Лекция 2 Артериальные гипертензии Э Н Платошкин 2011 12

Лекция 2. Артериальные гипертензии Э. Н. Платошкин 2011/12 уч. гг.

Терминология, определение Под артериальной гипертензией (АГ) понимают хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является стабильное повышение артериального давления (АД), равное или выше 140/90 мм рт. ст. по данным не менее чем двухкратных измерений при двух или более последовательных осмотрах пациента с интервалом не менее 2 -х недель. При самоконтроле – при АД 135/85 мм рт. ст. и более. АГ, при которой повышение АД обусловлено известными либо устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия (8 -10% всех случаев АГ).

Международная классификация болезней (МКБ-X) • Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением • I 10. Эссенциальная (первичная) гипертензия • I 11. Гипертензивная болезнь сердца (с преимущественным поражением сердца) • I 11. 0 Гипертензивная болезнь сердца с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью • I 11. 9 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности • I 12. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек • I 12. 0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью • I 12. 1 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности

МКБ-10 (продолжение) • I 13. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек • I 13. 0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью • I 13. 1 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с почечной недостаточностью • I 13. 2 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью • I 13. 9 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточнённая • I 15. Вторичная гипертензия

АД и риск сердечно-сосудистых осложнений Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Профилактика, диагностика и лечение АГ Российские рекомендации (второй пересмотр) Москва 2004 Является ли АД единственным критерием и маркером риска развития ССО и смерти от них?

Выводы исследования АSCOT: 1. АД – не единственный и, может быть, не главный фактор, определяющий риск сердечно-сосудистых (СС) осложнений у больных АГ 2. Снижение СС риска у больных АГ (на фоне приема ИАПФ) связано не только со снижением АД, но также определяется другими факторами (механизмами) 3. Сосудистая стенка и ее (дис)функция являются универсальным комплексным и координирующим объектом и механизмом для реализации патологического воздействия любого эндо- или экзогенного фактора (риска) 2. Поэтому меняющиеся (в т. ч. на фоне терапии) свойства сосудистой стенки являются более точным предиктором СС осложнений и более надежным маркером эффективности терапии, (в т. ч. больных с АГ), чем взятые по отдельности АД или уровень ХС (или любой другой фактор)

Эндотелий – «маэстро дирижер кровообращения» Д. Вейн ПРОДУЦИРУЕТ Вазодилататоры Вазоконстрикторы NO, ц. ГМФ, простациклин, Эндотелин, АТ-II, тромбоксан НПс, адреномедулин, А 2, эндопероксиды, фактор гиперполяризации простагландин Н 2 ИНГИБИРУЕТ Пролиферацию ГМК сосудов, агрегацию и адгезию тромбоцитов и моноцитов, окисление ЛПНП/ЛПОНП, факторы локального воспаления КОНТРОЛИРУЕТ Сосудистый тонус, гемостаз, ремоделирование сосудистой стенки, стабильность АС бляшки, прогрессирование атеросклероза ЗАЩИТНЫЕ ЭФФЕКТЫ Антиатерогенный, антиагрегационный, антиоксидантный, противовоспалительный

Механизмы повреждения сосудистой стенки при АГ РААС, САС, ЭТ АД Растяжение КМЦ Стимуляция механорецепторов Рецепторы (в т. ч. АТ ) 1 активация Са 2+ каналов Na+ - K+ обмен Са 2+ Стенка сосуда Кальцийневрин (гипертрофия ГМК, фиброз) Экспрессия NO

Цель обследования больного АГ • • • Подтверждение стабильности повышения АД; Исключение вторичного характера АГ; Выявление факторов риска развития сердечнососудистых осложнений; Оценка наличия и степени поражения органов - «мишеней» ; Проведение стратификации степени риска развития осложнений у конкретного больного.

