систолическое дрожание в области грудины, в яремной и надключичных ямках, по ходу сонных артерий; Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи. Аускультативно – систолический «шум изгнания» грубого тембра различной интенсивности во II м/р справа от грудины и в V точке, а также по ходу подключичных и сонных артерий.

Диагностика стеноза АК ЭКГ – выраженная гипертрофия ЛЖ, блокада левой ножки пучка Гисса ФКГ Диагностика стеноза АК ЭКГ – выраженная гипертрофия ЛЖ, блокада левой ножки пучка Гисса ФКГ – систолический шум ромбовидной формы.

Rh - диагностика стеноза АК Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени, расширение границы Rh - диагностика стеноза АК Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени, расширение границы сердца влево и закругление дуги ЛЖ; Наличие выраженной талии сердца; Выбухание I дуги по левому контуру (постстенотическое расширение Ао) и IV дуги по левому контуру (ЛЖ). В левой косой проекции отклонение пищевода по дуге большого радиуса.

УЗИ - диагностика стеноза АК Эхо. КГ - изучение анатомических особенностей клапана; Измерение диаметра УЗИ - диагностика стеноза АК Эхо. КГ - изучение анатомических особенностей клапана; Измерение диаметра фиброзного кольца клапана и площади его отверстия; Измерение размеров полостей сердца (КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО), показателей сократимости ЛЖ (ФВ, УО).

УЗИ - диагностика стеноза АК Допплерография – увеличение скорости кровотока, измерение систолического градиента на УЗИ - диагностика стеноза АК Допплерография – увеличение скорости кровотока, измерение систолического градиента на АК и других показателей гемодинамики;

АКГ - диагностика стеноза АК АКГ (левая вентрикулография) – визуализация стеноза и определение морфологических АКГ - диагностика стеноза АК АКГ (левая вентрикулография) – визуализация стеноза и определение морфологических особенностей клапана; Оценка размеров полостей сердца и их сократимости. Катетеризация ЛЖ и Ао: Инвазивное измерение давления в полостях сердца и градиента на АК;

Показания к операции при стенозе АК Недостаточность кровообращения 2 А – 2 Б стадии; Показания к операции при стенозе АК Недостаточность кровообращения 2 А – 2 Б стадии; III – IV ФК NYHA; Наличие «триады симптомов» - обмороков, сердечной астмы, ангинозных болей; Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ; Систолический градиент на АК более 50 мм рт. ст. Противопоказание к операции: НК 3 стадии (необратимые изменения в органах и тканях, полиорганная недостаточность)

Методы хирургического лечения стеноза АК Эндоваскулярные операции Баллонные вальвулопластики стеноза АК; Операции в условиях Методы хирургического лечения стеноза АК Эндоваскулярные операции Баллонные вальвулопластики стеноза АК; Операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП Реконструктивные операции на АК: Открытая аортальная комиссуротомия. Протезирование АК механическим или биологическим протезом.

Транслюминальная баллонная вальвулопластика АК Транслюминальная баллонная вальвулопластика АК

Механические протезы клапанов сердца • Шариковые протезы – в настоящее время не применяются Механические протезы клапанов сердца • Шариковые протезы – в настоящее время не применяются

Механические протезы клапанов сердца • Вентильные протезы – в настоящее время не применяются Механические протезы клапанов сердца • Вентильные протезы – в настоящее время не применяются

Механические протезы клапанов сердца • Поворотно-дисковые протезы Механические протезы клапанов сердца • Поворотно-дисковые протезы

Механические протезы клапанов сердца • Двухстворчатые протезы Механические протезы клапанов сердца • Двухстворчатые протезы

Биологические протезы клапанов сердца Ксенотрансплантаты (гетеротрансплантаты) – состоят из тканей, взятых от донора, относящемуся Биологические протезы клапанов сердца Ксенотрансплантаты (гетеротрансплантаты) – состоят из тканей, взятых от донора, относящемуся к другому биологическому виду, чем реципиент; Аутотрансплантаты - состоят из тканей, полученных от того же индивидуума (реципиента); Аллотрансплантаты (гомотрансплантаты) – состоят из тканей, взятых от донора, принадлежащего к тому же биологическому виду, что и реципиент.

