ЛЕКЦИЯ 3 Методика обследования больного туберкулезом Семиотика и

ЛЕКЦИЯ 3 Методика обследования больного туберкулезом. Семиотика и диагностика туберкулеза. n n Зав. кафедрой фтизиопульмонологии профессор Казимирова Наталья Евгеньевна

ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ МБТ Пр. Манту + 6 -8 НЕДЕЛЬ 0 -12 МЕС. 1, 5 -2 ГОДА Предаллергический Аллергич еский Первичный локальный Первичный период 2 ГОДА Клиническое благополучие Вторичный туберкулез Клиническое излечение Вторичный период

ВИРАЖ: 1 -переход отрицательной реакции в положительную 12 мес. - 8 мм 2 г. - 5 мм 3 г. - 2 мм 4 г. - 0 мм 5 л. - 6 мм

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС (ПТК) Состоит из 3 -х компонентов: n n n 1 -первичный легочный аффект 2 -железистый компонентлимфаденит 3 -воспалительная дорожкалимфангоит, соединяющая оба компонента

Первичный туберкулезный комплекс первичном туберкулезном комплексе: 1 — первичный аффект в легком; 2 — лимфангиит; 3 — бронхаденит; окраска гематоксилином и эозином.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ТВГЛУ) Специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и средостения, без вовлечения легочной ткани либо с вовлечением последней в результате осложнения или прогрессирования

Казеозный лимфаденит с поражением внутригрудных лимфатических узлов

УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА На голени и предплечье – плотные инфильтраты красносинюшного цвета, горячие на ощупь, болезненные, отцветают по типу синяков

Диссеминиро ванный туберку лез легких

Диссеминированный туберкулез с распространенными ацинозно-лобулярными очагами казеозного некроза, с тотальным симметричным поражением обоих легких

Эволюция вторичного туберкулеза

§ Мягко-очаговый туберкулез

Инфильтративный туберкулез (перисциссурит)

Казеозная пневмония

Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе распада

Туберкулема

Кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Туберкулезный менингоэнцефалит с поражением базальной поверхности мозга и крупными очагами казеозного некроза в базальных ганглиях.

Выявление и диагностика туберкулеза

Сложность диагностики туберкулеза заключается в отсутствии патогномоничных симптомов. С. П. Боткин: «Собрав всю фактическую сторону …случая различными методами исследования, врач n подвергает тщательному анализу полученные им факты; n группирует их по … важности и n устанавливает их хронологию развития и взаимную связь n на основании разностороннего исследования больного и собственного знания патологических процессов. ” n

Жалобы больного туберкулезом отражают n «Грудные» или локальные симптомы n Интоксикаци онные или «общие» симптомы

n n n n преимущественно Малопродуктивный (не более 50 -100 мл в сутки) Мокрота откашливается с трудом Мокрота густая, вязкая Нет запаха Нет выраженного окрашивания Нет вкуса n n n Влажный – Кашель Исключения: казеозная пневмония Откашливается до 400 -800 мл Легко Практически полным ртом «Больной выплевывает собственное легкое» n n n n Сухой – реже Плеврит: Короткие рефлекторные толчки Постоянные Покашливание Туберкулез бронхов - надсадный, упорный - до рвоты Милиарный туберкулез - непрестанный, мучительный Туберкулез ВГЛУ - битональный -коклюшеподобный, но без реприз

Кровохарканье n n n Характерно для туберкулеза с: - выраженной экссудативной реакций (облаковидный инфильтрат) - казеозным компонентом воспаления (казеозная пневмония) - деструктивном туберкулезе (фиброзно-кавернозный туберкулез) - прогрессирующем туберкулезе n ВЫГЛЯДИТ – В ВИДЕ ПРОЖИЛОК КРОВИ В МОКРОТЕ

ОДЫШКА (тахипноэ) n n n Выражена умеренно Проявляется при нагрузке В среднем ЧДД- 20 -24 в мин. ИСКЛЮЧЕНИЕ Милиарный туберкулез Казеозная пневмония n n n При плеврите – зависит от объема выпота При пневмотораксе – от вида пневмоторакса (клапанный)

БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ n При вовлечении в процесс плевры n Связаны с дыханием n Нет крайней остроты, не доминируют в клинике: - от дискомфорта до болей тупого характера, размытых, непостоянных n Локализация – зависит от основного процесса: -костальный, диафрагмальный, медиастинальный, верхушечный n Купируются ненаркотическими анальгетиками n При лечении туберкулеза – исчезают

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ТЕМПЕРАТУРА n Характерна для туберкулеза (инфекционный процесс) n Типичная t кривая – повышение в вечерние часы и падение к утру n Выраженность зависит от процесса: А. Субфебрильная – на ранних этапах развития tbc: - долокальный туберкулез - ограниченные процессы без распада Б. Фебрильная – при увеличении объема поражения - при нарастании казеозного компонента воспаления - при отторжении казеоза и появлении деструкций n n Характерно: удовлетворительная переносимость больными t

n «НОЧНЫЕ» ПОТЫ: – при засыпании, ночью или под утро n локальная потливость (волосистая часть головы, шеи, аксиллярной области, стоп или кистей) n n ВАЗОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА: - гипотония - «мраморность» кожи кистей или cтоп с их озноблением; n ТАХИКАРДИЯ n СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА С ПОТЕРЕЙ МАССЫ ТЕЛА; n ДИСПЕПТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ n Мигрант, безработный n Физическое развитие - отстает n Сопутствующая патология (сах. диабет, язв. болезнь, ХОЗЛ, прием ГКС и др. ) n n Эпидконтакт (семейный, производственный, бытовой) n Условия проживания, уровень доходов, качество питания – неудовлетворительные n Данные о флюорографии – не проходит регулярно

Начало заболевания Характерно: n n n Постепенное развитие симптомов Мало- или бессимптомное Инапперцептное (ниже порога осознания) n 1. 2. Выявление заболевания: При прохождении флюорографии При обращении к врачу

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО n Преимущественно удовлетворительное n Активность - чаще не ограничена, кроме исключений - выполняет свои обязанности, работает, учится n Кожные покровы - на ранних этапах - не изменены - бледность и цианоз – при прогрессировании n У ДЕТЕЙ: - сосудистые пучки спереди (с-м Франка) и сзади (с-м Видергофера) - узловатая эритема

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ n У взрослых – не изменены ни периферические, ни внутригрудные n У детей – характерно увеличение: -Периферическая микрополиадения – неспецифическая гиперплазия -Внутригрудные лимфоузлы специфическая

ГРУДНАЯ КЛЕТКА n На ранних этапах – не изменена У хроников – деформация: n Асимметрия n Уплощение n Отставание в акте дыхания n Сужение межреберных промежутков n Западение над- и подключичных ямок n

ПАЛЬПАЦИЯ n симптом ВОРОБЬЕВА-Поттенджера: -напряжение и болезненность при пальпации лестничных и грудинноключично-сосцевидных мышц (сторона поражения) n симптом Штернберга: -ригидность и болезненность мышц плечевого пояса (сторона поражения) n Ригидность грудной клетки – у хроников

ПЕРКУССИЯ n При ограниченных процессах – нет изменений n При размерах более 3 -4 см субплеврально расположенных изменений – притупление n Гигантские каверны – коробочный оттенок n Массивный плеврит – тупость по линии Дамуазо

Характерная Локализация : S 1 S 2 S 6 = верхнезадние сегменты

Зоны «тревоги»

АУСКУЛЬТАЦИЯ n ЗОНЫ «ТРЕВОГИ» n ЭКССУДАТИВНЫЙ ТИП ВОСПАЛЕНИЯ - ослабленное дыхание n ПРОДУКТИВНЫЙ ТИП: - жесткое, бронхиальное n КАТАРАЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: Хрипы среднепузырчатые - строго локализованные - скудные - стационарные n

Аускультация при туберкулезе Художник Т. Чартран рисует Т. Г. Лаэннека, аускультирующег о больного чахоткой, 1816. Фото Французской национальной медицинской библиотеки. из С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

Зоны «тревоги»

