Лекція 28 Пізні гестози прееклампсія Медикаментозна терапія

Лекція № 28 Пізні гестози: прееклампсія. Медикаментозна терапія Викладач: Кваскова Т. М.

План: 1. 2. 3. 4. 5. Актуальність. Принципи терапії прееклампсії. Лікування прееклампсії середнього ступеня тяжкості. Лікування тяжкої прееклампсії: Ш Антигіпертензивна терапія. Ш Магнезіальна терапія. Ш Інфузійна терапія. Лікування прееклампсії в післяпологовому періоді.

Актуальність

Пізні гестози вагітних залишаються однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, багато в чому визначаючи структуру материнської та перинатальної смертності. Ø Аналіз випадків материнської смертності від гестозів свідчить, що в багатьох випадках жінки гинуть від організаційних та професійних помилок медичного персоналу. Ø Отже, знання проблем гестозів необхідно медичним працівникам, залученим до родопомочі. Ø

Принципи терапії прееклампсії

Принципи корекції прееклампсії створення лікувально-охоронного режиму; Ø усунення судинного спазму і зниження АТ; Ø нормалізація осмотичного та онкотичного тиску; Ø усунення гіпоксії та метаболічних порушень; Ø покращення реологічних властивостей крові і нормалізація системи гемостазу; Ø підтримка функції життєво важливих органів; Ø профілактика і лікування дистресу та ЗРП. Ø

Лікування прееклампсії середнього ступеня тяжкості

Охоронний режим: Ø напівліжковий, Ø обмеження фізичного та психічного навантаження. Раціональне харчування: Ø їжа з підвищеним вмістом білків, Ø без обмеження солі та води, Ø вживання продуктів, які не викликають спраги.

Медикаментозна терапія: Ø Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності – препарати заліза.

Медикаментозна терапія: Ø При діастолічному АТ > 100 мм рт. ст. – призначення гіпотензивних препаратів: Ø метилдофа § по 0, 25 -0, 5 г 3 -4 рази на добу, § максимальна доза – 3 г на добу; Ø за необхідності додають ніфедипін § по 10 мг 2 -3 рази на добу, § максимальна добова доза – 100 мг.

Медикаментозна терапія: Ø При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрессиндрому (РДС): Ø дексаметазон § по 6 мг через 12 год. чотири рази впродовж 2 діб.

Медикаментозна терапія: Ø У РАЗІ погіршення загального стану вагітної: Ø появі ознак тяжкої прееклампсії, Ø нестабільних показниках АТ Ø або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для прееклампсії середнього ступеня тяжкості, Ø показано проведення магнезіальної терапії для профілактики судом

Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак: Ø діастолічний АТ >110 мм рт. ст. ; Ø головний біль; Ø порушення зору; Ø біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї; Ø ознаки печінкової недостатності; Ø олігурія (< 25 мл/год); Ø тромбоцитопенія (< 100· 109/л); Ø ознаки ДВЗ-синдрому; Ø підвищення активності Ал. АТ та Ас. АТ.

Лікування тяжкої прееклампсії

Тактика ведення Ø Активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу. Ø Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується.

Ø У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.

Охоронний режим Ø (суворий ліжковий), Ø виключення фізичного та психічного напруження.

Медикаментозна терапія: Ø Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної.

Медикаментозна терапія: Ø При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрессиндрому (РДС): Ø дексаметазон § по 6 мг через 12 год. чотири рази впродовж 2 діб.

Антигіпертензивна терапія

Антигіпертензивна терапія. Ø Мета - попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Ø Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода.

Антигіпертензивна терапія. Ø Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90– 160/100 мм рт. ст. , не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку. Ø Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода.

Антигіпертензивна терапія. Ø Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт. ст. разом з магнезіальною терапією.

Лабеталол (Sol. Labetaloli 1% - 5 ml) Ø 2 мл з ампули (20 мг) Ø розчиняють у 20 мл фіз. розчину Ø отримують розчин із концентрацією 1 мг в 1 мл готового розчину.

