Лекция 3 Международные принципы и стандартные режимы лечения

Лекция 3 Международные принципы и стандартные режимы лечения больных туберкулезом, рекомендованные ВОЗ. Особенности лечения туберкулеза с множественной и расширенной лекарственной устойчивостью. Антимикобактериальные препараты. Неспецифическая терапия больных туберкулезом

Цель лекции: уметь лечить больного туберкулезом План лекции: • Цели и принципы лечения туберкулеза • Характеристика противотуберкулезных препаратов • Стандартные схемы лечения • Особенности лечения МРТБ • Методы патогенетической терапии туберкулеза • Хирургические и коллапсохирургические методы лечения • Мониторинг и критерии оценки эффективности лечения Выводы

Цели лечения туберкулёза v Излечить больного v Предотвратить смерть, осложнения и другие неблагоприятные исходы v Предотвратить рецидив v Уменьшить и по возможности остановить передачу инфекции от одного человека к другому.

Основные принципы лечения туберкулеза • Химиотерапия — основной метод лечения туберкулеза, который заключается в применении противотуберкулезных препаратов • Химиотерапия — это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов, к которым чувствительны МБТ и которые принимают в течение длительного времени

Методы лечения туберкулёза ØЭтиотропная антимикобактериальная терапия ØПатогенетическая терапия ØХирургические и коллапсохирургические методы ØСанаторно-курортные методы

Классификация противотуберкулёзных препаратов Препараты I ряда : Ø Изониазид (Н), Ø Рифампицин (R), Ø Пиразинами (Z), Ø Этамбутол (Е), Препараты II ряда : Инъекционные: Ø Канамицин (Km), Амикацин (Am) Ø Капреомицин (Cm)

Фторхинолоны: Ø Офлоксацин (Ofx) Ø Левофлоксацин (Lfx) Ø Моксифлоксацин (Mfx) Ø Гатифлоксацин (Gfx) Другие: ØПротионамид (Pt)/этионамид (Et) ØЦиклосерин (Cs) ØТеризидон (Trz) ØПарааминосалициловая кислота (PAS) ØТиоацетазон (Th )

Препараты, активные «in vitro» , с неподтвержденной активностью «in vivo» : ØАмоксициллин с клавулоновой кислотой (Amx/Clv) ØКларитромицин (Clr) ØКлофазимин (Cfz)

Изониазид (Н) Гидразид изоникотиновой кислоты Особенно эффективен при остром течении ТБ Действует на внутри- и внеклеточно расположенные МБТ Побочные эффекты. Основные – со стороны центральной и периферической нервной системы: заторможенность, сонливость, бессонница, парестезии, периферические полиневриты, судороги Профилактика и лечение. Витамин В 6 – пиридоксин Также: другие витамины группы В, глютаминовая кислота Противопоказания. Тяжелые поражения нервной системы: эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, ранее перенесенный полиомиелит

Рифампицин (R) Антибиотик широкого спектра действия Влияет преимущественно на внеклеточно расположенные МБТ В легких концентрация в 100 раз превышает МИК для МБТ Побочные эффекты. Основные – гепатотоксичность: повышение трансаминаз, лекарственный гепатит диспепсические расстройства Также: аллергические реакции, лихорадка, почечная недостаточность, гематологические нарушения Профилактика и лечение: гепатопротекторы (легалон, гептрал, глутаргин), метаболики (рибоксин, витамины). Перед началом лечения необходимо проверить функцию печени: содержание в крови билирубина, активность Ас. Т и Ал. Т, тимоловая проба. Противопоказания. Тяжелые заболевания печени

Пиразинамид (Z) Амид пиразинкарбоновой кислоты Действует на внутри- и внеклеточные МБТ Активен в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления Хорошо проникает во все жидкости и ткани, накапливается в зоне поражения Побочные эффекты. Повышает уровень мочевой кислоты в крови. Со стороны костно-мышечной системы: боль в мышцах и суставах. Реже - кожные высыпания, покраснение кожи. Гепатотоксичен. Профилактика и лечение: НПВС (диклофенак), десенсибилизирующие (димедрол, кларитин, тиосульфат натрия), гепатопротекторы Перед началом лечения следует определить уровень мочевой кислоты в крови. Противопоказания. Тяжелые нарушение функции печени, подагра

Этамбутол (Е) Действует только на размножающиеся внутри- и внеклеточные МБТ Оказывает бактериостатическое действие, предупреждает развитие резистентности Побочные эффекты. Основные – со стороны зрительной функции: ретробульбарный неврит, снижение остроты зрения Профилактика и лечение: контроль зрительной функции, витамины группы В Противопоказания. Тяжелые поражения органов зрения

Комбинацию противотуберкулезных препаратов, которые принимают за день, называют суточной дозой химиотерапии Суточную дозу каждого препарата следует вводить в один прием Химиотерапию проводят под наблюдением медицинского персонала за приемом препаратов (принцип ДОТ) ДОТ не является необходимым в ведении всех случаев активного ТБ ДОТ применяется для пациентов, которые имеют негативные факторы (для бездомных больных, для пациентов с плохим соблюдением режима лечения ит. п. ) Пациентам с высокой приверженностью к лечению, препараты могут выдаваться на руки на срок до 10 суток

Пациентам 1, 2, 3 категорий назначают 4 -компонентный стандартный курс ХТ В амбулаторных условиях лечат при отсутствии бактериовыделения и клинических показаний к госпитализации на 6 месяцев

