ЛЕКЦИЯ № 3 Общие

ЛЕКЦИЯ № 3 Общие принципы лечения. Антимикобактериальные препараты. Стандартные режимы лечения больных туберкулезом. Неспецифическая терапия больных туберкулезом. Кельманская Светлана Ивановна доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Дон. НМУ

ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Основные принципы лечения больных туберкулезом 2. Классификация антимикобактериальных препаратов 3. Категории и схемы лечения 4. Патогенетическое лечение

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ излечение заболевания с максимально возможным восстановлением состояния организма и функций пораженного органа восстановить трудоспособность, качество жизни и социальное положение в большинстве случаев достигается излечение туберкулеза у части больных невозможно вылечить туберкулез, так как существует граница лечения, которая есть разной для каждой категории больных туберкулезом

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Лечение должно быть: Комплексным Комбинированным Оптимально продолжительным Непрерывным Двуфазным Контролируемым С индивидуальным подходом

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Сочетание специфического (этиотропного)лечения неспецифического (гигиенодиетического режима, патогенетического, симптоматического и стимулирующего) коллапсотерапевтические методы хирургические методы

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Назначение не менее 4 -5 препаратов в начале лечения для больных туберкулезом Комбинированная терапия: предотвращает развитие устойчивости МБТ, способствует усиленному действию противотуберкулезных препаратов (препараты действуют на разные структуры МБТ)

НЕПРЕРЫВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Специфическая терапия проводится в течение 6 -8 месяцев Беспрерывный прием препаратов уменьшает вероятность развития устойчивости МБТ и способствует эффективному лечению

ДВУФАЗНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ 1. Интенсивная фаза направлена на угнетение размножения популяции МБТ, значительно ее уменьшает и стерилизует зону специфического воспаления. Лечение проводится в стационаре 2. Поддерживающая фаза проводится ежедневно или интермитирующим методом. На этом этапе антимикобактериальные препараты воздействуют на оставшиеся МБТ и предупреждают их размножение

КОНТРОЛИРУЕМОЕ ЛЕЧЕНИЕ Прием лекарств осуществляется в присутствии медицинского персонала, родственников, социальных работников Цель – обеспечить регулярность приема препаратов

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД Основывается на результатах обследования больного и наблюдения за ним в процессе лечения Учитывается: чувствительность выделенных МБТ к антимикобактериальным препаратам Переносимость больным препаратов Сопутствующие заболевания Возраст масса тела больного

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В зависимости от активности воздействия на МБТ: 1. I ряда (основные): изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид , стрептомицин 2. I I ряда (резервные): этионамид, протионамид, канамицин, амикацин, циклосерин, капреомицин, ПАСК, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, гатифлоксацин, спарфлоксациин, моксифлоксацин)

Характеристика препаратов I ряда ИЗОНИАЗИД(ГИНК) Наиболее активный бактерицидный препарат(1952 г) Действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне – и внутриклеточно. Нарушает синтез воска, который входит в состав клеточной стенки и определяет устойчивость МБТ к кислотам. Снижает синтез эндогенной каталазы, что приводит к прекращению роста и размножения МБТ. Стимулирует рост грануляционной ткани, повышает фагоцитоз, способствует рассасыванию очагов и инфильтратов. Хорошо всасывается в ЖКТ, быстро проникает в плевральную полость и казеозные очаги. Выводится преимущественно почками в течении 24 часов. Побочное действие- токсическое поражение ЦНС. Доза-10 мг/кг.

РИФАМПИЦИН Полусинтетический антибиотик широкого спектра. (1963) Угнетает активность ДНК-зависимой РНК- полимеразы у чувствительных к нему бактерий Оказывает выраженное действие на быстро размножающиеся МБТ, расположенные внеклеточно и внутриклеточно. Оказывает бактерицидное и стерелезующие действие. При приеме на тощак, максимальная концентрация достигается через 2 часа, после приема пищи через 4 ч. Побочные действия- токсический гепатит Доза-8 -12 мг /кг(450 -600 мг однократно) Не совместим с циклосерином.

ЭТАМБУТОЛ Синтетический препарат(1961 г) Активен только в отношении размножающихся МБТ, расположенных внеклеточно и внутриклеточно. Оказывает бактериостатическое действие, тормозит развитие устойчивости к другим препаратам. Нарушает липидный обмен и синтез РНК, связывается с ионами магния и меди, нарушает структуру рибосом и синтез РНК. Быстро поглощается МБТ, его внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде. Антибактериальный эффект нарастает через 1 -2 дня. Устойчивость развивается относительно медленно. Побочное действие- действует на зрительный нерв. Доза -15 -20 мг/кг.