Диагностика АГ. Характеристика тонов Короткова I (KI) звуки слабые, постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью II (KII) звуки более мягкие и продолжительные, приглушенные, жужжащие III (KIII) звуки снова становятся отчетливыми и громкими IV (KIV) звуки мягкие, приглушенные, менее различимы V (KV) полное исчезновение звуков

Измерение артериального давления – Нащупайте плечевую артерию – Используйте манжету соответствующего размера – Манжета должна находиться на уровне сердца, нижний ее край – на 2 см выше локтевого сгиба – Расположите стетоскоп над местом проекции плечевой артерии (на нее также должна указывать стрелка на манжете тонометра, раздельно для левой и правой плечевой артерии)

Измерение артериального давления – Быстро нагнетайте воздух в манжету примерно до уровня давления на 30 мм рт. ст. выше уровня, при котором исчезает пульс на лучевой артерии – Снижайте давление на 2 мм рт. с каждым ударом: Появление тонов систолическое АД Исчезновение тонов диастолическое АД (фаза I V Короткова) – Измеряйте АД 2 раза с интервалом в 1 минуту = =

Диагностика АГ мм. рт. ст. 152/100 148/97 143/96 ± 18/12 ± 13/10 Verdecchia P. , Clement D. , Fagard P. Target organ damage morbidity and mortality. Blood Pressure Monitoring, 1999; 4: 303 17

Какова методика измерения артериального давления в домашних условиях? • Измерение АД в домашних условиях необходимо производить 2 раза в день утром и вечером в положении сидя после 5 минутного отдыха • Рекомендуется выполнение не менее двух (желательно трех) последовательных измерений • Все измерения производятся на одной и той же руке с более высоким уровнем АД. АД регистрируется в течение недели • Измерения должны проводиться по крайней мере в течение 3 х рабочих дней • Значения АД, выполненные в первый день, исключают из анализа • Манжетка должна находиться на уровне сердца пациента • Частота измерений может варьировать в зависимости от тяжести АГ и необходимости контроля терапии Современные проблемы артериальной гипертонии. Домашнее измерение АД. Ж. Д. Кобалава. Available at: www. cardiosite. ru

Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) Нормальные показатели СМАД: за сутки < 130/80 мм рт. ст. за день< 135/85 мм рт. ст. за ночь <120/70 мм рт. ст.

Графические показатели СМАД Врачебные измерения День Утро Ночь Необходимое количество измерений: в течение дня > 14 в течение ночи > 7 Измерений АД

Цифровые показатели СМАД Усредненные показатели систолического АД, диастолического АД и ЧСС за сутки за день за ночь Максимальные значения День и ночь Вариабельность Нагрузка давлением Степень ночного снижения АД Утренний подъем АД

Варианты изменения ночного АД при СМАД у гипертоников

Характер изменения ночного АД, регистрируемого суточными мониторами • «Dipper» — пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10 – 20 % (52 % – 82 % ) • «Non dipper» — пациенты с недостаточным ночным падением АД, у которых СИ менее 10% (16 % — 26 %) • «Over dipper» — пациенты с чрезмерным падением давления ночью, у которых СИ более 20 % (19 % гипертоников) • «Night peaker» – лица с ночной гипертонией, у которых по казатели АД в ночное время превышают дневное и СИ имеет отрицательные значения (3 %)

Классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Категории АД САД ДАД Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД 120 129 80 84 Высокое нормальное АД 130 139 85 89 АГ 1 й степени 140 159 90 99 АГ 2 й степени 160 179 100 109 АГ 3 й степени ≥ 180 ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 < 90

Критерии стратификации риска Факторы риска Основные Мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение Дислипидемия: общий ХС>6, 5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП>4, 0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП<1, 0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1, 2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин Семейный анамнез ранних сердечно сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет) Абдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см для мужчин или 88 см для женщин) С реактивный белок (>1 мг/дл) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного АГ Нарушение толерантности к глюкозе Низкая физическая активность Повышение фибриногена