вводять в/в повільно 10 мл готового розчину (10 мг лабеталолу) за 2 хв. , Ø AT контролюють кожні 10 хвилин, Ø якщо через 10 хвилин діаст. AT ≥ 110 мм рт. ст. - додатково вводять ще 20 мг препарату, Ø AT контролюють кожні 10 хвилин, Ø якщо діаст. АТ лишається вище 110 мм рт. ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг (максимально до 300 мг) (В). Ø Ø Побічна дія лабеталолу: тремор, почервоніння шкіри, головний біль.

Ніфедипін (адалат, коринфар) Ø за відсутності лабеталолу

Ø По 5 -10 мг під язик. Ø Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик. Ø Слід пам'ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії. Ø Побічна дія ніфедипіну: ортостатична гіпотензія, головний біль.

Гідралазин (Sol. Hydralazini 2% - 1 ml) Ø 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0, 9% розчину хлориду натрію, Ø вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, Ø доки діастолічний AT не знизиться до безпечного рівня (90 -100 мм рт. ст).

Ø За необхідності: Ø повторюють в/в введення гідралазину по 5 -10 мг щогодини Ø або 12, 5 мг внутрішньом'язово кожні 2 години. Ø Побічна дія гідралазину: почервоніння шкіри, прискорення пульсу, нудота, блювання, головний біль, м’язовий тремор.

Клонідин, син. клофелін Ø по 0, 5 -1 мл 0, 01% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово Ø чи 0, 15 -0, 2 мг під язик 4 -6 разів на день.

Метилдофа Ø Препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Ø Як правило, застосовують дози 1, 0– 3, 0 г на добу як монотерапію Ø або у комбінації з ніфедипіном 0, 5 мг/кг/доб.

Метилдофа Ø У разі недоношеної вагітності § § добова доза метилдофи не повинна перевищувати 2, 0 г, бо це може призвести до розвитку меконіальної непрохідності у недоношених новонароджених. Ø На фоні застосування метилдофи навіть звичайні дози тіопенталунатрію можуть призвести до колапсу.

Магнезіальна терапія

Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої.

Магнезіальна терапія Ø Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 мм рт. ст. Ø Мета магнезіальної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.

Магнію сульфат Ø Розчин для ін'єкцій 25% по 5 мл, 10 мл в ампулах № 10 Ø Магній є фізіологічним антагоністом кальцію, має седативну, аналгезуючу, проти судомну, спазмолітичну, жовчогінну, токолітичну дію. Ø Препарат розширює коронарні та периферичні артерії, знижує артеріальний тиск.

Стартова доза (доза насичення) Ø 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії - протягом 5 хвилин). Ø Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу),

Стартова доза (доза насичення) Ø Стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0, 9% розчині хлориду натрію чи розчині Рінгера-Локка. Ø Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину). Ø Можливо під час введення пацієнтка відчує розтікання тепла по тілу. Після введення сульфату магнію у жінки може виникнути прилив жару, спрага, головний біль, нудота, блювання.

Підтримуюча терапія Ø Введення сульфату магнію здійснюється зі швидкістю 1 -2 г/год. Ø Розчин для підтримуючої терапії (3, 33% розчин сульфату магнію) готують таким чином: § § 7, 5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0, 9% розчину хлориду натрію чи розчину Рінгера. Локка.

Підтримуюча терапія Ø Отриманий 3, 33% розчин сульфату магнію вводять через допоміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). Ø Швидкість введення розчину - § § § від 1 г/год (10 -11 крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв. ) або 3 г/год (33 краплі/хв. ).

Моніторинг стану вагітної Ш спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв. ); Ш перевірка колінних рефлексів кожні 2 год. ; Ш контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год. ), Ш вимірювання АТ кожні 20 хв. ; Ш підрахунок ЧСС; Ш визначення сатурації O 2 (не нижче 95%); Ш кардіомоніторний контроль; Ш ЕКГ.