Ксенобиопротезы клапанов сердца Ксенобиопротезы клапанов сердца

Аллобиопротез аортального клапана Аллобиопротез аортального клапана

Аутобиопротез аортального клапана Аутобиопротез аортального клапана

Протезирование аортального клапана двухстворчатым протезом Протезирование аортального клапана двухстворчатым протезом

Схема операции аутопротезирования АК Операция Ross: имплантация аутоклапана легочной артерии в аортальную позицию Схема операции аутопротезирования АК Операция Ross: имплантация аутоклапана легочной артерии в аортальную позицию

Особенности ведения больных после протезирование клапанов сердца Антитромботическая терапия по АНА (American Heart Association) Особенности ведения больных после протезирование клапанов сердца Антитромботическая терапия по АНА (American Heart Association) и АСС (American College of Cardiology). Ранний послеоперационный период – прямые антикоагулянты (гепарин в дозировке 180 – 240 ЕД/кг с четырёхчасовыми интервалами между инъекциями). С 3 – 5 суток после операции - пероральный приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин или варфарин). Контроль адекватности антикоагулянтной терапии: Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от нормы; МНО (INR) - для аортальных протезов 2. 0 - 2. 5 ЕД

Антикоагулянтная терапия Для механических протезов независимо от позиции имплантации – ПОЖИЗНЕННО !!! Для биологических Антикоагулянтная терапия Для механических протезов независимо от позиции имплантации – ПОЖИЗНЕННО !!! Для биологических протезов независимо от позиции имплантации – первые 6 месяцев после операции (до эндотелизации манжетки протеза).

Тромбозы протезов клапанов сердца Тромбозы протезов клапанов сердца

Недостаточность аортального клапана Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана: порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок аортального клапана в диастолу, что Недостаточность аортального клапана: порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок аортального клапана в диастолу, что создает возможность диастолической регургитации крови из восходящей аорты в левый желудочек.

Этиология недостаточности аортального клапана Ревматический вальвулит – до 50% случаев; Инфекционный эндокардит (разрушение створок Этиология недостаточности аортального клапана Ревматический вальвулит – до 50% случаев; Инфекционный эндокардит (разрушение створок АК) – до 27% случаев; Врожденные патологии (синдром Марфана, идеопатическая аортоаннулярная эктазия) – до 5% случаев; Специфические и неспецифические аортиты, аневризмы корня аорты (дилятация аорты и фиброзного кольца АК) – до 5% случаев; Травмы и ранения клапана – 1% случаев.

Патанатомия недостаточности АК Ревматический вальвулит Инфекционный эндокардит Патанатомия недостаточности АК Ревматический вальвулит Инфекционный эндокардит

Патанатомия недостаточности АК Аневризма корня аорты Синдром Марфана Патанатомия недостаточности АК Аневризма корня аорты Синдром Марфана

Классификация недостаточности АК По глубине регургитации крови в ЛЖ различают 4 степени АН: I Классификация недостаточности АК По глубине регургитации крови в ЛЖ различают 4 степени АН: I степень – непосредственно под створки АК; II степень – до передней створки МК; III степень – до головок папиллярных мышц МК; IV степень (тотальная недостаточность) – до верхушки ЛЖ.

Механизм течения заболевания Недостаточность АК; Тоногенная дилятация ЛЖ; Запуск механизма Франка – Старлинга; Гипертрофия Механизм течения заболевания Недостаточность АК; Тоногенная дилятация ЛЖ; Запуск механизма Франка – Старлинга; Гипертрофия ЛЖ; Повышение систолического и снижение диастолического давления в аорте; Миогенная дилятация ЛЖ; Резкое снижение сократительной функции ЛЖ, увеличение КДО; ДЕКОМПЕНСАЦИЯ.

Клиника недостаточности АК Одышка и утомляемость при физических нагрузках; Боли в области сердца, чаще Клиника недостаточности АК Одышка и утомляемость при физических нагрузках; Боли в области сердца, чаще ишемического генеза (связаны с относительной коронарной недостаточностью); Головокружения, обмороки (ишемического генеза); При развитии левожелудочковой недостаточности – застойные явления в легких; Клиника нарушений сердечного ритма (перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство «замирания» сердца и др. ).