Критерии стратификации риска Поражение органов мишеней Гипертрофия ЛЖ: ЭКГ признак Соколова Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм × мс; Эхо. КГ ИММЛЖ>125 г/м 2 для мужчин и >110 г/м 2 для женщин УЗ признаки утолщения стенки артерии: толщина слоя интима медиа сонной артерии более 0, 9 мм или атеросклеротические бляшки в магистральных сосудах Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115– 133 мкмоль/л (1, 3– 1, 5 мг/дл) для мужчин или 107– 124 мкмоль/л (1, 2– 1, 4 мг/дл) для женщин Микроальбуминурия: 30– 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче 22 мг/г (2, 5 мг/ммоль) для мужчин и 31 мг/г (3, 5 мг/ммоль) для женщин

Критерии стратификации риска Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния Цереброваскулярное заболевание: Ишемический, геморрагический инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообращения Заболевание сердца: Инфаркт миокарда, стенокардия Коронарная реваскуляризация, ХСН Заболевание почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л или >5 мг/дл для мужчин или >124 мкмоль/л или >1, 4 мг/дл для женщин); протеинурия (>300 мг/сут)

Критерии стратификации риска Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния Заболевание периферических артерий: Расслаивающая аневризма аорты Симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты Отек соска зрительного нерва Сахарный диабет: глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл), глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл)

Стратификация риска АГ Артериальное давление, мм рт. ст. Факторы риска, ПОМ и I степень сопутствующие 140 -15990 -99 заболевания II степень 160 -179100 -109 III степень ≥ 180 ≥ 110 Нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих заболеваний Риск 1 Низкий Риск 2 Средний Риск 3 Высокий 1 -2 фактора риска Риск 2 Средний Риск 4 Очень высокий

Стратификация риска АГ Факторы риска, ПОМ и сопутствующие заболевания Артериальное давление, мм рт. ст. I степень 140 -15990 -99 II степень 160 -179100 -109 III степень ≥ 180≥ 110 > 3 факторов риска и/или ПОМ Риск 3 Высокий Риск 4 Очень высокий Сопутствующие заболевания или СД Риск 4 Очень высокий

NB! • В группе низкого риска вероятность развития СС осложнений – менее 15 % • среднего риска – 15 20 % • высокого риска – 20 30% • очень высокого риска – более 30 %

NB! • Согласно критериям стратификации низкому риску соответствует вероятность смерти менее 4% • умеренному риску – 4– 5% • высокому – 5– 8% • очень высокому риску – более 8%

Особенности гипертензии «белого халата» или «офисной» гипертензии I. Отсутствие органного повреждения, вызванного гипертензией II. Отсутствие гипертензивного риска будущих сосудистых болезней; сердечно III. Отсутствие снижения АД при антигипертензивном лечении IV. Нормальное АД вне медицинских учреждений P. Verdecchia, J. A. Staessen, W. B. White Properly defining white coat hyperten sion. Europ. H. J. 2002; 23, 106 109.

Диагностические критерии гипертензии «белого халата» : офисное АД>140/90 мм рт. среднедневное АД < 135/90 мм рт. среднесуточное АД < 135/90 мм рт. ст. Яхонтов Д. А. , Ладынская Ю. В. сб. Кардиология, М. , 2001, 427.

Классификация вторичных АГ по этиологии (ВОЗ) 1. Лекарственные средства или экзогенные вещества: • Гормональные противозачаточные средства • Кортикостероиды • Карбеноксолон • Симпатомиметики • Кокаин • Ингибиторы МАО • НПВС • Циклоспорин • Эритропоэтин • Пищевые продукты, содержащие тирамин

Классификация вторичных АГ по этиологии (ВОЗ) 2. Заболевания почек: Заболевания почечной паренхимы: • Острый и хронический нефрит • Хронический пиелонефрит • Обструктивная нефропатия, гидронефроз • Поликистоз почек • Диффузные заболевания соединительной ткани • Диабетическая нефропатия • Врожденная гипоплазия почек • Травмы почек Реноваскулярная гипертензия Ренинсекретирующие опухоли Ренопривная гипертензия Первичная задержка натрия