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ПРАВИЛО n ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ n Удовлетворительное состояние больного не соответствует выраженности рентгенологически определяемых изменений в легких

Сложности клинической диагностики туберкулеза «Врачи говорят, что в начале чахотку трудно распознать, но легко излечить; если же она запущена, то ее легко распознать, но излечить трудно. » Никколо Макиавелли (1469 -1527)

Больному 22 года. Изменения выявлены на ФЛГ при устройстве на работу. В течение 6 месяцев повышенная утомляемость, частые ОРВИ. В S 1 -2 левого легкого очаги средней и низкой интенсивности, разных размеров с нечеткими контурами. Заключение: Очаговый туберкулез S 1 -2 левого легкого в фазе инфильтрации.

Больная 27 лет. Изменения выявлены на ФЛГ после родов. В S 1 -2 левого легкого очаги средней интенсивности, разных размеров с нечеткими контурами. Заключение: Очаговый туберкулез S 1 -2 левого легкого в фазе инфильтрации.

Больной А. , 42 г. Изменения выявлены на ФЛГ при обследовании по поводу гиперергической пробы Манту у ребенка. В S 1 правого легкого группа очагов средних размеров, средней интенсивности с нечеткими контурами. В нижних отделах правого легкого кальцинированный очаг с четкими контурами. Заключение: Очаговый туберкулез S 1 правого легкого в фазе инфильтрации. Очаг Гона в нижних отделах правого легкого.

Больной 27 лет. Лечение с диагнозом «пневмония» без эффекта в течение 3 недель. В анамнезе бронхиальная астма. Получала гормональную терапию в течение 6 месяцев. Участок затемнения в верхней доле правого легкого с нечеткими контурами средней интенсивности, неоднородной структуры, с просветлением в центре. В окружающей легочной ткани множественные очаговые тени. Заключение: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.

Больному 52 года. Изменения в легких выявлены при обследовании в наркологическом отделении после отравления суррогатами алкоголя. Состояние больного тяжелое с выраженной интоксикацией и бронхолегочным синдромом. Заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Вид инфильтрата - лобит. Дифференциальная диагностика с деструктивной пневмонией.

Больному 52 года. БОМЖ. В тяжелом состоянии доставлен с/п с диагнозом «Крупозная пневмония» . Заключение: Казеозная пневмония.

Больному 43 года. Обратился к терапевту с жалобами на повышение t до 37 -38, 5 С, кашель малопродуктивный, одышку при небольшой нагрузке. Лечился самостоятельно в течение двух недель без эффекта. В верхних и средних отделах обоих легких симметрично расположенные, множественные очаги, сливающиеся между собой. Заключение: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации.

«Золотой стандарт» диагностики туберкулеза Инфицированные M. tuberculosis Больные туберкулезом с выраженной симптоматикой Больные туберкулезом – бактериовыделители Больные туберкулезом с массивным бактериовыделением

n МБТ (окраска по Циль-Нильсену): красные на синем фоне слизи Располагаются под углом друг к другу среди лейкоцитов или внутри них в виде тонких, прямых, иногда слегка изогнутых, изящных красных палочек с зернистостью или без нее

МБТ в мокроте. Окраска по Цилю-Нильсену Необходимо большое кол-во МБТ в мокроте До 100 тыс. МБТ в 1 мл мокроты

Бактериологический метод n - большая чувствительность по сравнению с микроскопией n - выявляет МБТ при наличии нескольких десятков жизнеспособных м/о в материале n Недостаток: медленный рост (до 3 месяцев)

Система BACTEC MGIT 960 Автоматизированная система Регистрирует рост МБТ на 4 -5 день

ПЦР-диагностика туберкулёза Генетический метод детекции МБТ основан на многократном умножении (амплификции) участка ДНК искомого м/о

Иммунно-флюоресцентный анализ (ИФА)

Царица доказательств морфология! Главное – чтобы вовремя! Милиарный туберкулез Казеозная пневмония

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Остропрогрессирующий туберкулез легких Прогрессирующий фиброзно– кавернозный туберкулез легких С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