Диагностика недостаточности АК Характерные жалобы; Положительный симптом Мюссе и пляска каротид; Капиллярный пульс; Усиленный Диагностика недостаточности АК Характерные жалобы; Положительный симптом Мюссе и пляска каротид; Капиллярный пульс; Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз; Низкое (до 0 мм рт. ст. ) диастолическое давление при нормальных цифрах систолического давления; Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи. Аускультативно – Ослабление II тона за счет выпадения аортального компонента; Диастолический «шум регургитации» различной интенсивности во II м/р справа от грудины, по левому краю грудины с эпицентром в III - IV м/р и на верхушке сердца.

Диагностика недостаточности АК ЭКГ – гипертрофия и дилятация ЛЖ, относительная коронарная недостаточность ФКГ – Диагностика недостаточности АК ЭКГ – гипертрофия и дилятация ЛЖ, относительная коронарная недостаточность ФКГ – «затухающий» диастолический шум

Rh - диагностика недостаточности АК Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени, расширение границы Rh - диагностика недостаточности АК Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени, расширение границы сердца влево; Наличие выраженной талии сердца; Отсутствие постстенотического расширения аорты; Выбухание IV дуги по левому контуру (ЛЖ), тупой левый кардиодиафрагмальный угол. В левой косой проекции отклонение пищевода по дуге большого радиуса.

Дифференциальная рентген-диагностика стеноза и недостаточности АК Дифференциальная рентген-диагностика стеноза и недостаточности АК

УЗИ - диагностика недостаточности АК Эхо. КГ: изучение анатомических особенностей клапана, объема и характера УЗИ - диагностика недостаточности АК Эхо. КГ: изучение анатомических особенностей клапана, объема и характера движения створок; Измерение диаметра фиброзного кольца клапана и площади отверстия; Измерение размеров полостей сердца (КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО) и сократимости ЛЖ (ФВ).

УЗИ - диагностика недостаточности АК Допплерография измерение глубины регургитации крови в ЛЖ и других УЗИ - диагностика недостаточности АК Допплерография измерение глубины регургитации крови в ЛЖ и других показателей гемодинамики; Оценка КДД и КДО ЛЖ как показателей декомпенсации сократительной функции миокарда ЛЖ.

АКГ - диагностика недостаточности АК АКГ (аортография): оценка степени регургитации контрастированной крови из аорты АКГ - диагностика недостаточности АК АКГ (аортография): оценка степени регургитации контрастированной крови из аорты в ЛЖ; Оценка размеров полостей сердца и их сократимости. Катетеризация ЛЖ и Ао: Измерение давления в полостях сердца и аорте;

Показания к операции при недостаточности АК Недостаточность кровообращения 2 А – 2 Б стадии; Показания к операции при недостаточности АК Недостаточность кровообращения 2 А – 2 Б стадии; III – IV ФК NYHA; Наличие «триады симптомов» - обмороков, сердечной астмы, ангинозных болей; Недостаточность АК III – IV степени; Повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ более 15 мм рт. ст. Противопоказание к операции: НК 3 стадии (необратимые изменения в органах и тканях, полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции недостаточности АК Только операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП Реконструктивные Методы хирургической коррекции недостаточности АК Только операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП Реконструктивные операции на АК: ü Аннулопластика АК (операции суживания фиброзного кольца АК); ü Вальвулопластика АК (реконструкция створок АК); Протезирование АК механическим или биологическим протезом.

Реконструктивные операции на АК Вальвулопластика АК по Мэрфи Вальвулопластика АК по Спенсеру Реконструктивные операции на АК Вальвулопластика АК по Мэрфи Вальвулопластика АК по Спенсеру

Результаты хирургического лечения пороков аортального клапана Госпитальная летальность составляет 1 – 3%; Риск операции Результаты хирургического лечения пороков аортального клапана Госпитальная летальность составляет 1 – 3%; Риск операции значительно возрастает у больных с признаками дисфункции миокарда и хронической застойной сердечной недостаточностью; Основная причина смерти больных после операции – дисфункция протезов (причины – алкоголизм, самовольная отмена антикоагулянтов) и нарушения сердечного ритма; Хорошие результаты к 12 годам после операции отмечаются у 70% больных.

