ЛЕКЦИЯ 24 АНТИБИОТИКИ - II (аминогликозиды, тетрациклины, гликопептиды, левомицетин). • Противотуберкулезные препараты
-лактамы: пенициллины Ингибиторы ДНК-гиразы: Хинолоны, фторхинолоны цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы СФ-амиды Макролиды СФ- амиды + триметоприм Гликопептиды Аминогликозиды Антимикробные препараты Нитрофураны производные Полимиксины 8 -оксининолина Линкосамиды Оксазолидиноны Рифамицины Нитроимидазолы Тетрациклины Другие: Противотуберкулезные • хлорамфеникол • фузидин и др. Противосифилитические Противогрибковые
АМИНОГЛИКОЗИДЫ Антибиотики олигосахаридной природы, I поколение: 1. Стрептомицин 2. Неомицин 3. Канамицин II поколение: 1. Гентамицин (Гарамицин) 2. Тобрамицин (Бруламицин) III поколение: 1. Амикацин (Амикин) 2. Сизомицин (Баймицин)
Аминогликозиды для наружного применения 1. бетаметазон + клотримазол + гентамицин (тридерм) 2. бетаметазон + гентамицин (целестодерм) 3. флюоцинолона ацетат + неомицин (флуцинар)
ОБЩИЕ СВОЙСТВА 1. Обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем -лактамные антибиотики 2. Очень редко вызывающие аллергические реакции 3. Чрезвычайно токсичны 4. Основное клиническое значение – лечение нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными Гр «–» возбудителями: синегнойная палочка (АГ I и II) и микобактерии туберкулеза (Стрептомицин и Канамицин). • анаэробы: не чувствительны. Только при совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении некоторых Гр «–» и Гр «+» аэробов.
Фармакокинетика 1. Практически не всасываются в ЖКТ, хорошо всасываются при в/м введении 2. По сравнению с - лактамами хуже проходят через тканевые барьеры, в бронхиальный секрет и желчь 3. В печени не метаболизируются и выводятся с мочой в неизмененном виде 4. Период полувыведения всех АГ у взрослых с нормальной функцией почек составляет 2 -4 ч, у новорожденных - 5 -8 ч, у детей - 2 -4 ч
Фармакокинетика • Практически каждый новорожденный и, особенно, недоношенный ребенок в течение первых недель и месяцев жизни может рассматриваться как пациент с функциональной почечной недостаточностью • При почечной недостаточности период полувыведения может возрастать до 70 ч и более • Однако, учитывая больший размер внеклеточного пространства, доза многих антибиотиков, например аминогликозидов, у детей на кг массы тела выше, чем у взрослых. • У новорожденных в СМЖ достигаются более высокие концентрации, чем у взрослых
Побочные эффекты Ототоксичность понижение слуха, шум, звон или ощущение «заложенности» в ушах. Меры профилактики: контроль слуховой функции.
Нефротоксичность • проявляется повышенной жаждой • значительным увеличением или уменьшением количества мочи • повышением уровня креатинина в сыворотке крови. • Факторы риска: • исходные нарушения функции почек • высокие дозы • длительный курс лечения • одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин) Меры контроля: • повторные клинические анализы мочи • определение креатинина сыворотки крови и расчет клубочковой фильтрации каждые 3 дня при уменьшении этого показателя на 50% аминогликозид следует отменить
Побочные эффекты Нервно-мышечная блокада (курареподобный эффект). • релаксация и угнетение дыхания вплоть до полного паралича дыхательных мышц. Факторы риска: исходные неврологические заболевания (паркинсонизм, миастения), одновременное применение миорелаксантов, нарушение функции почек. Меры помощи: в/в введение кальция хлорида или антихолинэстеразных препаратов
Предупреждения 1. Беременность. АГ проходят через плаценту и могут оказывать нефротоксическое действие на плод. Высокая вероятность развития необратимой двухсторонней врожденной глухоты у детей, матери которых во время беременности получали стрептомицин, тобрамицин. . 2. Кормление грудью. АГ проникают в грудное молоко в низких концентрациях (возможно подавление микрофлоры кишечника ребенка при грудном вскармливании). 3. Педиатрия. При использовании повышенных доз у грудных детей отмечалось угнетение ЦНС (ступор, вялость, глубокое угнетение дыхания или кома). 4. Следует соблюдать осторожность при использовании АГ у недоношенных и новорожденных. В результате пониженной функции почек у них отмечается более длительный период полувыведения, что может привести к накоплению и токсическому действию АГ.
