ЛЕКЦИЯ 2 Слуховой и вестибулярный анализатор ГОУ

ЛЕКЦИЯ № 2 Слуховой и вестибулярный анализатор ГОУ ВПО «Чел. ГМА Росздрава» КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ КОРКМАЗОВ МУСОС ЮСУФОВИЧ ЧЕЛЯБИНСК

Слуховой анализатор. Основные вопросы: • Экскурс в анатомию. • Адекватный раздражитель слухового анализатора. • Трансформационная система среднего уха и механизм звукопроведения. • Представления о звуковосприятии. • Субъективные и объективные методы оценки состояния слуха.

Вначале 4 недели внутриутробного развития формируется зачаток внутреннего уха, а затем наружное и внутреннее ухо. На 9 неделе сформировано внутреннее ухо, но рост его заканчивается к концу первого года жизни. Периферический отдел слухового анализатора состоит из трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха.

Наружное ухо 1. Ушная раковина: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Завиток; Противозавиток; Ладьевидная ямка; Челнок раковины; Полость раковины; Козелок; Противокозелок; Треугольная ямка; Мочка уха. 2. Наружный слуховой проход: 1) 2) 3) Перепончато-хрящевая часть; Костная часть; Перешеек.

Мышцы ушной раковины 1. Собственные мышцы ушной раковины: 1) 2) 3) 4) Большая мышца завитка ушной раковины; Малая мышца завитка ушной раковины; Противокозелковая мышца; Козелковая мышца. 2. Головоушные мышцы: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Верхняя мышца ушной раковины; Передняя мышца ушной раковины; Нижняя мышца ушной раковины; Задняя мышца ушной раковины; Древняя глубокая ушная мышца; Ушно-лобная мышца; Ушно-шиловидная мышца.

Иннервация наружного уха • Чувствительная иннервация: 1. Ушно-височный нерв – ответвление III ветки тройничного нерва. 2. Ветвь поверхностного шейного сплетения. 3. Ветвь блуждающего нерва. • Двигательная иннервация: 1. Задний ушной нерв – ветвь лицевого нерва.

Кровоснабжение наружного уха • Ветви поверхностной височной артерии: 1. Лобная ветвь 2. Теменная ветвь 3. Ветвь околоушной железы 4. Средняя височная ветвь 5. Поперечная лицевая ветвь 6. Скулово-глазничная ветвь 7. Ветви задней ушной артерии: 8. Ушная ветвь 9. Затылочная ветвь 10. Шилососцевидная ветвь 11. Задняя барабанная ветвь

Среднее ухо 1. 1) 2) 3) 2. 1) 2) 3) 3. 1) 2) 3) 4) Барабанная полость: Эпитимпанум; Мезотимпанум; Гипотимпанум. Слуховая труба: Хрящевая часть; Костная часть; Перешеек. Сосцевидная пещера: Антрум; Верхушечные ячейки; Скуловые; Ретросинуальные;

Кровоснабжение и иннервация уха Наружное ухо: нар. сонная, поверхностно височная, задняя ушная, затылочная артерии. -Иннервация- третья ветвь тройничного нерва (n. aur. temporalis), больш. ушн. нерв, ушная ветвь n. vagus. - Среднее ухо: из системы наружной и внутренней сонных артерий -Иннервация –барабанный нерв из n. glossopfaryngeus, веточками тройничного и лицевого нерва. -

Улитка

Кровоснабжение внутреннего уха

Слух человека — сложный процесс, для реализации которого необходимо проведение звуковой волны до рецептора улитки, преобразование ее в нервные импульсы, передача их в нервные центры, анализ и интеграция звуковой информации в коре головного мозга

Понятие о звуке • Звук — это механические колебания упругой среды, распространяющиеся в виде волн в воздухе, различных жидкостях и твердых телах: — в воздухе v = 332 м/с; — в воде v = 1450 м/с. • Одинаковые состояния звуковой волны — участки сгущения или разрежения — называются фазами. • Звуковые колебания характеризуются: амплитудой, длиной волны, частотой.

Основные свойства слухового анализатора. Слуховой анализатор позволяет дифференцировать звуки: • по высоте (частоте) — диапазон восприятия от 16 до 20 000 Гц. • по громкости (интенсивности) звука — от 1 до 140 д. Б. • по тембру (индивидуальной окраске) звука.

