Лекция 2 Тема Аускультация сердца Доцент Антипов В

Лекция 2 Тема: «Аускультация сердца» Доцент Антипов В. В. Ставрополь - 2014

Границы сердца

Конфигурация сердца 1. Нормальная 2. Митральная 3. Аортальная 4. Трапецевидная

Конфигурация сердца 1. Нормальная 2. Митральная 3. Аортальная 4. Трапецевидная

Границы сердца в норме

Границы сердца при митральном стенозе

Границы сердца при митральной недостаточности

Границы сердца при уменьшении в объеме правого легкого

Границы сердца при гидроперикарде

Границы сердца при эмфиземе легких

Границы сердца при увеличении в объеме правой половины грудной полости

Границы сердца при опухолях средостения

Абсолютная тупость сердца «… абсолютная тупость скорее, нежели относительная, может отразить начальные стадии или незначительную степень увеличения сердца, тем более что она технически определяется точнее» . А. Л. Мясников.

Общие правила аускультации сердца Врач располагается справа от пациента Сердце выслушивается в положениях лежа и сидя (клино- и ортостатические положения) При задержке дыхания После физической нагрузки Недолжно быть поспешности Выслушивать с «паузами» , т. к. утомляется слух

Проекция клапанов сердца

1 -я точка – митральный клапан (в области верхушки сердца)

2 -я точка – аортальный клапан (во втором межреберье справа)

3 -я точка – легочная артерия (во втором межреберье слева)

4 -я точка – трехстворчатый клапан (место прикрепления мечевидного отростка)

5 -я точка (точка Боткина)

Этапы аускультации 1 - й ЭТАП Аналитический 2 -й ЭТАП Синтетический

Порядок анализа и описания данных аускультации сердца Оценивается интенсивность сердечной деятельности Наличие тонов во всех точках аускультации Характеристика ритма Описание тонов Описание шумов

ФКГ - Графическая запись звуков, связанных с сердечной деятельностью - Существует интракардиальная ФКГ - ФКГ – инструменталный метод документального подтверждения данных аускультации

Тоны сердца Физиология тонов сердца Как отличить 1 -й тон от 2 -го? Характеристика тонов Ритм «галопа» - трёхчленный патологический ритм Маятникообразный ритм Ритм «перепела»

Механизм возникновения I тона мышечный и клапанный компоненты 2 - фаза изометрического сокращения 3 - колебания антриовентрикулярных клапанов 6 – сокращение желудочков

Механизм возникновения I тона 4, 5 – колебания начальных отделов магистральных сосудов

Механизм возникновения I тона 1 - Фаза асинхронного сокращения желудочков 2 - фаза изоволюметрического сокращения М – мышечный К – клапанный С – сосодистый компоненты I тона

Механизм возникновения II тона 1 – протодиастолический период А – аортальный компонент Р – пульмональный компонент К – колебание полулунных клапанов К - колебание сосудистой стенки

Механизм возникновения II тона аортальный компонент А – аортальный компонент (закрытие клапанов аорты)

Механизм возникновения II тона пульмональный компонент

Основные причины ослабления I тона Отсутствие герметичности закрытия клапанов

Причины усиления I тона при митральном стенозе 1 – уплотнение створок митрального клапана 2 – увеличение скорости подъема давления в ЛЖ 3, 4 – кривые подъема давления в ЛЖ в норме (синий цвет) и при митральном стенозе – красный цвет, 5, 6 – фаза сокращения ЛЖ

Ослабление II тона сердца при стенозе устья аорты а, б – положение створок аортального клапана в конце фазы изгнания, в – во время диастолы

Основные причины возникновения III тона (начало диастолы) А – физиологического Б – патологического 1 – поражение миокарда ЛЖ (уменьшение скорости расслабления) 2 – увеличение объема предсердия Протодиастолический ритм галопа

Основные причины возникновения IV тона (сокращение предсердий) а – физиологический, б – патологический 1 – повышение конечнодиастолического давления в желудочке

РИТМ ГАЛОПА а – протодиастолический, б - пресистолический

Механизмы артериальной легочной гипертензии, рефлекс Китаева 1 – стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; 2 – уровень КДД в левом предсердии больше 25 – 30 мм рт. ст. ; афферентная импульсация с барорецепторов в ЛП; 5 - сосудодвигательный центр; 6 – эфферентная импульсация и спазм легочных артериол

Виды шумов 1 1. По фазам сердечного цикла: систолические, диастолические и систоло-диастолические. 2. По форме (данные ФКГ): убывающие, нарастающие, ромбовидные, веретенообразные, лентовидные. 3. По частоте звучания: низко-, средне- и авсокочастотные.