Факторы риска развития нежелательных реакций 1. Пожилой возраст. 2. Высокие дозы. 3. Применение более 7 -10 дней. 4. Гипокалиемия и дегидратация (объем распределения АГ уменьшается). 5. Заболевания (поражения) вестибулярного аппарата и почек. 6. Комбинации с другими ото- и нефротоксическими препаратами. 7. Сопутствующее или предшествующее введение миорелаксантов. 8. Ботулизм, миастения. 9. Быстрая в/в инфузия.
СТРЕПТОМИЦИН 1. Обладает высокой ототоксичностью. 2. Наиболее нефротоксичный препарат среди АГ 3. В настоящее время показания резко ограничены: • туберкулез; • септический эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком или энтерококком (в сочетании с пенициллином, но лучше -гентамицин + пенициллин • бруцеллез, туляремия, чума (в сочетании с тетрациклином)
НЕОМИЦИН 1. Самый ототоксичный препарат современной медицины. 2. (!) Запрещено парэнтеральное введение 3. (!) Запрещено применение у детей 4. 5. Редко применяют внутрь для селективной санации ЖКТ (при операциях на толстой кишке). В сочетании с глюкокортикоидами входит в состав наружных мазей
КАНАМИЦИН 1. Наименее токсичный АГ I. 2. В отличие от АГ II и III поколений действует на микобактерию туберкулеза. 3. Не действует на синегнойную палочку. 4. Применяется в/м и в/в.
ГЕНТАМИЦИН АМИКАЦИН 1. Основной АГ II поколения. 1. Наиболее мощный АГ. 2. Активен к микрофлоре, устойчивой к действию АГ I 2. Чаще применяется при устойчивости к АГ I и II для лечения тяжелых форм Гр""инфекций. 3. Более нефротоксичен, чем 3. Выпускается в ампулах (флаконах), содержащим 0, 1 или 0, 5 канамицин.
Лекарственные взаимодействия АГ 1. Нельзя смешивать в одном шприце с лактамными антибиотиками или гепарином вследствие физико-химической несовместимости 2. Усиление токсических эффектов при одновременном назначении 2 -х АГ или при их сочетании с другими нефро- и ототоксичными препаратами (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, этакриновая к-та, фуросемид, циклоспорин) 3. Усиление нервно-мышечной блокады при одновременном применении средств для ингаляционного наркоза, опиоидных анальгетиков, магния сульфата.
• Sol. Sisomycini sulfatis pro infantibus 1 % -2 мл В/м 3 раза/сутки. СД: детям от 1 года до 14 лет 1 -2 мг/кг. Курс 7 -10 дней.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ • Природные: 1. Тетрациклин 2. Окситетрациклин (тетрациклиновая мазь) Препараты для наружного применения 1. тетрациклин + триампценолона ацетат (полькорталон) 2. окситетрациклин + гидрокортизон (оксикорт) • Полусинтетические: 1. Метациклин (Рондомицин). 2. Доксициклин (Вибрамицин) 3. Миноциклин
Общие свойства: 1. Бактериостатическое действие 2. Широкий спектр активности 3. Высокая частота побочных эффектов
Группа тетрациклинов • Тетрациклины являются одним из ранних классов АБ, первые тетрациклины были получены в конце 40 -х годов. • В настоящее время в связи с появлением большого количества резистентных к тетрациклинам микроорганизмов и многочисленными НР, которые свойственны этим препаратам, их применение ограничено. Наибольшее клиническое значение тетрациклины (природный тетрациклин и полусинтетический доксициклин) сохраняют при хламидийных инфекциях, риккетсиозах, некоторых зоонозах, тяжелой угревой сыпи.