Громкость звука • Громкость звука отражает его интенсивность, т. е. энергию, переносимую звуковой волной к единице поверхности ( вт/см 2). Диапазон между порогом восприятия и максимально переносимым давлением равняется 1014 и измеряется миллиардными величинами. • Единицей измерения уровня громкости принято считать бел — десятичный логарифм отношения интенсивности данного звука к пороговому его уровню. Децибел — 0, 1 десятичного логарифма. Тогда диапазон слухового восприятия — от 0 до 130 д. Б.

Дополнительные свойства слухового анализатора: • Адаптация — физиологическое приспособление органа слуха к силе звукового раздражителя. Под влиянием сильных звуков чувствитель-ность уха снижается, а в тишине наоборот обостряется. От адаптации следует отличать утомление слухового анализатора. • Ототопика — способность определять направление источника звука. Ототопика возможна лишь при бинауральном слухе.

Слуховой анализатор состоит из следующих основных частей: • периферического отдела — наружного, среднего и внутреннего уха (до спирального органа); • проводящих путей; • центрального (коркового) отдела анализатора.

Звукопроводящая и звуковоспринимающая системы: 1 — наружное ухо; 2 — среднее ухо; 3 — внутреннее ухо; 4 — проводящие пути; 5 — корковый центр; 6 — звукопроводящий аппарат; 7 — звуковоспринимающий аппарат

Основные функции слухового анализатора: • Звукопроведение — доставка звуковой энергии к рецепторам улитки. • Звуковосприятие — трансформация физической энергии звуковых колебаний в нервные импульсы, проведение их до центров в коре головного мозга, анализ и осмысливание звуков. • Соответственно различают звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы анализатора, а при их патологии — кондуктивную (звукопроводящую) и сенсоневральную (нарушение звуковосприятия) тугоухость.

Барабанная перепонка и цепь слуховых косточек 1 — натянутая часть барабанной перепонки; 2 — ненатянутая часть барабанной перепонки; 3 — рукоятка молоточка; 4 — световой конус; 5 — молоточек; 6 — наковальня; 7 — стремя

Передача звуковых колебаний к спиральному органу

Фронтальный разрез улитки (а) и спиральный орган (б) а б

Улитка внутреннего уха (электронная микроскопия)

Проводящие пути слухового анализатора 1 — слуховой рецептор; 2 — спиральный узел; 3 — улитковый корешок преддверно-улиткового нерва; 4 — вентральное улитковое ядро; 5 — дорзальное улитковое ядро; 6 — верхняя олива; 7 — нижние бугры четверохолмия; 8 — медиальное коленчатое тело; 9 — кора височной доли мозга

Роль слуховой трубы в механизме звукопроведения • Поддержание атмосферного давления в барабанной полости обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы.

• • • Методы исследования вентиляционной функции слуховой трубы: Проба с пустым глотком. Проба Тойнби. Опыт Вальсальвы. Способ Политцера. Катетеризация слуховой трубы. Степень проходимости определяется от I до V степени.

Продувание по Политцеру Катетеризация слуховой трубы

Схема резонаторной теории слуха Гельмгольца 1863 г. Пространственная(резонансная ) теория рецепции звуков (теория Р. Гельмгольца а) в улитке происходит первичный анализ звуков, б). каждому звуку присущ определенный участок на основной мембране, в)на верхушке низкие, а у основания высокие звуки

теория «бегущей волны» Г. Бекеши Гидродинамическая гипотеза. Звуки определенной высоты вызывают на основной мембране «бегущую волну» . Низкие звуки приводят пригибанию мембраны у верхушки улитки. -Лазарева П. П. , Андреева Л. А. 20 в. определили зависимость от обменных процессов(в рецепторном аппарате улитки накапливается особое вещество наподобие зрительного пурпура), которое под влиянием звука разлагается, освобождая при этом большое количество энергии.

Исследование функций слухового анализатора • Исследование восприятия шепотной и разговорной речи. • Исследование камертонами. • Аудиометрия (тональная пороговая и надпороговая, речевая, шумовая).