Пороки митрального клапана Пороки митрального клапана

Митральный клапан сердца ДВУХСТВОРЧАТЫЙ ü Передняя створка; ü Задняя створка; Две комиссуры: передняя и Митральный клапан сердца ДВУХСТВОРЧАТЫЙ ü Передняя створка; ü Задняя створка; Две комиссуры: передняя и задняя; Подклапанный хордопапиллярный аппарат: ü Хорды первого и второго порядка, базальные хорды; ü Две группы мощных папиллярных мышц.

Митральный клапан сердца Створки МК открываются в диастолу, впуская кровь из ЛП в ЛЖ Митральный клапан сердца Створки МК открываются в диастолу, впуская кровь из ЛП в ЛЖ и закрываются в систолу, обеспечивая выброс крови в аорту.

Пороки митрального клапана С гемодинамической точки зрения различают: Стеноз МК – до 25% случаев; Пороки митрального клапана С гемодинамической точки зрения различают: Стеноз МК – до 25% случаев; Недостаточность МК – до 4% случаев; Комбинированный митральный порок – до 30% случаев всех ППС.

Стеноз митрального клапана Стеноз митрального клапана

Стеноз митрального клапана: порок сердца, характеризующийся уменьшением проходного диаметра митрального клапана, что создает разницу Стеноз митрального клапана: порок сердца, характеризующийся уменьшением проходного диаметра митрального клапана, что создает разницу (градиент) давления между левым предсердием и левым желудочком.

Стеноз митрального клапана Этиология: Ревматический вальвулит – до 60% случаев; Инфекционный эндокардит – до Стеноз митрального клапана Этиология: Ревматический вальвулит – до 60% случаев; Инфекционный эндокардит – до 35% случаев; Врожденные патологии (синдром Барлоу, миксоматозная дегенерация МК) – до 10% случаев; Атеросклеротическое поражение МК – до 5% случаев (при распространении атеросклероза со стенок аорты и АК на створки МК)

Патанатомия стеноза МК Ревматический вальвулит Патанатомия стеноза МК Ревматический вальвулит

Патанатомия стеноза МК Врожденная гипоплазия хордопапиллярного аппарата МК Патанатомия стеноза МК Врожденная гипоплазия хордопапиллярного аппарата МК

Патанатомия стеноза МК Инфекционный эндокардит МК Патанатомия стеноза МК Инфекционный эндокардит МК

Патанатомия стеноза МК Тотальный кальциноз МК Патанатомия стеноза МК Тотальный кальциноз МК

Классификация стеноза МК ü Площадь отверстия МК в норме - 4 – 6 см Классификация стеноза МК ü Площадь отверстия МК в норме - 4 – 6 см 2. Умеренный стеноз – площадь отверстия МК более 1 см 2; Резкий стеноз - площадь отверстия МК от 0. 5 до 1 см 2; «Критический митральный стеноз» площадь отверстия МК менее 0. 5 см 2.

Механизм течения заболевания Стенозирование МК; Повышение давления в ЛП (норма 5 мм рт. ст. Механизм течения заболевания Стенозирование МК; Повышение давления в ЛП (норма 5 мм рт. ст. ); Повышение сопротивления в легочных артериолах; Подъем лёгочно – капиллярного давления; Рефлекторный спазм легочных артериол Развитие истинной лёгочной гипертензии; Повышение давления в ЛП до 20 - 25 мм рт. ст. (давление заклинивания лёгочных сосудов); Прекапиллярный отек и транссудация в альвеолы ОТЕК ЛЁГКИХ

Клиника стеноза МК Значительная одышка и сердцебиение при физических нагрузках; Приступы сердечной астмы, застойный Клиника стеноза МК Значительная одышка и сердцебиение при физических нагрузках; Приступы сердечной астмы, застойный кашель; При развитии легочной гипертензии – «митральный румянец» , цианоз кончиков пальцев, ушных раковин; Клиника нарушений сердечного ритма (предсердная экстрасистолия и мерцательная аритмия)