Фармакокинетика • При приеме внутрь тетрациклины хорошо всасываются, причем доксициклин лучше, чем тетрациклин. • Под влиянием пищи биодоступность доксициклина не изменяется, а тетрациклина - в 2 раза уменьшается. • Тетрациклины распределяются во многих органах и средах организма, причем доксициклин создает более высокие тканевые концентрации, чем тетрациклин. • Тетрациклины обладают высокой способностью проходить через плаценту и проникать в грудное молоко. • Экскреция гидрофильного тетрациклина осуществляется преимущественно почкам. • Доксициклин имеет в 2 -3 раза более длительный период полувыведения по сравнению с тетрациклином
Применение: . 1. инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); 2. кишечные инфекции (холера); 3. гинекологические инфекции (аднексит) 4. инфекции МВП, ЖВП; 5. инфекции глаз (актиномикоз) и кожи (угри, раны) 6. сифилис (при аллергии к пенициллину); 7. хламидиоз и микоплазмоз половых органов (уретрит, простатит); 8. риккетсиозы (сыпной и возвратный тиф), ООИ (чума, холера) 9. бруцеллез, сибирская язва, чума, туляремия (в сочетании со стрептомицином или гентамицином). 10. эрадикация H. pylori при язвенной болезни желудка (в сочетании с аминопенициллинами и антисекреторными ЛС)
Противопоказания: 1. Непереносимость тетрациклинов 2. Возраст до 8 лет 3. Беременность, кормление грудью 4. Тяжелая патология печени 5. Почечная недостаточность (кроме Доксициклина) Доксициклин может использоваться у пациентов с почечной недостаточностью, поскольку у них основным путем его экскреции является ЖКТ) Побочные эффекты. 1. Дисбактериоз (кандидоз), в т. ч. оральный и генитальный. 2. Нарушение образования костной и зубной тканей, изменение окраски зубов (желтое или серо-коричневое), дефекты эмали. 3. Фотосенсибилизация (Доксициклин): сыпь и фотодерматит под влиянием солнечного света, часто в сочетание с поражением ногтей 4. Гепатотоксичность 5. Аллергические реакции. 6. Диспепсия, эрозия пищевода. 7. Повышение внутричерепного давления. 8. Нефротоксичность
Лекарственные взаимодействия Снижается биодоступность тетрациклинов при одновременном назначении с антацидами, препаратами содержащими кальций, железо, алюминий и магний, натрия гидрокарбонатом вследствие образования невсасывающихся комплексов и повышения р. Н желудочного содержимого. Поэтому между приемами перечисленных препаратов и тетрациклинов необходимо соблюдать интервалы 1 -3 ч.
ГЛИКОПЕПТИДЫ (природные антибиотики ) 1. Ванкомицин (1958) 2. Тейкопланин (1986) • В последнее время интерес к гликопептидам возрос в связи с увеличением частоты нозокомиальных инфекций, вызванных Гр «–» микроорганизмами. • В настоящее время являются препаратами выбора при инфекциях, вызванных MRSA, MRSE, а также энтерококками, резистентными к ампициллину и АГ. • Оказывают бактерицидное действие • в отношении энтерококков и некоторых стрептококков действуют бактериостатически
Фармакокинетика 1. Практически не всасываются приеме внутрь. 2. Биодоступность тейкопланина при в/м введении составляет около 90%. 3. Не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция доз. 4. Не удаляются при гемодиализе. 5. Т ½ Ванкомицина при нормальной функции почек составляет 6 -8 ч, Тейкопланина – от 40 ч до 70 ч. 6. У детей и новорожденных гликопептиды следует применять с осторожностью, только при тяжелых инфекциях. 7. В небольших количествах проникают в грудное молоко. 8. Могут вызывать изменения кишечной микрофлоры и сенсибилизацию ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Нежелательные реакции 1. Нефротоксичность 2. Ототоксичность: понижение слуха, вестибулярные нарушения при использовании ванкомицина (у больных с нарушенной функцией почек). • (!) Аминогликозиды, этакриновая к-та амфотерицин В, циклоспорин, петлевые диуретики повышают риск ототоксического действия
ЛИНКОСАМИДЫ 1. Линкомицин (линкоцин) 2. Клиндамицин (далацин Ц). • Общие свойства: 1. Бактериостатическое действие (ингибирование синтеза протеинов на уровне рибосомной 50 S- субъединицы). 2. Узкий спектр активности (Гр"+"кокки и анаэробы). 3. Перекрестная устойчивость к обоим препаратам (особенно быстро развивается устойчивость стафилококков). 4. Способность накапливаться в костях и суставах. 5. Отсутствие перекрестной аллергии с -лактамами. 6. Общие побочные реакции: • диспепсия, аллергия, псевдомембранозный колит (стул с кровью)
Показания 1. Применяют как препараты резерва при стафилококковой и стрептококковой инфекциях, а также инфекциях, вызванной неспорообразующими анаэробами: • пневмония, абсцесс, эмпиема; • инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов; • внутрибрюшные и тазовые инфекции; • сепсис.
