Лекция 3 «Медицинское страхование» А. Б. Лутцев
Страхование представляет собой создание за счет денежных средств государства, организаций, граждан, специальных резервных (страховых) фондов, предназначенных для возмещения ущерба, потерь, вызванных неблагоприятными событиями, несчастными случаями, болезнями, бедствиями.
Социальное страхование осуществляется в интересах граждан, социальных групп населения, не обладающих возможностями нести крупные единовременные расходы, связанные с жизнеобеспечением, компенсацией потерь, лечением.
ОМС обеспечивает солидарное участие граждан и работодателей в финансировании здравоохранения по принципу «здоровый платит за больного, богатый за бедного» .
Страховщиками в системе ОМС выступают специализированные страховые организации, которые в разных странах имеют разные названия и статус.
Основные понятия, используемые в настоящем ФЗ: - ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.
- Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. - Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
-Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС. - Страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
-Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. - Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется в соответствии с настоящим ФЗ.
- Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ мед. помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
- Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.
Основные принципы осуществления ОМС: 1. Обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу мед. помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС. 2. Устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.
3. Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами. 4. Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.
5. Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. 6. Паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.
Субъекты ОМС: 1. застрахованные лица; 2. страхователи; 3. федеральный фонд (страховщик). 1. 2. 3. Участники ОМС: территориальный фонд ОМС; страховые медицинские организации; медицинские организации.
Застрахованные лица – граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах»
1. работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также автора произведений, получающий выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства и т. д. ; 2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 4. являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов севера, Сибири и Дальнего Востока, проживающие в этих районах и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;
Неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьмиинвалидами, инвалидами 1 группы и лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные неработающие по трудовому договору и неуказанные в настоящем пункте граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания мед. помощи лиц.
Страхователи – страхователями для работающих граждан являются: а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: – организации; – индивидуальные предприниматели; – физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой – нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, иные организации, определенные правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Страховщиком по ОМС является федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС.
Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, которая осуществляет контроль и надзор в сфере страховой деятельности.
Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, СМО и медицинских организаций. Застрахованные лица имеют право на: Бесплатное оказание им мед. помощи мед организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.
Выбор страховой мед. организации путем подачи заявлений в порядке, установленного правилами ОМС Замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября или чаще в случае изменения места жительства Выбор мед. организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС
Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя мед. организации. Получение от территориального фонда, СМО и мед. организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи.
Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ее обязанностей по организации и предоставлении мед. помощи.
Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию мед. помощи. Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Застрахованные лица обязаны: Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью (за исключением случаев оказания экстренной мед. помощи). Подать в СМО заявление о выборе СМО в соответствии с правилами. Уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства.
Права и обязанности медицинских организаций. Медицинские организации имеют право: Получать средства за оказанную мед. помощь, на основании заключенных договоров на оказание оплату мед. помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оказание мед. помощи. Обжаловать заключение СМО и территориального Фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления мед. помощи в соответствии с настоящим ФЗ.
Медицинские организации обязаны: Бесплатно оказывать застрахованным лицам мед. помощь в рамках программ ОМС. Вести, в соответствии с настоящим ФЗ, персонифицированный учет сведений об мед. помощи, оказанной застрахованным лицам. Предоставлять СМО и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему мед. помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи.
Предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС, которая установлена федеральным фондом Использовать средства ОМС, полученную за оказанию медицинской помощь, в соответствии с программами ОМС. Размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах, оказываемой медицинской помощи.
Финансовое обеспечение ОМС. Средства ОМС формируются за счет: Доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов. Средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС.
3. Средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и субъектов РФ. 4. Доходов от размещения временно свободных средств. 5. Иных источников, предусмотренных законодательством РФ.
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Страхователи юридические Коммерческое и физические лица Источники средств Один из видов личного индивидуальные доходы страхования застрахованных граждан, прибыль работодателей Программа (гарантийный минимум услуг) Индивидуальное или определяется договором групповое страховщика и страхователя
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Регулируется законами «О Тарифы устанавливаются страховании» и «О медицинском договором страховщика и страхователя страховании граждан в РФ» Осуществляется Система контроля качества страховыми устанавливается организациями разных договором страхования форм собственности Доходы могут быть Правила страхования использованы для любой определяются некоммерческой или страховыми коммерческой организациями деятельности
Скачать презентацию Лекция 3 Медицинское страхование А Б Лутцев
Prezentatsia_k_lektsii_3.ppt