Лекция № 3 Коматозные состояния План лекции

Лекция № 3 Коматозные состояния

План лекции • 1. Определение понятия «кома» . • 2. Этиология и патогенез коматозных состояний. • 3. Клиническая картина и диагностика. • 4. Важнейшие синдромы коматозных состояний. • 5. Принципы лечения.

Кома (коматозное состояние) (от греч. koma – глубокий сон) • остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.

7 степеней оценки сознания (1982 год А. И. Коновалов) • Ясное сознание – полное сохранение сознания, активное бодрствование, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация.

• Умеренное оглушение – умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы, замедленное выполнение команд.

• Глубокое оглушение – глубокая сонливость, дезориентация, затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение простых команд.

• Сопор (крепкий сон, беспамятство) – выключение сознания с отсутствием словесного контакта, при сохранении целенаправленных защитных координированных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодические односложные ответы на многократно повторяемые вопросы, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля тазовых органов.

• Умеренная кома (I) – невозможность разбудить, хаотичные некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители, отсутствие контроля функции тазовых органов, возможны легкие нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности.

• Глубокая кома (II) – нельзя разбудить, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, отсутствие акта глотания, реакции зрачков на свет, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, появляются патологические типы дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

• Запредельная (терминальная) кома (III) – агональное состояние, атония, арефлексия, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, пульс на периферических артериях не определяется, жизненно важные функции поддерживаются за счет ИВЛ и сердечно-сосудистых препаратов.

Причины коматозного состояния • 1. Первичное поражение центральной нервной системы (неврогенные комы): • – травмы и заболевания головного мозга (черепно-мозговая травма, кровоизлияния в мозг, опухоли головного мозга, абсцессы головного мозга, мозговые инфаркты вследствие тромбоза и эмболии); • - поражение головного мозга при менингитах и энцефалитах; • - гипертермия и гипотермия; • - эпилепсия.

• 2. Вторичное поражение центральной нервной системы (соматогенные комы): • - метаболические нарушения (при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, гипоксии, уремии, печеночной коме); • - интоксикации (алкоголь, наркотики, барбитураты, этиленгликоль, противосудорожные средства и др. ); • - шок любой этиологии; • - тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия, пневмония); • - гипоксия головного мозга (поздняя реанимация, утопление, повешение, отравление окисью углерода, отравление цианидами).

Клинические признаки коматозного состояния • Выделяют четыре степени комы: • Кома 1 степени. Сохранена реакция на сильные болевые раздражения, запах нашатырного спирта. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Сухожильные и кожные рефлексы ослаблены. Функция дыхания и сердечно-сосудистой системы стабильные.

• Кома 2 степени, умеренная. Реакция на внешние раздражители утрачена полностью. Корнельные рефлексы резко снижены. Нарушено глотание, расстроена функция тазовых органов. Патологическое дыхание.

• Кома 3 степени. Отсутствие спонтанных движений. Сохранение самостоятельного дыхания и сердечной деятельности при выраженных нарушениях функций этих органов.

• Кома 4 степени, запредельная или атоническая. Двустороннее расширение зрачков, глазные яблоки неподвижные. Диффузная мышечная атония. Грубые нарушения жизненных функций – расстройства ритма и частоты дыхания, артериальное давление поддерживается вазопрессорами.

Синдромы коматозных состояний • 1. Нарушение глотания. Опасность этого синдрома очевидна. Поперхивание при глотании могут привести к значительным нарушениям дыхания в связи с воспалительными изменениями в легких и нарушением проходимости дыхательных путей.

• 2. Нарушение терморегуляции (гипертермия, гипотермия центрального происхождения). Этот синдром связан с утратой организмом способности, регулировать температуру тела. • 3. Синдром неустойчивой гемодинамики. • 4. Синдром нарушения регуляции дыхания.

• 5. Судорожный синдром. При судорожном синдроме есть три опасности: • - непроизвольная мышечная работа сопровождается тратой энергии и кислорода; • - обструкция дыхательных путей; • - нарушение вдоха. • 6. Нервно-трофические нарушения с образованием пролежней.