Классификация вторичных АГ по этиологии (ВОЗ) 3. Эндокринные заболевания: • Акромегалия • Гипотиреоз • Гиперкальциемия • Гипертиреоз • Болезни надпочечников: поражение коркового слоя: • Синдром Иценко Кушинга • Первичный альдостеронизм • Врожденная гиперплазия надпочечников поражение мозгового слоя: • Феохромацитома и хромафинные опухоли • Злокачественные гормонально активные опухоли

Классификация вторичных АГ по этиологии (ВОЗ) 4. Коарктация аорты и аортит 5. Беременность 6. Неврологические заболевания с повышением внутричерепного давления: • Опухоль мозга • Энцефалит • Респираторный ацидоз • Апноэ во время сна • Квадриплегия • Острая порфирия • Наследственные нарушения автономной регуляции • Отравление солями свинца

АГ у отдельных категорий пациентов

АГ у беременных Эксперты ЕОК/ЕОАГ выделяют следующие формы АГ во время беременности: • Предшествующая (или эссенциальная АГ). Эта форма характеризуется повышением АД до беременности или до 20 й недели беременности. Обычно АД остается повышенным более 42 дней после родов • Преэклампсия – АГ с присоединившейся к ней протеинурией более 3 г/сутки после 20 й недели беременности. Чаще развивается у ранее не рожавших женщин, женщин с длительностью АГ > 4 лет • Гестационная АГ. Развивается после 20 й недели беременности и исчезает в течение 42 дней после родов

АГ и беременность • Цель контроля АД при беременности заключается в снижении риска развития осложнений у матери и плода. Препараты должны быть не только эффективными в плане снижения АД, но и безопасными для плода. • Фармакотерапию следует начинать при уровне САД 140– 149 мм рт. ст. или ДАД 90– 99 мм рт. ст. , тщательно проводят мониторинг состояния женщины и плода. Уровень АД 170/110 мм рт. ст. у беременных оценивается как гипертонический криз и требует немедленной госпитализации. • Для снижения АД у беременных следует использовать метилдопу, селективные БАБ, АК каналов. Дигидропиридины лучше использовать пролонгированного действия. • Во время криза назначают сульфат магния, который не только снижает АД, но и предотвращает судороги. Его не следует назначать совместно с АК из за риска развития гипотонии. Диуретики не следует назначать во время преэклампсии, так как объем циркулирующей плазмы снижен. Категорически противопоказаны во время беременности и. АПФ и БРА.

АГ у пожилых • Целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт. ст. • Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен • Исследование SHEP снижение ДАД ниже 70 мм рт. ст. и особенно ниже 60 мм рт. сочетается с плохим прогнозом • Для достижения целевого АД в большинстве случаев требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более

АГ у пожилых • Следует иметь в виду возможность возникновения ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя • В норме вставание сопровождается небольшим повышением ДАД и небольшим снижением САД. При ортостатической гипотензии переход из положения «лежа» в положение «стоя» приводит к снижению САД на 20 мм рт. ст. и более и ДАД – на 10 мм рт. ст. и более. При лечении больных АГ пожилого возраста следует учитывать симптомы возможной ортостатической гипотензии, такие как постуральная неустойчивость, головокружение, потеря сознания

АД у подростков: терминология, определение • Нормальное АД у подростков – САД и ДАД, уровень которого не превышает 89 й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста • Высокое нормальное АД у подростков – САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90 го и 94 го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста

АГ у подростков: терминология, определение Под артериальной гипертензией (АГ) у подростков понимают хронически протекающее заболевание, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95 й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста Артериальная гипертензия, при которой повышение АД обусловлено известными либо устраняемыми причинами, рассматривается гипертензия как вторичная или симптоматическая

АГ у подростков: терминология, определение • Лабильная АГ*** – нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении) • *** Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Нейроциркуляторная астения (НЦА). Лабильная АГ

Классификация АГ у подростков (Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, 2003 г. ) 1 степень АГ Средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие (менее чем на 10 мм рт. ст. ) значения 95 процентиля, установленных для данной возрастной группы; 2 степень АГ (тяжелая) Средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышающие на 10 мм рт. ст. и более значения 95 процентиля, установленные для данной возрастной группы.