Моніторинг стану вагітної Симптоми наростання тяжкості прееклампсії: Ø головний біль, порушення зору (двоїння предметів, «мерехтіння мушок» в очах), Ø біль у епігастрії; Ø симптоми можливого набряку легенів (тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хрипів при аускультації легенів); Ø зростання ЧСС та ознак гіпоксії; Ø зниження рівня свідомості; Ø стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).

Магнезіальна інтоксикація Ø З появою ознак токсичності сульфату магнію: § § відсутність колінних рефлексів, зменшення дихальних рухів менше 14 за хв. Ø Призначають антидот – 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

Критерії закінчення магнезіальної терапії Ø припинення судом; Ø відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність); Ø стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90– 100 мм рт. ст. ) Ø нормалізація діурезу (> 50 мл/год).

Діазепам синоніми: Валіум, Реланіум, Седуксен, Сибазон Ø Розчин для ін'єкцій по 2 мл (5 мг/мл) в ампулах № 10 Ø За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, Ø Існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар'єр).

Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії Початкова доза: Ø Спочатку вводять 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0, 9% розчину хлориду натрію. Ø Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють початкову дозу. Ø При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої!

Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії Підтримуюча доза: 40 мг розчиняють у 500 мл 0, 9% розчину хлориду натрію або розчині Рінгера Ø і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6 -7 крапель за хвилину). Ø Ø Можливе внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг через кожні 3 -4 години. Ø Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер.

Інфузійна терапія

Принципи інфузійної терапії Ø швидкість введення 75 -125 мл/год, Ø об’єм не більше 2500 -3000 мл/дб (35 мл/кг). Ø суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу; Ø діурез не менше 50 мл/год;

Препарати для інфузійної терапії Ø ізотонічні сольові розчини (Рінгера, Na. Cl 0, 9%);

Препарати для інфузійної терапії Ø стабізол, рефортан – 6% або 10% розчини гідроксиетилкрохмалю.

Препарати для інфузійної терапії Ø Свіжозаморожена плазма (СЗП) для ліквідації гіпопротеїнемії (білок плазми < 55 г/л).

Лікування прееклампсії в післяпологовому періоді

Лікування після пологів Ø Лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Ø Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Ø Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів.

Лікування після пологів Ø Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів – один препарат відміняють. Ø Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападу судом.

Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді Ø Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування. Ø Лабораторне обстеження: • • • загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (Ал. АТ та Ас. АТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді Лікування. Ø За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їх введення. Ø У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні діуретики. Ø При виникненні гіпертензії вперше після пологів лікування починають з тіазидних діуретиків. Ø Сульфат магнію призначають за показаннями – у разі ризику виникнення еклампсії. Ø

Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді Ø Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. Ø У разі відсутності стабілізації стану жінку переводять до терапевтичного відділення.

Контрольні питання Ø A. B. C. D. E. У жіночій консультації вагітна в терміні 36 тижнів поскаржилася на різкий головний біль, погіршення зору, біль у ділянці черевного сплетіння. Об’єктивно: артеріальний тиск – 170/110 мм. рт. ст. , набряки нижніх кінцівок. Який препарат ви оберете для надання невідкладної допомоги вагітній? 16 мл 25% магнію сульфат 2 мл 1% промедолу 40 мг лазиксу 2 мл 50% анальгіну 150 мг кокарбоксилази

Контрольні питання Ø A. B. C. D. E. Під час проведення активного патронажу на дому, при терміні вагітності 34 тижні, виявлено підвищення АТ до 180/100 мм рт. ст. , набряки нижніх кінцівок. Якою повинна бути тактика акушерки? Призначити гіпотензивні препарати Повідомити лікаря жіночої консультації Рекомендувати відвідати лікаря жіночої консультації у найближчий час Рекомендувати дотримуватися дієти Викликати швидку допомогу та госпіталізувати вагітну

Дякую за увагу!!!