Линкомицин 1. В ЖКТ всасывается на 30% приеме натощак и всего на 5% приеме после еды 2. Т 1/2 = 5 -6 часов 3. Плохо проникает через ГЭБ 4. Стимулирует процессы фагоцитоза, ингибирует синтез некоторых стафилококковых токсинов и ферментов (гемолизин, нуклеаза и др. ).
Клиндамицин (Далацин Ц) 1. В отличие от линкомицина активен в отношении плазмодий, токсоплазм и хламидий. 2. Лучше всасывается из ЖКТ, без влияния приема пищи. 3. Создает более высокие концентрации в крови и тканях, особенно в фаллопиевых трубах и матке. 4. Хорошо проникает в абсцессы. 5. Метаболизируется в печени (метаболиты биологически активны). 6. Чаще вызывает нежелательные реакции в виде тяжелой диареи и псевдомембранозного колита.
Клиндамицин: применение и дозировки 1. Инфекции ВДП (синусит, тонзиллит, фарингит). 2. Инфекции НДП (бронхит, пневмония, абсцесс легкого). 3. Гнойные инфекции кожи и тканей (фурункулы, абсцессы). 4. Остеомиелит, септический артрит. 5. (!) Инфекции в гинекологии (эндометрит, в т. ч. после кесарева сечения, пельвиоперитонит, септический аборт, абсцессы различной локализации). 6. Стоматология (периодонтит, абсцессы). 7. Внутрибрюшинные инфекции (перитонит). • • • Дозирование: внутрь по 0, 15 -0, 45 г каждые 6 часов до еды; парентерально по 0, 6 г каждые 6 -8 часов. Формы выпуска: капсулы по 0, 15; ампулы 1 и 2 мл по 0, 15 -0, 3 или 0, 6; ароматизированные гранулы для приготовления суспензии 75 мг/5 мл
Группа левомицетина Хлорамфеникол (левомицетин)
Группа рифамицина 1. Рифампицин 2. Рифамицин 3. Рифабутин (микобутин)
Полимиксины (циклические полипептиды) • Полимиксина М сульфат таб. 500 000 ЕД № 10 и № 50 • Противомикробное действие в отношении грамотрицательных бактерий - синегнойной палочки, кишечной палочки, сальмонелл 1. Используют для лечения желудочно-кишечных инфекций т. к. из ЖКТ плохо всасывается (при инфекционных энтероколитах, вызванных чувствительной микрофлорой, если другие антибиотики не помогают) 2. При гнойных заболеваний кожи - местно (в виде линимента или раствора). 3. Устойчивость к полимиксину развивается редко. 4. Побочные эффекты возникают редко: аллергических реакций практически не наблюдается, случаются диспепсические явление (из-за раздражающего действия) и дисбактериз 5. (!) Очень токсичен при парентеральном введении. 6. (!) Применение ограничено из-за токсичности для почек ( не назначают при заболеваниях почек, во время лечения необходимо контролировать состояние почек - анализ мочи не реже раза в 2 дня. 7. Назначают взрослым 4 -6 раз в день по 500 тыс. ЕД. Детям доза подбирается в зависимости от веса и возраста. 8. Курс в среднем 5 -10 дней
Противотуберкулезные средства Во всем мире активным туберкулезом ежегодно заболевают 10 млн. человек и 2 млн. человек умирают • Классификация противотуберкулезных препаратов (международный союз борьбы с туберкулезом)
I группа (препараты высокой эффективности) 1. Изониазид 2. Рифампицин • Обладают наиболее высокой активностью • Стратегия современной химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом строится на использовании сочетания именно этих препаратов.