Слуховой паспорт больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью Правое + 1 м 5 м 35 с 52 -- (отр. ) Тесты Левое ухо (AS) СШ ШР 5 м РР 5 м С 128 (В=90 с) 90 с С 128 (К=50 с) 50 с С 2048 (40 с ) 37 с Опыт Ринне (R) + Опыт Вебера (W) Опыт Желле (G) + Заключение: имеется снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.

Исследование камертонами позволяет дифференцировать кондуктивную и сенсоневральную тугоухость 1. Исследуется длительность восприятия С 128 по воздуху и по кости; С 2048 — по воздуху. 2. Камертональные опыты выполняются камертоном С 128. • Опыт Ринне — сравнение длительности воздушной и костной проводимости. • Опыт Вебера — исследование латерализации • Опыт Желле — сравнение восприятия звука при • Опыт Федеричи — сравнение длительности звука. компрессии и декомпрессии воздуха в наружном слуховом проходе. восприятия звучащего камертона с сосцевидного отростка и с козелка.

Аудиометрическое исследование • Аудиометрия — исследование слуха с помощью специальной электроакустической аппаратуры. • Психоакустические (субъективные) методы: — тональная пороговая; надпороговая; речевая аудиометрия. • Объективные методы аудиометрического исследования: акустическая импедансометрия (тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса стременной мышцы); — регистрация слуховых вызванных потенциалов; — регистрация отоакустической эмиссии.

Аудиограмма при нормальном слухе • Кривые воздушной и костной проводимости совпадают и расположены около линии 0– 10 д. Б

Аудиограмма при кондуктивной тугоухости • Повышение порогов восприятия звуков по воздушной проводимости; слуховые пороги по костной проводимости не изменены • Имеется костновоздушный разрыв — «резерв улитки»

Аудиограмма при нейросенсорной тугоухости • Воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв отсутствует. • Нарушено восприятие преимущественно высоких тонов — нисходящая кривая

Аудиограмма при смешанной тугоухости • Наряду с повышением порогов костного проведения имеется костно-воздушный разрыв — потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении

Схема акустического импедансометра и тимпанограмма

Степени снижения слуха • Тугоухость имеет 4 степени и измеряется по увеличению силы звука (д. Б), соответствующей слуховому порогу. • Слух считается нормальным от- 0 до 25 д. Б • 1 степень (легкая) -----------26 -40 д. Б • 2 степень (умеренная)-------- 41 -55 д. Б • 3 степень (умеренно тяжелая)----- 56 -70 д. Б • 4 степень (тяжелая) ----------71 -90 д. Б • Глухота – более -------------90 д. Б

Вестибулярный анализатор. Основные вопросы: • Понятие о статокинетической системе организма • Строение периферического и центральных отделов вестибулярного аппарата • Физиология вестибулярного анализатора, в том числе: — механизм раздражения; — адекватные раздражители; — закономерности нистагменной реакции. • Методы исследования вестибулярного анализатора

-Вестибулярный анализатор (ВА) является одной из сенсорных систем, воспринимающей информацию о перемещении тела в гравитационном поле. -ВА непосредственно участвует в формировании целостного представления о пространственном положении тела.

Определение вестибулярного анализатора • Вестибулярный анализатор (ВА)— единая функциональная система, в которой различают периферический (рецепторный) отдел, проводниковую часть с ядрами в стволе мозга и центральное представительство.

Роль вестибулярного анализатора в организме • Вестибулярный анализатор (ВА)— один из важнейших элементов целостной статокинетической системы (СКС) организма, которая, в свою очередь, представлена рядом сенсорных систем (наряду с ВА— зрение, проприоцепция, слух), системой переработки полученной информации и эффекторными органами (поперечнополосатая мускулатура конечностей, шеи, туловища).

