Лекция 2. Антибактериальная терапия. Шатунов Сергей Михайлович Кафедра клинической фармакологии Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет (РНИМУ)
Группы АБ в современной медицине (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Пенициллины (в т. ч. “защищенные”) Цефалоспорины (в т. ч. “защищенные”) Монобактамы Карбапенемы Макролиды Аминогликозиды Нефторированные хинолоны Фторированные хинолоны (фторхинолоны) Линкосамиды Гликопептиды Оксазолидиноны Тетрациклины Нитроимидазолы Нитрофураны
Группы АБ в современной медицине (2) 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Сульфаниламиды Фосфомицин Фузидин (фузидовая кислота, фузидиевая кислота) Полимиксины Амфениколы Ансамицины (рифамицины) Циклические липопептиды Полипептиды Производные хиноксалина (диоксидин) Местнодействующие Растительного происхождения АНТИСЕПТИКИ
Бета-лактамные антибиотики 1. 2. 3. 4. Пенициллины Цефалоспорины Монобактам Карбапенемы
Пенициллины – классификация I. II. Природные (биосинтетические) Полусинтетические (+ их комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) Природные (биосинтетические) пенициллины: 1. 2. 3. 4. Бензилпенициллин (пенициллин G) Na соль Бензилпенициллина новокаиновая соль (пенициллин G прокаин) (прокаин БП) Бензатин бензилпенициллин (бензатин пенициллин G) Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) Пролонгированные (дюрантные) препараты на основе бензатин бензилпенициллина – вводятся только СТРОГО внутримышечно: 1) 2) 3) Бициллин-1 (бензатин бензилпенициллин) Бициллин-3 (бензатин бензилпенициллин + бензилпенициллина новокаиновая соль + бензилпенициллина Na соль в соотн. 1 : 1) Бициллин-5 (бензатин безилпенициллин + прокаин БП cоотн. 4 : 1)
Полусинтетические пенициллины – классификация 1. Изоксазолил пенициллины (антистафилококковые) 2. Аминопенициллины (Пенициллины широкого спектра) 3. Антисинегнойные пенициллины (сейчас только “защищенные”!) Изоксазолилпенициллины: Оксациллин Аминопенициллины: Ампициллин Амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Амосин, Хиконцил и т. д. ) Ингибиторозащищенные (“защищенные”) аминопенициллины 1. 2. 3. Ампициллин + Сульбактам (Уназин, Амписид, Сультасин) Амоксициллин + Клавулановая кислота (Аугментин, Флемоклав Солютаб, Амоксиклав, Арлет, Медоклав, Панклав, Рапиклав, Экоклав) Амоксициллин + Сульбактам (Трифамокс ИБЛ) “Защищенные” антисинегнойные пенициллины (- только в/в!) 1. 2. Пиперациллин + Тазобактам (Тазоцин, Тациллин) Тикарциллин + Клавулановая кислота (Тиментин)
Побочные эффекты клавулановой кислоты При приеме внутрь: 1. Тошнота (до 40% получающих Ам+Кк в соотношении 2: 1) 2. Диспептические явления (диарея, рвота, стоматит, глоссит) 3. Аллергические реакции: аллергическая сыпь, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, крапивница, синдром Стивенса -Джонсона 4. Расстройства ЦНС: головокружение, головная боль, судороги, бессонница, гипервозбудимость, тревога и др. 5. Прочие – повышение температуры тела, при длительном применении – кандидоз. При внутривенном капельном введении: преобладают симптомы со стороны ЦНС - лихорадка, судороги, описаны случаи отёка мозга! Сульбактам ЛУЧШЕ переносится детьми, чем Клавулановая к-та Амоксициллин + Сульбактам = ТРИФАМОКС ИБЛ (таблетки п. о. , порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, порошок для приготовления раствора для в/м и в/в струйного введения)
