Лекция 26 Тема Клиникофизиологические методы исследования системы

Лекция № 26 Тема: Клиникофизиологические методы исследования системы выделения Лечебный факультет 2010 / 2011 учебный год 22, 24 марта 2011 г.

Литература основная Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страницы: 497– 498, 503 -504, 506 -507, 519 -520.

План лекции 1. 2. 3. 4. 5. 6. Описание процессов выделения Оценка клубочковой фильтрации Оценка канальцевой реабсорбции Оценка канальцевой секреции Оценка почечного кровотока Оценка способности почек к осмотическому концентрированию мочи 7. Исследование уродинамики 8. Исследование конечной мочи

Вопрос 1 Описание процессов выделения

• Чаще при описании процессов выделения веществ из организма оценивают концентрацию экскретов в плазме.

• Такие тесты называют геморенальными пробами

Внешняя детекция

1. 1. «Порядок» процесса экскреции

«Порядок» процесса экскреции отражает характер связи скорости экскреции вещества (R) с его концентрацией (C) в очищаемом компартменте.

«Порядок» процесса экскреции

Кривые очищения при кинетике … - нулевого порядка (зелёная) - первого порядка (синяя)

«Порядок» процесса экскреции нулевого порядка первого порядка • скорость экскреции изменяется не изменяется, пропорционально несмотря на вещества концентрации изменение вещества концентрации вещества • Ra ~ C 0 • Ra ~ C 1

• Принято считать, что большинство веществ подвергаются процессам экскреции в соответствии с кинетикой первого порядка.

При кинетике первого порядка: • Время, за которое любая концентрация вещества уменьшается наполовину (на 50 %), всегда одинаково. • Можно рассчитать единый показатель — период полупребывания вещества в плазме (Т 1/2). • Более часто употребляется термин «Т 1/2 плазмы» .

1. 2. Кривые очищения (клиренсовые кривые)

Кривые очищения По оси абсцисс откладывается время (t), а по оси ординат — концентрация экскретируемого вещества в исследуемом компартменте (q). q 0 — начальная концентрация вещества, T 1/2 — период полувыведения.

Пример: Кривые очищения при исследовании функции почек у игуаны

Сравнение кривых очищения • T 1/2 А < T 1/2 В • значит экскреция вещества А более интенсивна.

Кривые очищения • Клиренсовые кривые часто характеризуют показателями, индексами сравнивающими амплитуды (значения кривой в разные моменты времени.

Показатель Винтера (Winter) • описывает очищение крови почками от гиппурана, меченного радиойодом.

• Часто вещество выводится не одним органом экскреции (например, печенью и почками). • В этом случае различают общий и раздельные клиренсы по этому веществу. где T 1/2 общ. — показатель общего клиренса, T 1/2 A и T 1/2 B — показатели раздельных клиренсов органа А и B соответственно.

1. 3. Клиренсовые методы оценки экскреторных процессов

• В основе клиренсовых методов лежит определение скорости очищения жидкостных компартментов от экретируемых (элиминируемых веществ).

• Показатель «клиренса» как объем крови, который за 1 мин очищается почкой от мочевины предложили Меллер, Мак. Интош и Ван Слайк (1929)

Dr Homer William Smith (January 2, 1895 – March 25, 1962) • В работах Г. Смита (1951, 1956) была показана возможность использования расчетов, основанных на принципе очищения, для характеристики главных процессов мочеобразования.

Клиренс (от какого-либо вещества) –виртуальный объем жидкостного компартмента организма (крови, плазмы) полностью очищаемый от экскрета выделительной системой за единицу времени. Единицами измерения клиренса служат объём очищаемой среды (например, плазмы) за единицу времени (мл/с, л/ч и т. п. ).

Вопрос 2 Оценка клубочковой фильтрации Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страница 497 -498.

2. 1. Принципы определения скорости клубочковой фильтрации

Основная характеристика процесса клубочковой фильтрации • скорость клубочковой фильтрации (СКФ) • англ. Glomerular filtration rate (GFR)

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) • объём жидкости (плазмы), прошедшей через гломерулярные фильтры почек за единицу времени. = объём первичной мочи, образовавшейся за единицу времени.

Для определения СКФ используют вещество (индикатор), имеющее следующие свойства: 1. Не секретирующийся в канальцах нефрона 2. Не реабсорбирующийся в канальцах нефрона 3. Свободно проходящий гломерулярный фильтр (фильтрующийся) (f=1).