Классификация АГ у подростков (The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004. USA) Нормальное артериальное давление. САД и ДАД, уровень которого не превышает 89 процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Прегипертензия. САД и ДАД, при котором имеется повышенный риск развития гипертензии, и уровень которого находится в пределах 90 и 94 процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста, или АД > 120/80 мм рт. ст. , даже если этот уровень АД меньше 90 процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. 1 степень АГСАД и/или ДАД в интервале 95 процентиль 99 поцентиль + 5 мм рт. ст. кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. 2 степень АГ САД и/или ДАД > 99 поцентиль + 5 мм рт. ст. кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Стратификация риска у подростков с АГ* • Группы риска АГ I степени: • Низкий риск нет факторов риска и нет поражения органов мишеней. • Средний риск 1 2 фактора риска без поражения органов мишеней. • Высокий риск 3 и более факторов риска и/или поражения органов мишеней. • Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска. *У подростков 16 лет и старше может быть использовано установление группы риска по критериям, принятых для взрослых больных АГ

Регистрация результатов измерения АД у подростков • В истории развития ребенка, истории болезни или анкете рекомендуется записать на какой руке проводилось измерение, в каком положении (лежа, стоя или сидя), размер манжеты. Результаты измерения записываются в виде KI/KV (например: 120/70); если определялась IV фаза тонов Короткова – в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/70); при «феномене бесконечного тона» , когда V фаза тонов Короткова равна 0 – в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/00).

ВВЭ экспертиза больных АГ • Диагноз АГ должен быть подтвержден стацобследованием и результатами диспансерного наблюдения не менее 6 мес. • При впервые выявленном повышенном АД у призывника – отсрочка на 6 мес. АГ должна быть подтверждена в специализированном учреждении и последующим диспансерным наблюдением у терапевта не реже 1 раза в 2 месяца • Транзиторное повышение АД в первые 3 месяца службы в ВС при отсутствии анамнеза АГ до службы рассматривается как адаптационный синдром. При этом военнослужащий подлежит динамическому диспансерному наблюдению Постановление МО и МЗ РБ № 10/30 от 26. 04. 2006 г.

Метаболический синдром + артериальная гипертония = смертность в 2, 5 -3 раза выше, чем в популяции!

Клинические критерии метаболического синдрома IDF (Международная диабетическая федерация), 2005 г. Центральное ожирение (окружность талии 94 и более см у мужчин, 80 и более см у женщин) + любые два фактора из следующих 4 х: • повышенный уровень триглицеридов (более 1, 7 ммоль/л), • сниженный холестерин липопротеинов низкой плотности (менее 1, 0 ммоль/л у мужчин; менее 1, 3 у женщин) • повышенное артериальное давление более 130 / 85 мм рт. ст. • повышенный уровень глюкозы в плазме натощак (более 5, 6 ммоль/л) или ранее диагностированный СД

Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмены Класс препаратов Тиазидные диуретики Петлевые диуретики Индапамид Спиронолактон Неселективные bадреноблокаторы ХС ХС ЛПНП ХС ЛПВП ТГ Чувствительность к инсулину Толерантность к глюкозе Глике- мия

Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмены Класс препаратов Селективные bадрено-блокаторы Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ a 1 -Адреноблокаторы Блокаторы АТ 1 рецепторов Агонисты I 1 имидазолино-вых рецепторов ХС ХС ЛПНП ХС ТГ ЛПВП Чувствительность к инсулину Толерантность к глюкозе Глике- мия

Лечение АГ у больных с метаболическим синдромом Выбор антигипертензивной терапии с учетом: метаболических эффектов препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, углеводный и пуриновый обмены) неизбежности применения комбинированного лечения независимо от степени АГ начинать лечение препаратами при наличии СД типа 2 и впервые выявленной АГ целевого уровня АД в случае СД типа 2 < 130/85 мм рт. ст. , при нарушенной функции почек – < 130/80 мм рт. ст.