Эволюция “защищенного” амоксициллина для приема внутрь в амбулаторной практике Соотношение амоксициллин : клавулановая кислота Торговое название препарата Лекарственная форма 2: 1 Аугментин, Амоксиклав, Арлет, Медоклав, Панклав Табл. покр. пленочн. обол. 250+125 мг 4: 1 Флемоклав Солютаб (3 дозировки) Амоксиклав Квиктаб ----- Аугментин, Амоксиклав Аугментин (1 вид сусп. ) --- Амоксиклав, Экоклав (2 вида) Табл. дисперг. 125+31, 25 мг, 250+62, 5 мг, 500+125 мг Табл. диспергир. 500+125 мг Табл. покр. пл. об. 500+125 мг Пор. д/сусп. 125+31, 25 мг/5 мл Пор. д/сусп. 250+62, 5 мг/5 мл 7: 1 Аугментин, Арлет, Панклав 2 Х Амоксиклав Квиктаб Флемоксин Солютаб Аугментин, Панклав 2 Х (2 концентрации суспензии) Амоксиклав --------- Табл. покр. пл. об. 875+125 мг Табл. диспергир. 875+125 мг Пор. д/сусп. 200+ 28, 5 мг/5 мл Пор. д/сусп. 400+ 57 мг /5 мл 14: 1 Аугментин ЕС Пор. для приг. сусп. д/внутрь 600 + 42. 9 мг /5 мл (2 р/сут) 16: 1 Аугментин СР Таб. SR 1000+ 62, 5 мг (2 р/сут)
Цефалоспорины – классификация Все ЦФС – полусинтетические! I. Парентеральные (в/в струйно или капельно или в/м) II. Пероральные (для приема внутрь) Классификация по поколениям – самая распространенная! Поколения совпадают с историей появления, частично – с расширением спектра АБ-активности и с устойчивостью к бета-лактамазам! Парентеральные ЦФС – 4 поколения, от I до IV Пероральные – 3 поколения, от 1 до 3 поколения Механизм бактерицидного действия – ингибирование синтеза клеточной стенки бактерий (как у всех бета-лактамных АБ)
Парентеральные цефалоспорины (1) Покол. Спектр антимикробной активности Особенности фармакокинетики Представители I Только на Грам+ аэробы. Разрушается БЛ. Не проникает через ГЭБ. Цефазолин IIa Грам+ и некоторые Грам- аэробы. Частично стабилен к некоторым БЛ. Проникает чр. ГЭБ при менингите IIb Грам+ и некоторые Грам- аэробы и анаэробы. Частично стабилен к некоторым БЛ. IIIa Грам+ и Грам- аэробы и анаэробы, но неактивны против синегнойной палочки Ps. aeruginosa. Устойчивы к БЛ. Активны в отн. Neisseria spp. Хорошо всюду проникают, в т. ч. черезр ГЭБ (особенно цефтриаксон). Двойной путь выведения у цефтриаксона. Цефотаксим (Клафоран, Цнфосин, Цефабол, Кефотекс) Цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Офрамакс, Медаксон) IIIb Грам- аэробы и синегнойная палочка Ps. aeruginosa, а на Грам+ аэробы действуют слабее IIIа. Цефоперазон+Сульбактам активен против мн. Анаэробов. Стабильны ко многим БЛ. Хорошо проникают, в т. ч. чр. ГЭБ (цефтазидим). Двойной путь выведения у цефоперазона (и Ц+С) Цефоперазон (Цефобид, Цефоперус) Цефопер. +Сульбактам (Сульперазон, Сульперацеф, Сульзонцеф), Цефтазидим (Фортум) Цефуроксим (Зинацеф, Цефурус, Цефурабол) Цефокситин (Анаэроцеф)
Парентеральные цефалоспорины (2) Покол. Спектр антимикробной активности Особенности фармакокинетики IV Грам+ и Грам– аэробы и синегнойная палочка, в т. ч. и устойчивые к парентеральным ЦФС III поколения. Очень устойчивы к БЛ. Отлично всюду проникают (в т. ч. и через ГЭБ) Цефпиром чуть менее активен против Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa, spp. V То же, что и IV поколение + метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus и Staphylococcus spp. Вводится только в/в капельно Представители Цефепим (Максипим, Цепим, Максицеф, Цефепим) Цефпиром (Изодепом) Цефтобипрола медокарил (Зефтера) – Широкий спектр антимикробной активности (более широкий по сравнению с цефалоспоринами III поколения); – Стабильность к различным b-лактамазам, в том числе к БЛРС; – Активность в отношении многих штаммов Грам– бактерий, устойчивых к цефалоспоринам III поколения; – Хорошее проникновение препаратов в ткани, сохранение там бактерицидных концентраций в течение 12 часов; – Удобство дозирования (каждые 12 часов) и хорошая переносимость. – Эффективность доказана в сравнительных исследованиях.