ВИДЫ ШУМОВ 2 (СИСТОЛИЧЕСКИХ) 1. 2. 3. 4. 5. В начале систолы –протосистолические (связан с 1 м тоном) В середине систолы –мезосистолические (не связаны тонами) В конце систолы – телесистолические (во второй половине систолы, связаны со 2 -м тоном) Во время всей систолы – голосистолический (занимает всю или почти всю систолу, не смыкаясь ни с 1 -м ни со 2 -м тонами) Вовремя всей систолы – пансистолический (занимает всю систолу, сливаясь с 1 -м и 2 -м тонами)

Шумы сердца Сердечные ШУМЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ

Шумы сердца ОРГАНИЧЕСКИЕ ШУМЫ ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ

ОРГАНИЧЕСКИЕ ШУМЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. А. ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЕ Створчатые Хордальные Мышечные Шумы относительной недостаточности Шумы, связанные с наличием патологических сообщений между камерами сердца и крупных сосудов Шумы, связанные с препятствиями или шероховатостями на пути тока крови Шумы относительного стеноза

ОРГАНИЧЕСКИЕ ШУМЫ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ 1. Шумы трения 2. Шумы от сдавливания

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ШУМЫ ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЕ 1. Тахемические 2. Физиологические 3. Симпатикотонические 4. Ваготонические 5. Анемические 6. Шумы относительной недостаточности (могут быть органическими) ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ 1. Кардиопульмональные 2. Сосудистые 3. Случайные

ВИДЫ ШУМОВ 3 (ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ) Протодиастолические (начинаются одновременно со 2 -м тоном) Мезодиастолические (не связаны с 1 -м и 2 -м тонами) Пресистолические (в конце диастолы, примыкают к 2 -му тону Диастолический шум с пресистолическим усилением

Классификации шумов сердца (по авторам) 1. 2. 3. 4. Клапанные и неклапанные (при грубых поражениях миокарда). В. Ф. Зеленин, 1962. Функциональные (связаны с функцией здорового сердца), миокардиопатические (нарушения в работе клапанов при поражениях миокарда), органические (при поражениях клапанного аппарата). С. Ф. Олейник, 1961. Органические (при врожденных и приобретенных пороках сердца), функциональные (из-за изменений в сердечной мышце: при миокардите и миокардиодистрофии; нарушениях эндокринно-нервной регуляции сердца: атонические, гипертонические шумы); акцидентальные (случайные), когда нет ни функциональных, ни анатомических изменений клапанно-мышечного аппарата сердца: при анемии, анатомических возрастных особеностях, сдавлении сосудов увеличенными лимфоузлами или новообразованиями, а также сердечно-легочные шумы, венозные шумы ( «шум волчка» ) и т. д. Д. Д. Лебедев и А. И. Пименов, 1965. Шумы при поражениях папиллярных мышц или хорд авторы относили к органическим. Органические – это клапанные (врожденные или приобретенные дефекты, наличие воспаления в клапанах), наличие сообщений между полостями сердца, и миокардиальные или мышечные шумы (миокардиодистрофия, миокардит. Авторы выделяют и группу внесердечных шумов. М. К. Осколкова и соавт. 1977.

ПОРОКИ СЕРДЦА А. Врожденные Б. Приобретенные пороки

Врожденные пороки сердца - Необратимые изменения анатомических структур сердца и крупных сосудов, отходящих от него, являющиеся дефектом внутриутробного развития плода и ведущие к нарушению внутрисердечной и внутрисосудистой гемодинамики.

Приобретенные пороки - Необратимые изменения анатомических структур, как правило, входящих в клапанный аппарат сердца и крупных сосудов, отходящих от него, возникающие в процессе жизни организма вследствие заболевания или травмы, ведущие к нарушению внутрисердечной и внутрисосудистой гемодинамики.

Схематическое изображение звуковых явлений в 1 -й точке

Схема акцента, раздвоения тонов, фонограммы 1. Акцент 2 -го тона на основании сердца 2. Схема раздвоения 1 го и 2 -го тона 3. Фонокардиограммы

Схематическое изображение систолического и диастолического шума

Синдром пролапса митрального клапана – варианты аускультации А – только мезосистолический шум Б – мезосистолический click В – мезосистолический click в сочетании с мезосистолическим шумом Г - телесистолический шум (click отсутствует)

Недостаточность митрального клапана А – створчато-хордальная и относительная недостаточность Б – мышечная недостаточность В – вегетодистоническая недостаточность

Схема возникновения сердечных шумов

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана

Шум Кумбса – при органической недостаточности МК

Органический шум при недостаточности трехстворчатого клапана 1 – турбулентный ток крови; 2 – локализация шума; 3 – систола; 4 – диастола; 5 – лентовидный систолический шум.

Митральный стеноз

Шум Грэхема – Стилла при длительном повышении давления в ЛА Относительная недостаточность клапана легочной артерии

Органический шум при стенозе устья аорты 1 – турбулентный ток крови; 2, 3 – локализация шума; 4 – проведение шума на сосуды шеи; 5 – систола; 6 – диастола; 7 – ромбовидный характер шума

Аортальный стеноз

Шум Флинта – пресистолический шум относительного МС

Выслушивание митрального клапана лежа на левом боку

Распространение шумов сердца

Спасибо за внимание!