АГ и сахарный диабет • Показано, что немедикаментозные мероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертензией. Однонаправленная коррекция образа жизни рекомендуется для начальных этапов лечения как гипертензии так и сахарного диабета, или при их сочетании. • При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Лечение больных АГ на фоне сахарного диабета Препараты выбора для лечения: антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (АРА), агонисты имидазолиновых рецепторов, тиазидоподобные диуретики Комбинированная терапия необходима в большинстве случаев

Лечение больных АГ на фоне сахарного диабета с микроальбуминурией • Микроальбуминурия у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 является показанием для назначения антигипертензивных средств, блокирующих ренин ангиотензин альдостероновую систему, независимо от уровня АД • Наилучший ренопротективный эффект при сахарном диабете типа 1 и 2 достигается включением в комбинацию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина • Этим же больным в комбинации могут назначаться тиазидоподобные или тиазидные диуретики в малых дозах

АГ и цереброваскулярные болезни • Вопрос о снижении АД во время острого инсульта остается противоречивым • Если у пациента САД > 220 мм рт. ст. или ДАД > 120 мм рт. ст. , то необходимо осторожное снижение АД на 10– 15% при наблюдении за возможным усугублением неврологической симптоматики. Цифры АД < 220/120 мм рт. ст. некоторые считают компенсаторной физиологической реакцией, направленной на улучшение перфузии ишемизированной ткани мозга. В связи с этим распространенной практикой является уменьшение или отмена антигипертензивной терапии после острого инфаркта мозга до стабилизации клинического состояния.

Лечение больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений • Антагонисты кальция длительного действия, возможно, превосходят другие классы антигипертензивных препаратов в плане церебропротекции • У больных, перенесших инсульт, к настоящему времени доказана эффективность ингибитора АПФ в комбинации с тиазидным диуретиком. АД следует снижать постепенно, избегая гипотонии и уделяя особенное внимание контролю над гипертензией в ночные часы

Лечение больных АГ в сочетании с ИБС, ХСН • Эффективно применение ингибитора АПФ периндоприла у больных со стабильной стенокардией (снижение относительного риска сердечно сосудистых осложнений). • Указана эффективность низких доз высокоселективных бетаадреноблокаторов • У больных АГ, имеющих проявления ХСН, указывается на возможность применения антагонистов альдостерона как компонента комбинированной терапии.

АГ и заболевания почек • Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие. • Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ, АРА и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0, 26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ и АРА должно проводиться с осторожностью

Лечение больных АГ, имеющих патологию почек • Единый целевой уровень 130/80 мм рт. ст. , (ранее 125/75 мм рт. ст. ), при выраженной протеинурии и 130/85 мм рт. ст. при менее выраженной протеинурии. • Для достижения целевого уровня наиболее вероятно применение комбинированной терапии с использованием диуретиков и антагонистов кальция.

АГ и бронхиальная астма • β блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы. • С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на АРА. • Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

АГ и хроническая обструктивная болезнь легких • Препараты выбора антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция, диуретики. • Возможно (осторожно!) назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных бетаадреноблокаторов – метопролола сукцината, бисопролола, небиволола, бетаксолола, а также ингибиторов АПФ и диуретиков

Влияние различных факторов на здоровье населения Образ жизни: 55 % -избыточная масса тела -избыточное потребление поваренной соли -избыточное потребление алкоголя -низкая физическая активность Другие факторы: 45 % -генетика -экология -здравоохранение

Тактика ведения больных АГ Физическая активность Достижение идеальной массы тела – не реальная цель, однако… Массы тела на 10 кг Общая смертность - на 20 % Смертность от диабета - на 30 % Систолическое и диастолическое АД Гипергликемия натощак ХС ЛПВП ТГ - на 8 % на 30 % на 10 мм У 50 % больных Пища

Лица с высоким нормальным АД (130– 139/85– 89 мм рт. ст. ) при повторных измерениях Определить наличие факторов риска, поражение органов-мишеней (особенно почек) и ассоциированных клинических состояний Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска или заболеваний Оценить степень сердечно-сосудистого риска Очень высокий риск Высокий риск Немедленно начать лекарственную терапию Умеренный риск Контроль АД Низкий риск Ежегодная оценка степени риска