Принципы диагностики коматозных состояний • При постановке диагноза необходимо обратить внимание на следующее: • Анамнез • 1. Скорость развития комы, так как у разных ком свой темп развития. • 2. Наличие признаков травм, полученных как до, так и в процессе развития комы. • 3. Возможность экзогенной интоксикации (употребление токсических веществ, ингаляции ядов).

• 4. Клиническую картину, предшествующую коме (лихорадка, артериальные гипо-или гипертензии, полиурия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другие неврологические симптомы).

• 5. Наличие у пациента хронического заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсии). • 6. Использование пациентом лекарственных препаратов, психотропных и токсических веществ (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь).

• Осмотр • 1. Кожные покровы (желтушность, цианоз, сыпь). • 2. Голова и шея (наличие травм). • 3. Глаза, склеры глаз (желтушность, кровоизлияния). • 4. Нос, уши (выделение гноя, крови). • 5. Полость рта. • 6. Оценка дыхания (запахи). • 7. Шея (ригидность затылочных мышц).

• 8. Гемодинамика. • 9. Живот. • 10. Размер зрачков (4 -6 мм, и отсутствие реакции на свет – поражение среднего мозга; сужены, не реагируют на свет – промежуточный мозг, отравление опиатами, барбитуратами; • максимально расширенные - отравление метиловым спиртом.

Принципы лечения коматозных состояний • 1. Поддержание ОЦК и реологии крови. • 2. Обеспечение нормальной вентиляции легких. • 3. Улучшение кровоснабжения головного мозга: • - дегидратация при отеке; • - улучшение реологии крови; • - применение средств, расширяющих сосуды головного мозга (эуфиллин, кавинтон и т. д. );

• 4. Влияние на энергетику головного мозга двумя путями: • - снижение потребности в кислороде (гипотермия, нейровегетативная блокада, применение барбитуратов); • - усиление процессов биологического окисления, использование препаратов, улучшающих биологическое окислениеаминалон, оксибутират натрия, витамины, ферменты, аминокислоты.

• 5. Борьба с судорожным синдромом. Для этого проводят следующие мероприятия: • - прекращение судорог различными методами, от введения седативных средств (седуксен, реланиум) до введения мышечных релаксантов с ИВЛ; • - введение необходимых энергетических веществ; • - обеспечение достаточной вентиляции легких (улучшение проходимости дыхательных путей, проведение ИВЛ) и оксигенации.

• 6. Профилактика пролежней. • 7. Коррекция метаболизма зондовым и парентеральным питанием. • По этой схеме осуществляют интенсивную терапию больных, находящихся в коматозном состоянии независимо от причины комы, дополняя её специфическими лечебными мероприятиями (коррекция глюкозы при гипогликемической и гипергликемической комах и т. д. ).

Неотложная помощь больному в бессознательном состоянии в случае неустановленной причины комы • 1. Вывести больного из-под действия внешних факторов (пламени, газа, электрического тока, уличного движения). • 2. Придать больному горизонтальное положение. • 3. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. • 4. Зарегистрировать наличие дыхания и пульса на сонных артериях (в случае их отсутствия, начать реанимационные мероприятия).

• 5. Провести санацию ротовой полости и дыхательных путей. Для профилактики западения языка ввести воздуховод. • 6. При судорогах вложить предмет между зубами больного. • 7. В случае наружного кровотечения остановить его. • 8. Защитить больного от перегревания, переохлаждения.

• 9. Проводить оксигенотерапию. • В случае неэффективного дыхания (частота менее 8 в минуту или более 40 у взрослых) проводится искусственная вентиляция легких газовой смесью, содержащей 60 % кислорода. • 10. Интубация трахеи (по возможности) и ИВЛ. После интубации трахеи, удалить толстым зондом содержимое из желудка, а в случае подозрения на отравление или уремию промыть желудок водой.