Эндоскопические методы диагностики n Фибробронхоскопия n Медиастиноскопия n Торакоскопия n Цель: n - визуальная характеристика n - забор субстрата для исследования (БАЛЖ, плевральная жидкость) n - биопсия патологических образований

Туберкулез бронха

Эндоскопическая диагностика n n Эффективный метод в ДДО: Результат в течение недели – морфологическая верификация в 42, 5% клинических случаев с высокой степенью вероятности злокачественного процесса НО! Диагностическая ясность=практически некурабельный больной, т. к. выявляются опухоли на Центральный рак поздней стадии легкого (экзофитная форма)

Гнойные процессы в легких n n Устья главных бронхов заполнены жидким гнойным содержимым серо-зеленого цвета Характерная картина+субстрат для лабораторного исследования=диагноз

Эндоскопическая картина при ХОБЛ n Обструктивный бронхит n В просвете левого главного бронха виден плотный сгусток мокроты

Эндоскопическая картина n Бронхолит правого промежуточного бронха, в просвете бронха виден камень, бронх стенозирован, слизистая бронха вокруг камня инфильтрирована

Видеоторакоскопическая биопсия плевры n Максимальная информативност ь при выяснении этиологии экссудативного плеврита

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ Эндохирургический инструментарий Видеоторакоскопическая стойка

Краевая резекция легкого

МИНИТОРАКОТОМИЯ С ВИДЕОПОДДЕРЖКОЙ 1 3 2 4

ВИДЕОМЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Туберкулинодиагностика n - выявление лиц, инфицированных МБТ n - вводится PPD-L в дозе 2 ТЕ n - диагностическое правило: - появление впервые положительной пробы Манту или нарастание на 6 мм и более = произошедшему инфицированию n n - наиболее информативна для детей (первичный период туберкулеза) - для взрослых пациентов –информативна для диффдиагностики туберкулеза и злокачественных опухолей

ВИРАЖ: 1 -переход отрицательной реакции в положительную 12 мес. - 8 мм 2 г. - 5 мм 3 г. - 2 мм 4 г. - 0 мм 5 л. - 6 мм

Анализ крови n Красная кровь: не изменена n Лейкоцитоз: умеренный (макс. 10 -12 тыс. ) n Эозинофилы: увеличены при первичном туберкулезе, при вторичном – нет n П/я сдвиг: не характерен n Лимфоциты: лимфопения n СОЭ: умеренно увеличена

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА 23 января 1896 г. Публичный доклад Вильгельма Рéнтгена (W. Röntgen) на заседании Вюрцбургского физикомедицинского общества «Über eine neue Art von Strahlen» ” С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Классическая рентгенои томография ¨ ¨ Рентгеновская компьютерная томография Магнитнорезонансная томография (не визуализируется бронхо– альвеолярная ткань) ¨ С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

ФЛЮОРОГРАФИЯ 1948 г. Демонстрация новой модели флюорографа в Гарлемском госпитале (г. Нью-Йорк, США) фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова С. Е. БОРИСОВ НИИ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Рентгено-морфологические сопоставления С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ¨ Классическая рентгенои томография С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ¨ Классическая рентгено- и томография С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ¨ Рентге новская компью терная томогра фия С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Магнитнорезонансная томография ¨ (бронхо– альвеолярная ткань не визуализируе тся) С. Е. БОРИСОВ НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Ø Внедрение цифровых технологий Ø Системы компьютерной обработки изображений Ø Ø Отказ от пленки Автоматизация всех систем оборудования

ЦИФРОВЫЕ МЕТОДЫ В РЕНТГЕНОЛОГИИ Ø Флюорография – цифровые флюорографы Ø Рентгенография – цифровые рентгенографические комплексы Ø Общая рентгенология – телеуправляемые рентгенодиагностические комплексы

ЦИФРОВЫЕ АРХИВЫ ЦИФРОВО Й АРХИВ ПОЗВОЛЯ ЕТ: • за 5 мин. найти любой снимок • хранить снимки неограничен но долго • копироват ь снимки неограничен ной число раз

НОВЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ВРАЧА Цифровая обработка: - Лупа, - Гаммакоррекция - Увеличени е - Подъем структур - Измерения , Построение гистограмм Результаты