Больные АГ 1 и 2 -й степени Определить наличие факторов риска, поражение органов-мишеней (особенно почек) и ассоциированных клинических состояний Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска или заболеваний Оценить степень сердечно-сосудистого риска Очень высокий риск Высокий риск Немедленно начать лекарственную терапию Умеренный риск Низкий риск

Больные АГ 1 и 2 -й степени Умеренный риск Измерять АД и наблюдать за факторами риска не менее 3 месяцев САД >140 или ДАД >90 мм рт. ст. Начать лекарственную терапию САД <140 или ДАД < 90 мм рт. ст. Продолжить наблюдение Низкий риск Измерять АД и наблюдать за факторами риска в течение 3 -12 месяцев САД >140 или ДАД >90 мм рт. ст. Начать лекарственную терапию САД <140 или ДАД < 90 мм рт. ст. Продолжить наблюдение

Больные АГ 3 -й степени при повторных измерениях в течение нескольких дней Немедленно начать лекарственную терапию Определить наличие факторов риска, поражение органов-мишеней (особенно почек) и ассоциированных клинических состояний Добавить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска или заболеваний

Требования к оптимальному ( «идеальному» ) антигипертезивному средству Обладает органопротективными свойствами Не ухудшает метаболический профиль больного Антигипертензивный препарат Улучшает «качество жизни» Учитывает соотношение «стоимость / эффективность» Снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ Класс препаратов Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Тиазидные диуретики ХСН, ИСАГ, АГ Подагра у пожилых Беременность, дислипидемия Петлевые диуретики Почечная недостаточность, ХСН Беременность, дислипидемия Блокаторы альдостероновых рецепторов ХСН, после ИМ Гиперкалиемия, почечная недостаточность Подагра Гинекомастия

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ Класс препаратов Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Бета – адреноблокаторы Стенокардия, после ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии АВ-блокада II– III стадии, бронхиаль-ная астма Атеросклероз периферических артерий НТГ, бронхиальная астма, ХОБЛ, спортсмены и физически активные лица

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ Класс препаратов Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Антагонисты кальция дигидропиридиновые ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность Короткого действия - у лиц, перенесших инфаркт миокарда Тахиаритмии, ХСН Антагонисты кальция недигидропиридиновые Стенокардия, АВ-блокада II атеросклероз сонных –III стадии артерий, ХСН суправентрикулярная тахикардия

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ Класс препаратов Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Ингибиторы АПФ ХСН, дисфункция левого желудочка, после ИМ, диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1, протеинурия, недиабетическая нефропатия Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий Незначительн ое повышение креатинина Блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибитором АПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий Незначительн ое повышение креатинина

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ Класс препаратов Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания a 1 -адреноблокаторы Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперлипидемия Ортостатическая гипотония ХСН Агонисты I 1 имидазолино-вых рецепто-ров Метаболический синдром Сахарный диабет Тяжелая ХСН, АВблокада II–III степени

Критерии эффективности антигипертензивной терапии Краткосрочные (1 6 месяцев от начала лечения): • Снижение САД и/или ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД; • Отсутствие гипертонических кризов; • Сохранение или улучшение качества жизни; • Влияние на модифицируемые факторы риска. Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения): • Достижение целевых значений САД и ДАД; • Отсутствие поражений органов мишеней или обратная динамика осложнений; • Устранение модифицируемых факторов риска. Долгосрочные: • Стабильное поддержание АД на целевом уровне; • Отсутствие прогрессирования ПОМ; • Отсутствие прогрессирования сердечно сосудистых осложнений.