Индикаторы, используемые для определения СКФ • инулин • маннитол • полиэтиленгликоль-400 • креатинин • ДТПА (диэтилентриаминпентоацетат) • ЭДТА (этилендиаминтетроацетат)

Инулин, (C 6 H 10 O 5)n полисахарид, полимер D-фруктозы Заменитель крахмала и сахара при сахарном диабете. Материал для промышленного получения фруктозы.

СКФ = клиренсу инулина (Сin) • Инулин, попавший с плазмой в полость капсулы Шумлянского-Боумену, в плазму не возвращается • Следовательно, плазма, попавшая в полость капсулы Шумлянского-Боумену, полностью освобождается от инулина. • Объём этой плазмы и будет представлять клиренс инулина (точнее клиренс плазмы от инулина).

2. 2. Проба Реберга-Тареева

Проба Реберга-Тареева • В 1926 г. датский физиолог П. Б. Реберг (Poul Brandt Rehberg) предложил определять СКФ по экзогенному креатинину. • В 1936 г. советский клиницист Е. М. Тареев предложил определять СКФ по эндогенному креатинину.

П. Б. Реберг • Poul Brandt Rehberg (1895 -1989)

Тареев Евгений Михайлович • 1895, Псков — 1986, Москва • выдающийся отечественный терапевт, академик Академии медицинских наук СССР (1948), Герой Социалистического Труда (1965), лауреат Сталинской (1946), Ленинской (1974), и Государственной премий СССР (1983), заслуженный деятель науки РСФСР (1948). • Один из основоположников советской нефрологии, гепатологии, ревматологии и паразитологии. Внес также вклад в развитие кардиологии и терапии.

Креатинин • конечный продукт обмена белков. • образуется в печени и затем выделяется в кровь. • участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей. • Выводится с мочой, поэтому креатинин — важный показатель деятельности почек.

Проба Реберга-Тареева • Подготовка : Избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай , кофе, алкоголь, заранее обсудить с лечащим врачом условия проведения пробы. • Моча собирается в течение суток: первая утренняя порция мочи удаляется, все последующие порции мочи собираются в одну емкость, которая хранится в холодильнике (+4 +8 °С) в течение всего времени сбора. • После завершения сбора мочи содержимое емкости точно измерить, обязательно перемешать и сразу же отлить в стерильный контейнер, который необходимо заранее приобрести под залог в любом медицинском офисе лаборатории. • Этот контейнер принести в лабораторию для исследования. Всю мочу приносить не надо. • Нужно указать суточный объем мочи (диурез) в миллилитрах, например: «Диурез 1250 мл» , также написать рост и вес пациента. • Срок исполнения: 1 рабочий день. Данный анализ вы можете сдать в режиме CITO (результат за 2 часа) • Стоимость: 150 руб.

Проба Реберга-Тареева где • V(пл) - объем плазмы, фильтрующейся через почечный фильтр в минуту; • V(м) - объем мочи за данное время; • C(кр) - концентрация креатинина в плазме (сыворотке); • U(кр) - концентрация креатинина в моче; • Т - время сбора мочи в минутах.

Референсные значения (мл·мин-1· 1, 73 м-2) : Возраст < 1 года 1 - 30 лет 30 - 40 лет 40 - 50 лет 50 - 60 лет 60 - 70 лет > 70 лет Мужчины 65 - 100 88 - 146 82 - 140 75 - 133 68 - 126 61 - 120 55 - 113 Женщины 65 - 100 81 - 134 75 - 128 69 - 122 64 - 116 58 - 110 52 - 105

• У мужчин значения СКФ выше, чем у женщин.

Значения СКФ приводят к площади поверхности тела стандартного человека, равной 1, 73 м 2

2. 3. Определение СКФ при радионуклидных исследованиях

РФП (радиофармпрепараты), используемые для определения СКФ • 125 I-Инулин • 99 m. Tc-ДТПА • 113 m. In-ДТПА • 169 Yb-ДТПА • 51 Cr-ЭДТА • 125 I-йодталамат

РФП

• 99 m. Tc-ДТПА

Динамическая сцинтиграфия почек по 99 m. Tc-ДТПА

2. 3. Определение СКФ при магнитно-резонансной томографии

Препарат, используемый при магнитно-резонасной томографии (МРТ), в том числе и для определения СКФ • Gd-ДТПА

МРТ с Gd-ДТПА