• 11. При артериальной гипотензии и снижении сосудистого тонуса инфузионная терапия. Катетеризация центральной вены. • 12. Профилактика и лечение отека головного мозга – лазикс 40 мг в/в. • 13. Катетеризация мочевого пузыря.

• 14. При длительной потере сознания принятие дополнительных мер: поиск в карманах медицинской карточки (эпилептик, диабетик) или лекарства. • 15. Транспортировка в лечебное учреждение на носилках в горизонтальном положении (на спине) с валиком на уровне лопаток и таза при постоянном наблюдении медицинским работником.

• 16. Накануне первого назначения медикаментов взять из вены кровь для последующего анализа уровня сахара и через ту же иглу ввести внутривенно глюкозу 40 % 40 -60 мл, с целью исключения гипогликемического состояния. • При остром коматозном состоянии важнейшей задачей является предотвращение дальнейшего повреждения нервной системы. Необходимо быстро и эффективно корригировать артериальную гипертензию, гипогликемию, гипоксию, гиперкапнию, гипертермию.

Лекарственные средства при коме неясной этиологии • Препараты вводятся последовательно, оценка реакции больного на каждый препарат. • 1. Глюкоза 40 % 50 -60 мл. • 2. Тиамин 100 мг, 5 % - 2 мл (алкогольная полинейропатия). • 3. Налоксон 0, 5 % - 5 мл (при передозировке наркотиков). • 4. Гидрокортизон 240 мг (гормональная недостаточность).

• 5. Флумазенил (анексат) антидот бензодиазепиновых препаратов. • Схема введения флумазенила: • - в/в 2 мг в течение 30 сек. ; • - следующую 1 минуту ещё 0, 3 мг; • - каждую следующую минуту ещё 0, 5 мг до общей дозы 3 мг; • - если реакция отсутствует, то действие не связано с бензодиазепинами.

Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний • Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома: • - согревание пациента; • - инфузия 0, 9 % раствора натрия хлорида (с добавлением 40 % раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких ; • - дробное введение витаминов: тиамина 100 мг, пиридоксина 100 мг, цианокобаламина до 200 мг, аскорбиновой кислоты 500 мг; • - гидрокортизон 125 мг.

Алкогольная кома: • - в течение 4 часов после приема алкоголя промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод 10 -12 л воды комнатной температуры с последующим введением энтеросорбента; • - согревание пациента; • - инфузия 0, 9 % раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины в легких; • -

• - переход на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40 % глюкозы; • - дробное введение витаминов: тиамина 100 мг, пиридоксина 100 мг, цианокобаламина до 200 мг, аскорбиновой кислоты 500 мг.

Опиатная кома: • - налоксон 0, 4 – 0, 8 мг в/в или эндотрахеально с возможным дополнительным введением через 20 30 минут при повторном ухудшении состояния; • - при необходимости интубация трахеи с премедикацией 0, 5 -1, 0 мл 0, 1 % атропина.

Цереброваскулярная кома (при инсульте) • - коррекция гемодинамических нарушений; • - инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама; • - для улучшения перфузии мозга болюсное введение 7 мл 2, 4 % раствора эуфиллина (при АД превышающем 120 мм. рт. ст. );

• - для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза болюсное введение 250 мг этамзилата; • - для подавления протеолитической активности инфузия апротинина (гордокса, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ.

Эклампсическая кома • - в течение 15 минут болюсное введение 15 мл 25 % раствора магния сульфата; • - при сохранении судорожного синдрома дизепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; • - инфузия раствора Рингера со скоростью 120 -150 мл/час, реополиглюкина 100 мл/час.

Гипертермическая кома • - охлаждение; • - нормализация внешнего дыхания (см. выше); • - инфузия 0, 9 % раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1 -1, 5 л/час; • - гидрокортизон до 125 мг.

Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома: • - болюсное введение 40 % раствора глюкозы и тиамина (см. выше); • - гидрокортизон до 125 мг; • - инфузия 0, 9 % раствора натрия хлорида (с добавлением 40 % раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл с учетом уже введенного болюсного количества) с начальной скоростью 1 -1, 5 л/час под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.