Этапы лечения туберкулёза I Интенсивная фаза (ИФ) Проводится в стационаре или амбулаторно. Препараты принимаются ежедневно. II Поддерживающая фаза (ПФ) Проводится амбулаторно. Препараты принимаются в меньшем количестве, ежедневно или 3 раза в неделю

Стандартные схемы лечения больных туберкулезом Случай заболевания Начальная фаза Фаза продолжения Новый случай 2 HRZE 4 HR или 4 H 3 R 3 Ранее леченые больные 2 HRZE 4 HR Интермиттирующий режим не применяется для ВИЧинфицированных лиц

Дозирование противотуберкулезных препаратов 1 ряда соответственно массе тела, мг/кг Препараты Ежедневно Три раза в неделю Изониазид (H) 5 (4 – 6) 10 (8 – 12) Рифампицин (R) 10 (8 – 12) Пиразинамид (P) 25 (20 – 30) 35 (30 – 40) Этамбутол (E) 15 (15 – 20) 30 (20 – 35)

Особенности лечения МР ТБ Применяют стандартный, индивидуальный и эмпирический режимы химиотерапии. Стандартный режим назначают в тех случаях, когда данных ТМЧ нет, но имеется высокий риск мультирезистентного туберкулеза. Стандартные режимы применяют до того момента, пока не будут получены результаты ТМЧ, после чего больного переводят на индивидуальный режим с учетом данных ТМЧ Стандартный режим: • 8 Z Km(Am) Lfx Pt(Et)Cs (Тz, PAS) / 12 Z Lfx Pt(Et)Cs(Tz, PAS)

Индивидуальный режим назначают пациентам, которых перевели в 4 -ю категорию на основании данных ТМЧ Эмпирический режим – это режим, построенный на основании данных ТМЧ лица, от которого достовернее всего произошло заражение пациента (из очагов МР ТБ)

Патогенетическое лечение туберкулеза Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон): уменьшают экссудацию, аллергические и токсические реакции. Чаще всего назначают при серозитах (плеврит, перикардит), менингоэнцефалите. Анаболические стероиды (ретаболил, метандростенолон): стимулируют клеточный иммунитет, белковый обмен Ингибиторы протеиназ (контрикал): уменьшают выраженность деструкции. Чаще всего назначают при казеозной пневмонии Витамины: улучшают метаболические процессы, предотвращают токсические эффекты препаратов Антигистаминные средства (димедрол, кларитин, цетрин): купируют аллергические реакции Гепатопротекторы (карсил, левасил, легалон): улучшают метаболизм гепатоцитов, уменьшают токсическое влияние препаратов на печень

Хирургические методы лечения Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях: Ø Бактериовыделение, которое сохраняется после 90 доз ИФ Ø Химиорезистентные формы ТБ Ø Упорное кровохарканье из каверны или бронхоэктазов после излечения ТБ Ø Синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами Ø Не излечивающаяся туберкулезная эмпиема Ø Округлое образование в легких

Типы и объемы операций на органах грудной клетки: v Резекции: сегмент-, лоб-, пульмонэктомии, плевропульмонэктомия v Торакопластика v Плеврэктомия, декортикация легкого v Кавернотомия v Биопсия легкого v Биопсия внутригрудных лимфатических узлов v Видеоторакоскопия

Коллапсохирургические методы Искусственный пневмоторакс - введение воздуха в плевральную полость Механизм действия: коллабирование пораженного легкого в результате чего улучшаются процессы заживления Показания: Ø Свежие (давностью не более года) деструктивные формы легочного ТБ Ø Первичная или приобретенная резистентность МБТ Ø Непереносимость ПТП Ø По экстренным показаниям в случаях легочного кровотечения

Пневмоперитонеум – введение воздуха в брюшную полость Механизм действия: поднятие диафрагмы ограничивает дыхательные движения преимущественно нижних отделов легких, что способствует заживлению и развитию фиброза Показания: Ø Диссеминированный ТБ легких Ø Инфильтративный ТБ легких с локализацией поражения в нижних отделах

Санаторно-курортное лечение Проводится на этапе долечивания Направлено на реабилитацию нарушенных функций и восстановление реактивности организма Основную роль играют рационально организованный отдых, пребывание на открытом воздухе, климатотерапия, улучшенное питание Противопоказания • Острая фаза заболевания • Милиарный туберкулез, деструктивный туберкулез легких • Туберкулез кишечника, гортани и других органов

Мониторинг лечения Мониторинг результатов лечения у больных 1, 2, 3 и 4 категории проводится путем исследования мазка и культурального исследования мокроты. Рентгенологическое исследование проводят: Ø В начале лечения, Ø В конце ИФ Ø В конце основного курса химиотерапии Анализ крови, мочи, биохимический анализ крови проводится 1 раз в месяц

Основным критерием окончания основного курса антимикобактериальной терапии является: Ø Прекращение бактериовыделения на фоне заживления деструкции и каверн Ø Клинико-рентгенологическая стабилизация процесса, в т. ч. с заживлением полости распада или с ее сохранением

Выводы 1. Эффективное лечение является одним из главных методов борьбы с туберкулезом 2. Противотуберкулезная химиотерапия проводится под контролем медицинского персонала от 6 до 20 месяцев в зависимости от категории 3. Основным критерием лечения является бактериовыделения рентгенологическая процесса эффективности прекращение и клиникостабилизация

Благодарю за внимание!