II группа (препараты средней эффективности): 1. Стрептомицин 2. Канамицин 3. Циклосерин 4. Этионамид 5. Протионамид 6. Пиразинамид 7. Этамбутол III группа (препараты низкой эффективности): 1. ПАСК 2. Тиоацетазон
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА Препараты гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) • Препараты ГИНК применяются в клинической практике с 1952 г. : 1. Изониазид, 2. Фтивазид
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА (схема DOTS): 1. 2. 3. 4. ИЗОНИАЗИД РИФАМПИЦИН ПИРАЗИНАМИД ЭТАМБУТОЛ • Следует принимать только комплексно (все 4 одновременно) в соответствие со схемой DOTS под контролем квалифицированного медицинского работника ! • DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) - общепринятая мировая стратегия в борьбе с туберкулезом, рекомендованная (ВОЗ).
• DOTS означает курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением (контролем). • Стратегия DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех препаратов «первого ряда» . • Для России DOTS является наиболее подходящим методом лечения. Никакая другая стратегия борьбы с туберкулезом не давала стабильно таких высоких показателей излечения больных. • При соблюдении основных принципов лечения DOTS излечивает обычный (чувствительный) туберкулез с вероятностью, приближающейся к 100%. • Отклонения от стандартной схемы DOTS недопустимы они приводят к лекарственной устойчивости. Стоимость лекарств для полного курса DOTS - 100 -150 долларов США.
Комбинирование изониазида и рифампицина с другими ПТП I ряда (пиразинамид, этамбутол) позволяет достичь высокой степени излечения большинства пациентов. 1. Рифинак (изониазид + рифампицин) 2. Рифатер (изониазид + рифампицин + пиразинамид) 3. Трикокс (изониазид + рифампицин + пиразинамид),
Комбинированные препараты • Комбинированные ПТП представляют различные сочетания препаратов I ряда: рифампицина, изониазида, пиразинамида, этамбутола. • Использование наиболее оправданно в период амбулаторного лечения и у пациентов, которые высказывают опасение или недоверие к приему большого числа таблеток. • В настоящее время созданы новые многокомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами нескольких основных противотуберкулезных препаратов. • Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, людям пожилого возраста. • В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровнем мочевой кислоты в плазме крови, зрением.
Изониазид • Оказывает бактерицидное действие на микобактерии в стадии размножения и бактериостатическое - в стадии покоя и связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке M. Tuberculosis. • При монотерапии в 70% случаев развивается устойчивость. • Самый эффективный из препаратов ГИНК при любой форме и локализации активного туберкулеза как у взрослых, так и у детей. • Хорошо всасывается в ЖКТ, эффект ч/з 1 -3 ч после приема внутрь. • Проходит через тканевые барьеры, проникая в клетки и все физиологические жидкости организма, в т. ч. плевральную и СМЖ. • Метаболизируется в печени, причем скорость инактивации генетически детерминирована системой цитохрома Р-450. Различаются «быстрые инактиваторы» (Т 1/2 = 1 час) и «медленные инактиваторы» (Т 1/2 около 3 ч. )
Нежелательные реакции 1. Гепатотоксичность (вплоть до гепатита): • Факторы риска: • «медленные инактиваторы» • прием алкоголя во время лечения • сочетание с рифампицином. 2. Невриты или атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности, энцефалопатия. • Меры профилактики: обязательный прием пиридоксина в суточной дозе 60 -100 мг. 3. Гинекомастия и дисменорея у женщин, гипергликемия. 4. Аллергические реакции (сыпь, лихорадка). 5. Артериальная гипертензия 6. Флебит при в/в введении.
Противопоказания 1. Эпилепсия и склонность к судорожным припадкам. 2. Полиомиелит в анамнезе. 3. Токсический гепатит в анамнезе вследствие приема препаратов ГИНК (при сочетании с рифампицином риск гепатотоксичности увеличивается). 4. Беременность и лактация.
Рифампицин – полусинтетическое производное природного рифамицина 1. Применяется с начала 70 -х годов. 2. Обладает хорошими фармакокинетическими свойствами. 3. Быстрое развитие устойчивости ограничивает применение рифампицина. 4. Обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК. 5. Антибиотик широкого спектра действия с наиболее выраженной активностью в отношении микобактерий туберкулеза, атипичных микобактерий различных видов, ГР «+» кокков и ГР «+» и грамположительных анаэробов. 6. Активен в отношении H. influenzae (в том числе устойчивых), легионелл, риккетсий.