ПИРАЗИНАМИД Синтетический препарат(1952 г. ) Высокоспецифический антимикобактериальный препарат. Действие наиболее выражено в кислой среде очагов казеозного некроза. Эффективен в отношении вне- и внутриклеточно расположенных МБТ, особенно в течении первых двух месяцев лечения. Быстро всасывается ЖКТ и проникает во все ткани и жидкости организма. Метаболизм препарата происходит преимущественно в печени Побочное действие- гиперурикимя(накопление мочевой кислоты в крови), возможно развитие артралгий. Доза-25 -30 мг/кг. Утром после приема пищи. (1, 5 -2 гр. )

СТРЕПТОМИЦИН Антибиотик широкого спектра действия(1943 г). Зелман Ваксман получил Нобелевскую премию в 1952 г. «За открытие стрептомицина-первого эффективного противотуберкулезного препарата» Бактерицидный антибиотик- нарушает процессы синтеза белка бактериальной клеткой. Высокоэффективен в активной фазе заболевания: уменьшает инфильтрацию, усиливает фагоцитарные реакции. Действует на быстро размножающиеся МБТ, расположенные внеклеточно. В туберкулезных кавернах достигает бактерицидной концентрации. Активность снижается в кислой среде. Не обладает способностью проникать через клеточную стенку, мозговые оболочки и плевру, при условии, что в ткани нет воспалительных изменений. Побочные действия: аллергические реакции, нефротокситечское действие, токсическое действие VIII-пару ЧМН. Внутримышечно 15 мг/кг.

КАТЕГОРИИ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ (1) Начальная Фаза Категория лечения фаза долечивания I 4 -компонентный режим назначается больным с впервые диагностированным туберкулезом легких с бактериовыделением и нетяжелыми формами, 2 HRZE 4 HR или без бактериовыделения, но с распространенным или 2 HRZS 4 H 3 R 3 процессом, с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза. 5 -компонентный режим назначают больным с тяжелыми распространенными формами (процесс выходит за пределы 1 доли) деструктивного 2 HRZES 3 HRE 2 HR туберкулеза легких с большими (4 см и больше) 1 HRZE или многочисленными (3 и больше) деструкциями 3 HRZ 2 HR независимо от размера, казеозную пневмонию; а также тяжелые формы туберкулеза с признаками генерализации (привлечение в туберкулезный процесс нескольких органов/систем; милиарные формы).

КАТЕГОРИИ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ (2) Начальная Фаза Категория лечения фаза долечивания II Случаи повторного лечения туберкулеза: "Рецидив", 2 HRZES 1 5 HRE или "Лечение после перерыва", "Лечение после HRZE 5 H 3 R 3 E 3 неудачи", "Другие" III Назначается больным с новыми случаями с 2 HRZE 4 HR или 4 Нз. R 3 ограниченным туберкулезом легких и отрицательным мазком мокроты; а также ограниченными формами внелегочного туберкулеза. IV Больные с хроническим туберкулезом -„неудача Лечение проводят согласно лечения", после повторного курса или больные, результатам теста которых исключили из категории I, III вследствие медикаментозной резистентности МБТ). чувствительности или по ДОТС-плюс программе.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПААРТОВ Пероральный прием в таблетках и капсулах Внутримышечный Внутривенный Эндолюмбальный Интратрахеальный – в виде ингаляций и аэрозолей Ректальный – в клизмах и свечах Эндолимфатический В свищ и сустав

ГИГИЕНО-ДИЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ Режим полного (абсолютного покоя) в интенсивной фазе лечения: с острым течением процесса, с тяжелым общим состоянием, легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ранний послеоперационный период, При тяжелых сопутствующих заболеваниях Режим относительного покоя (щадящий) постепенный отказ от постельного режима, уменьшение времени пребывания в кровати, Лечебная гимнастика, кратковременные прогулки. Тренировочный режим – применяют больным, которые выздоравливают, и улучшается общее самочувствие

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 1. Пищевой рацион должен быть разнообразным с учетом динамики туберкулезного процесса и общего состояния организма. 2. Строгие режимы и ограничения диеты можно назначать только кратковременно (при осложнениях и обострениях заболевания). 3. На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) питание должно быть дифференцированным.

В интенсивную фазу лечения: противовоспалительные препараты: НПВС: бутадион, реопирин, ибупрофен, антиоксиданты уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов, продукты которого повреждают мембрану клетки и способствуют развитию воспалительного процесса. Назначают натрия тиосульфат и токоферол ацетат Антикининовые препараты: обладают противовоспалительным, антиаллергическим действием, ускоряют рассасывание воспалительных: контрикал, гордокс. Глюкокортикостероиды, которые обладают противоспалительными, десенсебилизирущими свойствами и задерживают развитие фиброза

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ: ТЕРАПИИ Показания: Выраженный экссудативный характер воспаления(экссудативный плеврит, распространённые изменения), чрезмерное формирование соединительной ткани; Тяжёлые формы туберкулёза(казеозная пневмония, диссеминированная)- препятствуют развитию токсемии; Туберкулёзный менингит Туберкулёз бронха Туберкулёз серозных оболочек Противопоказания Гнойная инфекция Беременность Язва желудка Гипертоническая болезнь Декомпенсация сердечной деятельности с НК Тромбофлебит Тяжелые формы сахарного диабета Острый эндокардит

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (2) В поддерживающую фазу лечения: Назначение препаратов, влияющих на уменьшение функциональных потерь в пораженном органе стимуляция репаративных процессов, Восстановление функций клеточного иммунитета Санаторно- курортное лечение.