Диагностика стеноза МК Характерные жалобы; Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз; Диагностика стеноза МК Характерные жалобы; Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз; Пальпаторно - диастолическое дрожание в области верхушки сердца (диастолическое «кошачье мурлыкание» ); Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи. Застойные хрипы в легких; Аускультативно – хлопающий I тон и тон открытия митрального клапана ( «ритм перепела» ). Акцент II тона над ЛА при развитии ЛГ. Диастолический шум низкого тембра с пресистолическим усилением.

Диагностика стеноза МК ЭКГ – гипертрофия левого предсердия и левого желудочка ФКГ – Усиление Диагностика стеноза МК ЭКГ – гипертрофия левого предсердия и левого желудочка ФКГ – Усиление I тона. Диастолический шум с пресистолическим усилением

Rh - диагностика стеноза МК Rh – характерная «митральная» конфигурация сердечной тени, выбухание ЛА Rh - диагностика стеноза МК Rh – характерная «митральная» конфигурация сердечной тени, выбухание ЛА (II дуга), расширение левого предсердия и его ушка (III дуга). Отсутствует талия сердца. В косых проекциях – расширение ЛП, выбухание выводного отдела ПЖ и ЛА. Застойный рисунок легких.

Rh - диагностика стеноза МК Rh - диагностика стеноза МК

УЗИ - диагностика стеноза МК Эхо. КГ - изучение морфологических особенностей клапана, характера движения УЗИ - диагностика стеноза МК Эхо. КГ - изучение морфологических особенностей клапана, характера движения и толщины створок; Измерение диаметра фиброзного кольца клапана и площади отверстия; Измерение размеров полостей сердца (КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО).

УЗИ - диагностика стеноза МК Допплерография – изучение особенностей кровотока, измерение диастолического градиента на УЗИ - диагностика стеноза МК Допплерография – изучение особенностей кровотока, измерение диастолического градиента на МК и давления в полостях сердца.

АКГ - диагностика стеноза МК АКГ – Затруднение пассажа крови из ЛП вследствие стенозирования АКГ - диагностика стеноза МК АКГ – Затруднение пассажа крови из ЛП вследствие стенозирования МК; Оценка размеров полостей сердца и их сократимости; Ао ЛП Диагностика сопутствующих патологий. Зондирование полостей сердца измерение давления в полостях сердца. ЛЖ

Показания к операции при стенозе МК Недостаточность кровообращения 2 А – 2 Б стадии; Показания к операции при стенозе МК Недостаточность кровообращения 2 А – 2 Б стадии; СН III – IV ФК NYHA; Резкий или критический стеноз МК с нарушениями гемодинамики в большом и малом круге кровообращения. Противопоказание к операции: НК 3 стадии (необратимые изменения в органах и тканях, полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции стеноза МК Эндоваскулярные операции – транслюминальные баллонные вальвулопластики стеноза МК (выполняется Методы хирургической коррекции стеноза МК Эндоваскулярные операции – транслюминальные баллонные вальвулопластики стеноза МК (выполняется как экстренная паллиативная операция); Закрытые пальцевые или инструментальные комиссуротомии (выполняется как экстренная паллиативная операция). Операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП • Клапаносохраняющие операции на МК: ü Открытая комиссуротомия МК • Протезирование МК механическим или биологическим протезом

Транслюминальная баллонная вальвулопластика МК Транслюминальная баллонная вальвулопластика МК

Операция: открытая митральная комиссуротомия Операция: открытая митральная комиссуротомия

Операция: открытая митральная комиссуротомия Операция: открытая митральная комиссуротомия

Недостаточность митрального клапана Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана: порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок митрального клапана в систолу, что Недостаточность митрального клапана: порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок митрального клапана в систолу, что создает возможность систолической регургитации крови из ЛЖ в левое предсердие.