Пероральные цефалоспорины трёх поколений Покол. 1 Спектр антимикробной активности Особенности фармакокинетики Только на Грам+ аэробы. Разрушается БЛ. Не проникает через ГЭБ. Хорошо проникает в кожу, ЛОР-органы, мокроту и ткань легких. Прием 3 -4 раза в сутки. Выводится с мочой. Представители Цефалексин Цефадроксил 2 Грам+ и некоторые Грам- аэробы. Частично стабилен к некоторым БЛ. Проникает чр. ГЭБ при менингите. Хорошо проникает в кожу, ЛОР-органы, мокроту и ткань легких. Прием 2 раза в сутки (после еды). Выводится с мочой, создавая в ней высокие бактерицидные концентрации. Цефуроксима аксетил (Зиннат) 3 Грам+ и Грам- аэробы (цефтибутен активнее против Грам-, чем цефиксим) Устойчивы к действие БЛ. Цефиксим лучше проникает в ткань легких и в ЛОР-органы. Прием 1 раз в сутки. Выводятся с мочой, создавая в ней высокие бактерицидные концентрации. Цефиксим (Супракс, Панцеф, Цефорал Солютаб, Иксим Люпин) Цефтибутен (Цедекс)
Монобактамы Азтреонам (Азтреабол) – активен только против Грам– аэробов и синегнойной палочки, вводится только в/в Карбапенемы Вводятся внутривенно (капельно или струйно), реже – в/м. Сверхширокий спектр АБ-активности: n Грам+ аэробы n Грам– аэробы (в т. ч. Асinetobacter spp. ) n Синегнойная палочка и другие псевдомонады (S. maltophilia, B. cepacia) n Анаэробы (очень многие) СТАРЫЕ карбапенемы: имипенем + циластатин (ТИЕНАМ) меропенем (МЕРОНЕМ, Сайронем, Меропенабол) НОВЫЕ карбапенемы: эртапенем (ИНВАНЗ) дорипенем (ДОРИПРЕКС)
МАКРОЛИДЫ – структура молекулы
МАКРОЛИДЫ – классификация 14 – членные 15 – членные (азалиды) 16 – членные П Р И Р О Д Н Ы Е ( б и о с и н т е т и ч е с к и е) Эритромицин Спирамицин (Ровамицин) Олеандомицин Джозамицин (Вильпрафен Солютаб) ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ Рокситромицин (Рулид, Роксибид, Роксигексал) Кларитромицин (Клацид, Клабакс, Кларбакт, Фромилид, Кларитросин, Клеримед, Экозитрин) Азитромицин (Сумамед, Зетамакс ретард, Азит. Рус, Зитролид, Азитрал, Хемомицин, Экомед, Азицид) Мидекамицина ацетат (Макропен)
Широкий спектр активности макролидов 1. Грам (+) кокки: стрептококки (в т. ч. пневмококки), стафилококки 2. 3. Грам (+) палочки: возбудитель дифтерии 4. Внутриклеточные возбудители: хламидии, микоплазма, уреаплазма 5. Прочие: кампилобактеры, листерии, спирохеты, лептоспиры 6. 7. Helicobacter pylori 8. 9. Микобактерии нетуберкулезные (Mycobacterium avium) Грам (-) палочки: H. influenzae, M. catarrhalis, B. pertussis Анаэробы (Actinomyces, Bacteroides, Peptostreptoccus, Propionibacterium) Простейшие (токсоплазма)
Фармакокинетика макролидных антибиотиков 1. Влияние пищи на биодоступность: незначительное (рокситромицин , азитромицин , мидекамицин ) отсутствует (кларитромицин , спирамицин , джозамицин ) 2. Концентрация в тканях значительно ВЫШЕ концентрации в крови (азитромицин самые низкие концентрации в сыворотке крови) – 3. Большой объем распределения (но плохо проникают через ГЭБ) 4. Хорошо проникают в дыхательные пути (верхние и нижние). 5. Создают высокие внутриклеточные концентрации (новые макролиды), в т. ч. в макрофагах и нейтрофилах, транспортирующих их в очаг инфекции. 6. Метаболизм в печени при участии системы цитохрома P 450 7. Выведение из организма преимущественно с желчью (почками 59%).