Почему лучше комбинированная терапия? • Различные механизмы действия, влияющие на одну и ту же прессорную систему, предполагающие достижение аддитивного или синергического гипотензивного действия. • Достижение посредством комбинированной терапии эффекта нейтрализации контррегуляторных механизмов, • Снижение побочных эффектов за счет взаимоустранения нежелательного действия компонентов. • Достижение взаимодополняющего эффекта органопротекции. • Позволяет одновременно действовать на несколько механизмов развития АГ • Позволяет использовать меньшие дозы препаратов и соответственно уменьшить количество побочных эффектов • Эффективная коррекция давления наблюдается только у 50% пациентов при монотерапии; результаты комбинированной терапии значительно выше (>80%) • При монотерапии сложно добиться цели у пациентов с диабетом или повреждении органа мишени

Комбинированная терапия q Ингибитор АПФ + диуретик q Бета адреноблокатор + диуретик q Антагонист кальция + диуретик q Блокатор ангиотензиновых рецепторов + диуретик q Анатагонист кальция + ингибитор АПФ q Альфа адреноблокатор + бета адреноблокатор q Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + бета адреноблокатор

Рефрактерная или резистентная к лечению АГ АГ, при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.

Рефрактерная или резистентная к лечению АГ Необходимо: детальное обследование органов мишеней, исключить вторичные формы АГ, врачебное наблюдение и контроль за проводимым лечением; Причины: неадекватные дозы антигипертензивных препаратов, нерациональные комбинации, псевдогипертензия (“гипертония белого халата” или использование не соответствующей по размеру манжетки).

Гипертонический криз (ГК) – определение: ГК это внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой

ГК – этиология и патогенез: К экзогенным причинам ГК относят влияние психоэмоционального напряжения, стресса, влияние метеорологических факторов. К эндогенным причинам ГК относят усиление задержки натрия и воды в организме, избыточное выделение ряда гормонов (ренина), обусловленное особенностями течения заболевания, синдром отмены гипотензивных средств и др. В основе патогенеза ГК лежит дисфункция коры головного мозга и подкорковых центров, в результате чего происходит значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной системы к воздействию этиологических факторов.

Типы ГК по М. С Кушаковскому: 1) ГК с преобладанием нейро вегетативного синдрома 2) ГК с преобладанием водно солевого синдрома 3) гипертензивная энцефалопатия или "судорожная" форма ГК

Типы ГК по Н. А. Ратнеру: 1) Криз I порядка (с учетом патогенетического фактора эти кризы иногда называют адреналовыми или нейровегетативными) 2) Криз II порядка (с учетом патогенетического фактора эти кризы иногда называют норадреналовыми или водно солевыми)

Типы ГК по А. П. Голикову: 1. Гиперкинетический тип гипертонического криза. Повышение уровня артериального давления происходит за счет увеличения ударного объема (УО) при нормальном или несколько пониженном общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС) 2. Гипокинетический тип гипертонического криза. Повышение уровня артериального давления происходит за счет резкого увеличения ОПСС, на фоне сниженного УО в довольно частом сочетании с брадикардией 3. Эукинетический тип гипертонического криза. Повышение уровня артериального давления происходит на фоне нормального или несколько увеличенного УО и умеренно повышенном ОПСС

Типы ГК : 1) Несложненный ГК состояние при котором происходит значительное повышение АД, при относительно сохранных органах мишенях. Требует медицинской помощи в течение нескольких часов после начала, как правило госпитализация не требуется 2) Осложненный ГК (описан в виде церебрального, коронарного и астматического варианта). Требует экстренной госпитализации пациента

Состояния, требующие неотложной терапии АГ q Снижение АД в течение первых минут и часов показано при: q остром появлении или усугублении симптомов со стороны «органов мишеней» (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, мозговой инсульт, расслаивающая аневризма аорты, эклампсия, отек соска зрительного нерва), т. е. осложненный ГК q ЧМТ q угрозе кровотечения (в том числе – в раннем послеоперационном периоде)

Парентеральные препараты для неотложной терапии АГ q Нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление!) q Нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда) q Энаприлат (предпочтителен при ХСН) q Фуросемид q Пентамин q Дроперидол q Фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)

Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов q Злокачественная АГ q Неосложненный ГК (может купироваться пероральным (или сублингвальным) приемом быстродействующих препаратов): Нифедипин Каптоприл Бетаадреноблокаторы короткого действия Фуросемид Празозин