Фармакокинетика 1. Хорошо всасывается приеме внутрь. Эффект через 2 ч. 2. Фармакокинетические показатели более стабильны при однократном приеме суточной дозы и длительности лечения более 10 -14 дней. 3. Создает эффективные концентрации в мокроте, слюне, легких, плевральном экссудате. 4. При туберкулезном менингите обнаруживается в СМЖ в эффективных концентрациях. 5. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко в небольших количествах 6. У принимающих рифампицин, слезная жидкость, мокрота, моча и кал приобретают красновато-оранжевый цвет. 7. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Показания: 1. Туберкулез (основной препарат, лучше в сочетаниях) 2. Лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном и др. ). 3. Тяжелые формы стафилококковой инфекции
Побочные эффекты 1. Повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови (алкоголь повышает риск гепатотоксичности). 2. Аллергические реакции. 3. Гриппоподобный синдром: головная боль, лихорадка, боль в костях – чаще развиваются при нерегулярном приеме. • У новорожденных и недоношенных детей используется только по жизненным показаниям (незрелость ферментных систем печени).
Лекарственные взаимодействия • Рифампицин является индуктором микросомальных ферментов системы цитохрома P-450, поэтому ускоряет метаболизм многих ЛС и ослабляет их эффект: • • • непрямые антикоагулянты пероральные контрацептивы глюкокортикоиды. пероральные противодиабетические средства дигитоксин, хинидин, циклоспорин
Пиразинамид • Синтетический препарат. • Оказывает слабое бактерицидное действие на M. tuberculosis, • Выраженное бактериостатическое действие, особенно внутри макрофагов • Действует на медленно размножающиеся микобактерии, в том числе располагающиеся вне- и внутриклеточно. • При сочетании с изониазидом и рифампицином противотуберкулезное действие усиливается. • Усиливает бактерицидное действие фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин), применяемых при туберкулезе.
Этамбутол 1. Оказывает бактериостатическое действие 2. Активен только в отношении размножающихся микобактерий, эффект развивается через 1 -2 дня. 3. Внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает внеклеточную. 4. Активен в отношении M. tuberculosis, а также ряда атипичных микобактерий (M. kansasii, M. avium, M. xenopi)
Противопоказания 1. Неврит зрительного нерва любой этиологии. 2. Катаракта. 3. Диабетическая ретинопатия. 4. Воспалительные заболевания глаз. 5. Возраст до 3 лет (невозможность адекватного контроля зрения). 6. Фармакологический антагонизм с этионамидом.
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2 РЯДА (резервные препараты) – используются для лечения полирезистентного туберкулеза 1. 2. 3. 4. 5. ЦИКЛОСЕРИН ЭТИОНАМИД ОФЛОКСАЦИН КАПРИОМИЦИН ПАСК (!) ВНИМАНИЕ: 1. Препараты следует принимать только комплексно (не менее 4 х одновременно) в течение долгого времени и только под наблюдением квалифицированного врача 2. Возможны серьезные побочные эффекты 3. Неправильный прием приводит к устойчивости и полной неизлечимости
Циклосерин 1. Является конкурентным антагонистом D-аланина, ингибирует ферменты, ответственные за синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. 2. В зависимости от концентрации может проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект 3. Спектр активности: активен в отношении ряда ГР «+» и ГР «–» микроорганизмов, спирохет, риккетсий. • устойчивость M. tuberculosis к циклосерину развивается относительно редко, даже при длительном лечении (после 6 мес. терапии обнаруживается до 20 -30% устойчивых штаммов). Показания: 1. Туберкулез (легочный и внелегочный) - на всех стадиях и при всех формах. 2. Хронические формы туберкулеза, вызываемые микобактериями, устойчивыми к другим ПТП.
Побочное действие 1. Нейротоксические реакции (до 75% всех нежелательных реакций у 30% пациентов): головная боль, дезориентация, сонливость, раздражительность, нарушение зрения, эпилептические судороги. • Риск нейротоксичности возрастает при одновременном применении изониазида или этионамида, а также алкоголя и кофеина. • Меры профилактики: применение в суточной дозе не более 1, 0 г, применение пиридоксина. • Меры помощи: назначение седативных и противосудорожных препаратов.