Функциональная роль статокинетической системы (СКС) СКС Ориентация в пространстве Сохранение равновесия В покое Выполнение сложных локомоторных актов При движении

Схема функционирования статокинетической системы Кора, мозжечок, ретикулярная формация, экстрапирамидная система зрение поверхностная и проприоцептивная чувствительность контролируемое движение головой/телом Система объединения и хранения информации контроль за глазодвигательной активностью контроль позы активность лабиринта контроль двигательных навыков

Внутреннее ухо: вестибулярные рецепторы расположены в ампулах полукружных каналов и мешочках преддверия 1 — улитка; 2 — преддверие; 3, 4, 5 — горизонтальный, фронтальный и сагиттальный полукружные каналы; 6 — окно преддверия; 7 — окно улитки; 8, 9, 10 — ампулы горизонтального, фронтального и сагиттального полукружных каналов

периферический (рецепторный)отдел вестибулярного анализатора Он распологается во внутреннем ухе. В ампулах п. каналов и мешочках преддверия лабиринта расположены ампулярные и отолитовые рецепторы. Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах и повторяют их конфигурацию. В ампулах п. каналов располагаются ампулярные рецепторы в виде выступов -гребни. В волосковых клетках выделяют неподвижные волоски стереоцилии в количестве 50 -100 штук на каждой клетке и один длинный и толстый подвижный волосок-киноцилию.

Строение внутреннего уха

Изменение активности вестибулярных рецепторов в зависимости от направления смещения киноцилия

ОРИЕНТАЦИЯ ВОЛОСКОВЫХ КЛЕТОК САККУЛЮС И УТРИКУЛЮС

САККУЛЮС И УТРИКУЛЮС В СТРУКТУРАХ ВНУТРЕННЕГО УХА

Нервы, ядра, рефлексы

Вестибулярный нерв От рецепторных образований полукружных каналов и мешочков преддверия начинаются нервные волокна, формирующие вестибулярный нерв

Вестибулярные ядра • В ромбовидной области продолговатого мозга вестибулярный нерв делится на: 1. восходящие волокна оканчиваются в верхнем ядре 2. нисходящие волокна: - одна часть заканчивается в нижнем ядре, - другая - в медиальном и латеральном ядрах.

Вестибулярные ядра центрально связаны с пятью основными системами: • с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок, а также посредством мультисинаптических связей в ретикулярной формации; • с моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные и вестибулоспинальные пути и нижнюю часть медиального продольного пучка; • с мозжечком; • с вегетативной нервной системой; • с височными долями коры больших полушарий через мультисинаптические связи.

Существует два главных рефлекса участвующих в адаптации и ориентации в пространстве: • Вестибулоокулярный рефлекс обеспечивает способность удерживать интересующий объект в стабильном положении на сетчатке в процессе перемещения субъекта (например, сохранение в поле зрения двери во время быстрого приближения к ней при подъеме вверх по лестнице). • Вестибулоспинальный рефлекс, являясь соматическим рефлексом, обеспечивает устойчивость позы при движении (например, положение стоя в движущемся автобусе).

Схема ассоциативных связей вестибулярного анализатора 1 — вестибулоспинальные связи; 2 — вестибулоглазодвигательные связи; 3 — вестибуловегетативные связи; 4 — вестибуломозжечковые связи; 5 — вестибулокортикальные связи

Вестибулярные реакции Вестибулосенсорные (tr. Vestibulocorticalis) проявляются осознанием положения головы в пространстве. Потологической реакцией является –головокружение. Вестибуловегететивные (tr. Vestibuloreticularis) связаны с вестибул. комплексом и ретикулярной формацией. Имея адаптационный характер могу проявляться подъемом а/д, тахикардией, тошнотой. рвотой, изменением ЧДД. Вестибулосоматические (через tractus vestibulospinalis, tr. vestibulocerebellaris, tr. Vestibulolongitudinalis) обусловлены связями с мозжечком, п. п. мускулатурой шеи, туловища, глаз Вестибуломозжечковые направлены на поддержание положения тела в пространстве посредством перераспределения мышечного тонуса. Вестибулоспинальные связаны с влиянием вестибулярных импульсов на мышечный тонус шеи, туловища, конечностей (функция равновесия) Вестибулоглазодвигательные связаны с ядрамиглазодвигательных нервов. Они определяют возникновение нистагма.

Адекватные раздражители вестибулярного анализатора: • Для ампулярных рецепторов: угловое ускорение, ускорение Кариолиса. • Для отолитовых рецепторов: прямолинейное ускорение, гравитация, ускорение Кариолиса.