Подробно об антибиотиках-макролидах – в книге Страчунский Л. Н. , Козлов С. Н. “Макролиды в современной клинической практике” Текст полностью на http: //www. antibiotic. ru/books/macrolid/
АМИНОГЛИКОЗИДЫ – структура молекулы
Аминогликозиды - классификация По поколениям, которые выделяют в зависимости от АБ-активности и способности преодолевать приобретенную лекарственную устойчивость: Покол. Спектр антимикробной активности Ототоксичность, нефротоксичность Представители I Активность против Грам- аэробов, микобактерий tbc, возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза. Нет активности против Ps. аeruginosa. Наиболее токсичны. Стрептомицин Канамицин Неомицин Фрамицетин II Активность против Грам- аэробов, стафилококков и против Ps. aeruginosa Гентамицин Тобрамицин III Активность против Грам- аэробов, Активность против стафилококков и штаммов Pseud. aeruginosa, устойчивых к АГл II поколения Амикацин Нетилмицин ВСЕ аминогликозиды НЕ ДЕЙСТВУЮТ на Streptococcus spp. (S. pnenmoniae)
Фторхинолоны (ФХ) – структура молекулы
Фторхинолоны – классификация Количество атомов фтора в молекуле ЛС Монофторхинолоны (моно ФХ) Дифторхинолоны Спектр АБ-активности Предстаавители, (МНН и брэнд) Cтарые традиционные Грам+: стафилококки; Грам- бактерии ВСЕ; Pseudomonas aeruginosa; Внутриклеточные возбудит. : хламидии, микоплазмы, легионеллы. Микобактерии Норфлоксацин (Нормакс, Норилет, Норбактин); Пефлоксацин (Абактал); Офлоксацин (Таривид, Заноцин, Офлоксин, Офло) Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай, Ципролет, Ципринол, Ципромед) “Респираторные” новые: То же, что старые традиционные + стрептококки (в т. ч. пневмококк Streptococcus pneumoniae) + анаэробы Левофлоксацин (Таваник, Лефлобакт, Леволет); Моксифлоксацин (Авелокс); Гемифлоксацин (Фактив); Гатифлоксацин (Гатиспан) – прием 1 р/сут! Как у старых традиционных моно ФХ + усиленная активность на микобактерии tbс (в т. ч. мультирезистентные!) Ломефлоксацин (Лофокс, Ломацин, Ломфлокс, Ксенаквин) Спарфлоксацин (Спарфло)
Фторхинолоны в педиатрии – статьи в Интернете 1. Белобородова Н. В. , Падейская Е. Н. , Бирюков А. В. Ципрофлоксацин в терапии тяжелых инфекций у детей. http: //nature. web. ru/db/msg. html? mid=1176710 2. Падейская Е. Н. Хинолоны в педиатрической практике и при беременности. Обоснованность их применения. (2004) Журнал Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004; 6(4): 377 -393 http: //www. antibiotic. ru/cmac/pdf/6_4_377. pdf 3. Постников С. С. , Семыкин С. Ю. , Нажимов В. П. , Каменев А. И. О безопасности применения монофторхинолонов в педиатрической практике. Журнал Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006; 8(4): 359 -367 http: //www. antibiotic. ru/cmac/pdf/8_4_359. pdf 4. Постников С. С. Применение и безопасность фторхинолонов в педиатрии (2007) http: //medi. ru/DOC/j 01070914. htm
Книга доступна на: http: //www. antibiotic. ru/ab/
Книга доступна на: http: //www. antibiotic. ru/books/mach/
СПАСИБО за внимание! Ваши вопросы присылайте на E-mail: sshatunov@mail. ru
Скачать презентацию Лекция 2 Антибактериальная терапия Шатунов Сергей Михайлович Кафедра
Лекция АБ-2.ppt