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ (ПНЕВМОТОРАКС)- ВВЕДЕНИЕ ГАЗОВ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ, (ПРИ ЭТОМ НАРУШАЕТСЯ СЦЕПЛЕНИЕ МЕЖДУ ЛИСТКАМИ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКОЕ СПАДАЕТСЯ). Перед применением коллапсотерапии необходимо проведение всего комплекса обследования Способствует уменьшению эластического напряжения легкого. Создает относительный покой пораженного участка легкого. Изменяет лимфо- и кровообращение. Все эти факторы способствуют рассасыванию инфильтративных изменений, заживлению областей распада, образованию на их месте линейных звездчатых рубцов.

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ 2 Показания: лекарственно устойчивый туберкулез; инфильтративный туберкулез; ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада; наличие сахарного диабета; Искусственный пневмоторакс : при легочных кровотечениях, которые не поддаются другим методам лечения. Неуточноным остается вопрос об использовании коллапсотерапии при казеозной пневмонии (при казеозной пневмонии показано оперативное вмешательство). Противопоказания: заболевания ССС, нарушения кровообращения, тяжелые нервные заболевания, хронические заболевания органов дыхания.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПНЕВМОТОРАКСА

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ (ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ)- ВВЕДЕНИЕ ГАЗА Оказывает многообразное ПОЛОСТЬ. В БРЮШНУЮ влияние на легочный процесс за счет ограничения движения диафрагмы, уменьшает объем и расслабляет эластическое напряжение легкого. Усиливает действие химиопрепаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками( особенно в средних и нижних отделах) Ускоряет рассасывание обширных инфильтративных процессах Показания: локализация процесса в нижних долях легких; при распространенных диссеминированных и фиброзно- кавернозных процессах; при кровохарканьях, кровотечениях; Противопоказания: Заболевания ССС, воспалительные процессы в брюшной полости, язвенная болезнь, грыжи белой линии живота и паховые грыжи.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания: бактериовыделение, которое сохраняется несмотря на проведенную химиотерапию; медикаментозно-резистентные формы туберкулеза; кровохарканье, которое возникает периодически из каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулеза; синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами; туберкулезная эмпиема округлое образование в легких профузное легочное кровотечение (по жизненным показаниям) напряженный клапанный пневмоторакс (по жизненным показаниям)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Абсолютные показания (определяется степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ): фиброзно-кавернозный туберкулез цирротический туберкулез легких с бактериовыделением деструктивный туберкулез легких со стойким бактериовыделением после 6 -месячной противотуберкулезной химиотерапии рецидивирующее кровохарканье хроническая эмпиема плевры синдромы сдавления при первичном туберкулезе

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ диссеминация неясной этиологии округлая тень в легком плеврит неясной этиологии гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии

ТИПЫ И ОБЪЕМЫ ОПЕРАЦИЙ резекционные вмешательства: сегмент- и бисегментэктомия, лоб- и билобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия торакопластика плевроэктомия, декортикация легкого кавернотомия биопсия легкого биопсия внутригрудных лимфатических узлов торакоскопическое вмешательство

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ все виды тяжелой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печеночной и т. п. ) инфаркт миокарда вирусные гепатиты распространенный амилоидоз внутренних органов заболевание крови прогрессирование туберкулеза

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Амбулаторное лечение проводится в поддерживающей фазе под непосредственным наблюдением медицинского работника (врача, фельдшера или медсестры). Или под контролем ДОТ- кабинетов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Излечение (мазком, посевом)- это достижение прекращения бактериовыделения, клинико-рентгенологической стабилизации после завершения полного курса антимикобактериальной терапии Лечение завершено - это достижение клинико-рентгенологической стабилизации (отсутствие дальнейшей положительной динамики остаточных изменений, в том числе остаточных полостей, при сравнении результатов рентген-томографичеких исследований, завершения предназначенного полного курса антимикобактериальной терапии Неудача лечения (по мазку; посевом; клинико-рентгенологическая) это сохранение или появление бактериовыделения, подтвержденного мазком и(или) посевом или отсутствие клинико-рентгенологической стабилизации после полного курса антимикобактериальной терапии на 5 месяце.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Умер - больной умер по любой причине к окончанию предназначенного полного курса антимикобактериальной терапии. Прерванное лечение - этот результат регистрируется в случае, если больной прервал лечение на два и больше месяца

Благодарю за внимание!!!