ЛЕКЦИЯ 3 Кишечные швы Операции на желудке и

ЛЕКЦИЯ 3 Кишечные швы. Операции на желудке и кишечнике. Доцент Крыжова Е. В.

План лекции ØВиды кишечных швов ØОперации на желудке: ушивание прободной язвы желудка, гастростомия, гастоэнтероанастомозы, резекция желудка ØОперации на тонкой кишке. ØОперации на толстой кишке.

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки. Ручной и механический I. По количеству рядов: А. Однорядный Б. Многорядный (двух, трех) П. По инфицированности: А. Чистый (асептический - не проникающий в просвет кишки либо в рану) Б. Грязный (инфицированный - проникающий) III. Узловой и непрерывный IV. По степени проникновения в толщу кишечной стенки: А. Серозно - мышечный, серозный (Ламбера, кисетный, Z- образный) Б. Серозо-слизитый - через все слои (Черни, Матешука, обвивной, Мультановского-Ревердена). Требования к кишечному шву: Адаптация слоев Соприкосновение серозного покрова. Герметичность (механическая и биологическая). Гемостаз.

Узловой шов Ламбера

Непрерывный шов Альберта

Непрерывный вворачивающий шов Шмидена

Однорядный узловой шов Матешука

ГАСТРОТОМИЯ Показания: инородные тела, ревизия, остановка кровотечения

ГАСТРОСТОМИЯ (формирование свища желудка) Показания: непроходимость пищевода (ожог, неоперабельная опухоль, травма) Виды: по характеру свища (постоянный или губовидный, временный или трубчатый) Методики: по автору - Витцеля, Кадера, Топровера Доступ (в/ср лапаротомия, трансректальный)

Гастростомия по Витцелю

Гастростомия по Штамму. Кадеру

Гастростомия по Топроверу

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ (наложение соустья или анастомоза между желудком и тощей кишкой) Показания: • Непропроходимость антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки (неоперабельная опухоль антрального отдела желудка, стенозы доброкачественного генеза у ослабленных больных) • Травмы двенадцатиперстной кишки *

ВИДЫ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИ Й 1. Передний (на длинной петле, впередиободочный, по Weifler с энтеро-энтеро анастомозом по Braun) Кишку к желудку подшивают по правилу двух «Б» и двух «М» 2. Задний (на короткой петле, позадиободочный, по Hakker- Peterson). Доступ к задней стенке желудка-через брыжейку поперечно-ободочной кишки Этапы: 1. Доступ (в/ср лапаротомия) 2. Нахождение первой петли (прием Губарева) З. Сшивание кишки со стенкой желудка • Рассечение стенок кишки и желудка • Наложение анастомоза • При переднем ГЭА - еще наложение энтеро-энтероанастомоза

печень Желудок Поджелудочная ж. почка Поперечно-ободочная к. Больш. сальник Тонкая к.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (удаление его части) Показания: 1. Рак антрального отдела желудка 2. Доброкачественные опухоли З. Осложненные формы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, стеноз, малигнизация, перфорация, пенетрация) 4. Химические ожоги 5. Гастринопродуцирующая опухоль поджелудочной железы (синдром Цолингера-Эллисона)

Виды резекций желудка 1. В зависимости от удаляемого отдела: а. дистальная б. проксимальная 2. По протяженности: 1/2, 2/3, 3/4; субтотальная (при раке) 3. По способу формирования анастомоза: а. гастродуоденостомия (Бильрот-1) б. гастроеюностомия (Бильрот -2 в модификации Гофмейстера-Финстерера)

Схема определения объема резицируемой части желудка

Этапы резекции желудка 1. Доступ (в/ср лапаротомия) 2. Мобилизация по малой и большой кривизне З. Отсечение желудка 4. Наложение анастомоза (при Б-2 - сначала укрывают культю 12 -перстной к-ки) 5. При формировании переднего ГЭА дополнительно накладывают энтероанастомоз

Резекция желудка по Бильрот-1

Резекция желудка по Бильрот-2

Показания для выполнения операций на тонкой кишке l Ранения l Деструктивные процессы l Опухоли l Заболевания трубки пищеварительной

Тактика хирурга при ранениях тонкой кишки l Лапаротомия l Ревизия органов брюшной полости l Выделение и оценка состояния раны стенки кишки l Выбор метода ушивания или резекции тонкой кишки

Резекция тонкой кишки l Показания – критерии жизнеспособности петли кишки l Этапы операций l Виды энтеро-энтероанастамозов ( «конец в конец» , «бок в бок» ) l Техника выполнения операций

Виды энтероанастомозов

Этапы резекции тонкой кишки. 1. Лапоротомия - нижнесрединная. 2. Ревизия брюшной полости. 3. Определение точных границ резекции. 4. Мобилизация брыжейки тонкой кишки. 5. Резекция кишки. 6. Формирование межкишечного анастомоза. 7. Ушивание брыжейки тонкой кишки. 8. Ушивание раны.

Этапы формирования анастамоза «конец в конец»

Вид энтероанастамоза «бок в бок»

А 1 2 3 Б 1 2 3 Резекция дивертикула Меккеля с узким (А) и широким основанием (Б) 1, 2 и 3 – этапы операции

Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке

Аппендэктомия Показания q. Воспаление червеобразного отростка q. Опухоли q. Ранения

Этапы аппедэктомии Варианты локализации Червеобразного отростка v Доступ v Обнаружение слепой кишки с червеобразным отростком v Прошивание, перевязка и отсечение брыжейки червеобразного отростка v Наложение кисетного шва на стенку слепой кишки у основания червеобразного отростка v Перевязка основания червеобразного отростка, его отсечение и погружение культи в просвете кишки за счет затягивании кисетного шва v Ревизия тонкой кишки

Аппендэктомия

Аппендэктомия

Этапы операции наложения двухствольного противоестественного заднего прохода üВскрытие брюшной полости и подшивание париетальной брюшины к коже переднебоковой стенки живота üВыведение петли сигмовидной кишки в рану и создание «шпоры» (приводящее и отводящее колена сшиваются узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 4 -5 см. ) üПетля сигмовидной кишки подшивается серозномышечными швами к париетальной брюшине üВскрытие просвета кишки в поперечном направлении через 2 -3 дня после первых этапов операции

Схема полного (а) и неполного (б) губовидных свищей Схема большой подвижной шпоры кишки при губовидном свище

Спасибо за внимание!