Этионамид и протионамид. • Близкие по структуре синтетические препараты производные ГИНК. Оказывают бактериостатическое действие. • Протионамид несколько лучше переносится. • Действуют на M. tuberculosis, в более высоких концентрациях - на M. leprae. • Хорошо всасываются приеме внутрь и распределяются во все ткани и жидкости организма, включая СМЖ. • Препараты называют «проникающими» за их способность поступать в полости и инкапсулированные образования. • Применяются только при неэффективности других ПТП.
Противопоказания 1. Острый гастрит. 2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Язвенный колит. 4. Беременность. 5. Дети до 14 лет 6. В сочетании с изониазидом и рифампицином увеличивается вероятность токсических поражений печени, а в сочетании с циклосерином учащение судорог.
ПАСК – активна только в отношении M. tuberculosis • Применяется в клинике с 40 -х годов в виде натриевой или кальциевой соли. • В основе туберкулостатического действия лежит антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M. tuberculosis. • Действует на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии покоя. • Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно. • Повышает концентрацию изониазида в крови вследствие конкуренции за общие пути метаболизма. • Нарушает всасывание рифампицина. • Нарушает усвоение витамина B 12, вследствие чего возможно развитие анемии.
Основные принципы (положения) двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза (ВОЗ) 1. Раннее начало лечения. Лечение туберкулеза должно быть начато на ранней стадии заболевания сразу же после его выявления. 2. Оптимальное, длительное и непрерывное лечение (от 6 месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до 2 -х лет в случае лекарственной устойчивости). • Первый этап - интенсивное лечение 2 -4 мес; • Второй этап - закрепление достигнутых результатов - 4 -8 мес. Лечение должно быть до полного уничтожения M. tuberculosis. 3. Применение эффективных режимов антибактериальной терапии, и одновременных оптимальных комбинаций 4 - 5 противотуберкулезных препаратов в оптимальных дозах. Не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно.
4. Лечение должно быть контролируемым, под наблюдением медицинского работника. 5. Преемственность лечения. Своевременное обследование и взаимодействие системы диспансер - стационар – санаторий. 6. Комплексное лечение. Исторически самым старым и весьма существенным условием лечения больного туберкулезом является рациональный гигиенический и диетический режим. Пациент должен находиться в нормальных жилищно-бытовых условиях, иметь рациональный, регулярный, сбалансированный режим питания и вести здоровый образ жизни.
Новые классы АБ 1. полусинтетические гликопептиды (оривантацин) 2. кетолиды (телитромицин) 3. стрептограмины (хинупристин/дальфопристин) 4. липопептиды (даптомицин) 5. цефалоспорины V поколения (BMS 247243, RWJ-54428).
НОВОСТИ Новый противотуберкулезный препарат АЛЬДИЗОН – (аналог фтивазида и изониазида) для лечения осложненных форм туберкулеза, в т. ч. и для детской клиники • Обладает комплексной биологической активностью за счет включения в его химическую структуру двух активных звеньев - ретиноидной группы и гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК). • индекс химиотерапевтической эффективности АЛЬДИЗОНА на 8 -10 % выше других препаратов. • острая и хроническая токсичность на 2 порядка ниже, чем у аналогов; • мутагенность и аллергогенность не проявляется.
Разработан новый противотуберкулезный препарат: иммуностимулятор SCV -07 • Петербургская биотехнологическая компания «Верта» в сотрудничестве с калифорнийской фирмой Sci Clone успешно завершила вторую стадию клинических испытаний совместно разработанного препарата для борьбы с туберкулезом. • Под влиянием этого лекарства происходит активация иммунной системы, благодаря чему организм больного легче справляется с устойчивыми штаммами палочки Коха с помощью антибиотиков. СОЗДАН НОВЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПРЕПАРАТ: экспериментальное обозначение ЭР-207910. • Новый антибиотик, успешно опробованный на мышах, обещает стать первым за 40 лет новым эффективным противотуберкулезным препаратом американской компании ДЖОНСОН. • Действует весьма необычным образом, нарушая энергоснабжение болезнетворных бактерий. Будучи добавлен к традиционным лекарствам, которые нужно принимать от 6 до 9 месяцев, препарат значительно сокращает время лечения и позволяет вылечить больного еще до того, как туберкулезные палочки мутируют и превратятся в резистентные формы, неуязвимые для известных медикаментов.
Скачать презентацию ЛЕКЦИЯ 24 АНТИБИОТИКИ — II аминогликозиды тетрациклины гликопептиды
24-АБ-2.ppt