Этиология митральной недостаточности Ревматический вальвулит – до 40% случаев; Инфекционный эндокардит – до 25% Этиология митральной недостаточности Ревматический вальвулит – до 40% случаев; Инфекционный эндокардит – до 25% случаев; Врожденные патологии (ВНМК, синдром Bland-White. Garland, миксоматозная дегенерация МК) – до 10% случаев; Митральная недостаточность ишемического генеза - до 5% случаев (резкая дилятация ЛЖ и растяжение фиброзного кольца МК у больных с ИБС); Постинфарктная митральная недостаточность – до 5% случаев (при инфаркте и отрыве папиллярных мышц МК).

Патанатомия недостаточности МК Патанатомия недостаточности МК

Классификация недостаточности МК По глубине регургитации крови в ЛП различают 4 степени МН: I Классификация недостаточности МК По глубине регургитации крови в ЛП различают 4 степени МН: I степень – регургитационная струя не выходит за пределы плоскости фиброзного кольца МК; II степень – струя регургитации проникает в полость левого предсердия до половины его длины; III степень – струя регургитации проникает в полость левого предсердия более чем на половину его длины; IV степень (тотальная недостаточность) – регургитационная струя достигает крыши левого предсердия, заходит в ушко левого предсердия или в устья лёгочных вен. Механизм течения заболевания – как при стенозе МК

Диагностика недостаточности МК Клиника и диагностика во многом совпадает с митральным стенозом. ОТЛИЧИЯ: Значительно Диагностика недостаточности МК Клиника и диагностика во многом совпадает с митральным стенозом. ОТЛИЧИЯ: Значительно позже развивается отёк легких; Аускультативно: I тон ослаблен или отсутствует, акцент II тона над ЛА. Систолический шум митральной регургитации на верхушке сердца. В положении больного на левом боку шум усиливается. Ангиокардиография: при выполнении левой вентрикулографии выявляется регургитация крови в ЛП.

УЗИ – диагностика недостаточности МК Эхо. КГ - увеличение амплитуды движения створок МК, пролапс УЗИ – диагностика недостаточности МК Эхо. КГ - увеличение амплитуды движения створок МК, пролапс створок в ЛП, дилятация фиброзного кольца МК. Допплерографически выявляется регургитация крови из ЛЖ в ЛП.

Показания к хирургическому лечению при недостаточности МК НК 2 А – 2 Б стадии; Показания к хирургическому лечению при недостаточности МК НК 2 А – 2 Б стадии; III – IV ФК NYHA; Недостаточность МК более III – IV степени. Противопоказание к операции: НК 3 стадии (необратимые изменения в органах и тканях, полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции недостаточности МК Только операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП: Реконструктивные Методы хирургической коррекции недостаточности МК Только операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП: Реконструктивные операции на МК: ü Аннулопластика МК (реконструкция фиброзного кольца МК); ü Вальвулопластика ВК (реконструкция сворок МК); Протезирование МК механическим или биологическим протезом

Вальвуло- и аннулопластика МК с помощью опорного кольца Carpantier Вальвуло- и аннулопластика МК с помощью опорного кольца Carpantier

Ксенопротез мирального клапана «Crio. Life» Ксенопротез мирального клапана «Crio. Life»

Протезирование МК механическим протезом Протезирование МК механическим протезом

Контроль адекватности антикоагулянтной терапии: • Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от Контроль адекватности антикоагулянтной терапии: • Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от нормы; • МНО (INR) - для митральных протезов 2. 5 – 3. 0 ЕД Антикоагулянтная терапия • • Для механических протезов независимо от позиции имплантации – ПОЖИЗНЕННО !!! Для биологических протезов независимо от позиции имплантации – первые 6 месяцев после операции.

Результаты хирургического лечения пороков митрального клапана Госпитальная летальность составляет 2 – 9%; Риск операции Результаты хирургического лечения пороков митрального клапана Госпитальная летальность составляет 2 – 9%; Риск операции значительно возрастает у больных с признаками дисфункции миокарда и хронической застойной сердечной недостаточностью; Основная причина смерти больных после операции – дисфункция протезов (причины – алкоголизм, самовольная отмена антикоагулянтов) и нарушения сердечного ритма; Хорошие результаты к 12 годам после операции отмечаются у 75% больных.