Схема движения эндолимфы в опытах Эвальда -1 закон-реакция возникает только у того полукружногоканала, который находится в плоскости вращения. -2 закон-направление движения эндолимфы всегда соответствует направлению медленного компонента отклонению конечностей, корпуса и головы. -3 закон-движение эндолимфы в сторону ампулы (а- ампулопетально)в гор. Пол. канале вызывает большую реакцию, чем движение к гладкому концу (б – ампулофугально).

Вестибулярный (лабиринтный) нистагм — ритмические движения глазных яблок, в которых различают быстрый и медленный компоненты. Происхождение- медленного компонента связывают с деятельностью рецепторов или вестибулярных ядер, быстрого — с функционированием кортикальных или субкортикальных структур мозга.

Вестибулярный нистагм по природе различают спонтанный или индуцированный Нистагм визуально оценивают: по направлению: вправо, влево, вверх, вниз; — по плоскости: горизонтальный, вертикальный, ротаторный; — по силе: нистагм I, III степени; — по амплитуде: мелко-, средне- или крупноразмашистый; — по частоте: живой или вялый; — по происхождению: спонтанный (эндогенный) и индуцированный (вращательный, калорический, гальванический, прессорный) —

Метод графической регистрации вестибулярного нистагма— элктронистагмография. • Метод основан на регистрации изменений корнеоретинального потенциала и значительно расширяет возможности объективной оценки вестибулярной реакции. • Альтернативный метод — видеонистагмография.

Размещение электродов на лице при электронистагмографии

Общий вид записи нистагма методом видеонистагмографии, справа — маска видеоокулографа

Функциональное исследование вестибулярного анализатора: • Субъективные ощущения. • Спонтанный нистагм (Sp. Ny). • Выполнение указательных проб (пальцевая, пальце-носовая). • Реакция спонтанного отклонения рук (Фишера —Водака). • Поза Ромберга. • Адиадохокинез. • Походка с открытыми глазами. • Фланговая походка. • Прессорная проба.

Традиционные диагностические тесты для выявления головокружения Проба Ромберга (применяется с 1846 года) Пациент стоит, держа ступни вместе и закрыв глаза. Нормальный человек стоит ровно, а пациент с головокружением отклоняется от вертикального положения, делая попытку скомпенсировать чувство движения, которое он ощущает. Он наклоняется в ту сторону, на которой имеется поражение лабиринта. Указательная проба Барани (применяется с 1910 года) Пациент сидит на стуле перед каким-нибудь объектом. Его просят закрыть глаза и несколько раз указать на объект. Если функция лабиринта нарушена, у пациента возникает иллюзия движения объекта, и он промахивается.

Традиционные диагностические тесты для выявления головокружения (продолжение) Проба Бабинского-Вейля (применяется с 1913 года) Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять шагов вперед и пять шагов назад в течение 30 секунд. Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, маршрут пациента будет иметь форму звезды. Проба Унтерберга (применяется с 1938 года) Пациент стоит с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально. Затем он ходит на одном месте в течение одной минуты, поднимая колени вверх насколько возможно. Если имеется вестибулярное поражение, пациент вращается вокруг своей оси.

Если выявлены отклонения при выполнении указанных вестибулярных тестов, то дополнительно проводят вращательную и калорическую пробы, а при наличии расстройства равновесия— стабилометрию.

Выполнение вращательной (а) и воздушной калорической (б) проб а б

Исследование равновесия (динамическая постурография)

Стабилометрия • Метод основан на регистрации колебаний центра давления пациента, установленного на специальной стабилометрической платформе.

Образцы регистрации результатов стабилометрии А— статокинезиграмма Б— стабилограмма В - спектрограмма

Стабилометрия— объективный метод оценки статокинетической функции, отражающий статические и динамические ее характеристики Возможности использования стабилометрии в клинике: 1. Оценка эффективности системы равновесия в целом. 2. Топическая и нозологическая диагностика расстройств равновесия различного генеза. 3. Реабилитация больных с расстройством равновесия (использование принципа биологической обратной связи).

Заключение • Существующие методы исследования слухового и вестибулярного аппарата позволяют ориентироваться в выраженности кохлеовестибулярных дисфункций, ее характере и локализации поражения.