ЛЕКЦИЯ 2 Анатомо-физиологические особенности носа и околоносовых

ЛЕКЦИЯ № 2 Анатомо-физиологические особенности носа и околоносовых пазух. Фурункул носа, травмы носа, искривление перегородки носа Острый ринит д. м. н. Е. Г. Портенко

Основные вопросы: Ø Ø Ø КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО НОСА, ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОНП ТРАВМЫ НОСА, ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА ФУРУНКУЛ НОСА ТРАВМЫ НОСА, ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Наружный нос а б а — фронтальная проекция; б — боковая проекция; в — преддверие полости носа 1 — носовые кости; 2 — лобные отростки верхней челюсти; 3 — латеральные хрящи носа; 4 — большой хрящ крыла; 5 — медиальная ножка; 6 — латеральная ножка; 7 — хрящ перегородки носа в

Венозная система носа 1 2 3 4 — — верхняя глазничная вена; угловая вена; кавернозный синус; передняя лицевая вена

Перегородка носа 1 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 2 — четырехугольный хрящ; 3 — сошник

Костный скелет латеральной стенки полости носа 1 — лобный отросток верхней челюсти; 2 — носовая кость; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — средняя носовая раковина; 5 — нижняя носовая раковина; 6 — перпендикулярная пластинка небной кости; 7 — слезная кость; 8 — клиновидно-небное отверстие; 9 — горизонтальная пластинка небной кости

Боковая стенка полости носа после удаления носовых раковин 1 — полулунная расщелина; 2 — решетчатая воронка; 3 — выводное отверстие канала лобной пазухи; 4 — соустья клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости; 5 — верхняя носовая раковина; 6 — средняя носовая раковина; 7 — нижняя носовая раковина; 8 — валик носа; 9 — выводные отверстия верхнечелюстной пазухи и передних ячеек решетчатой кости

Остиомеатальный комплекс — картина при эндоскопии. 1 — крючковидный отросток; 2 — ячейки валика носа; 3 — большой решетчатый пузырек; 4 — перегородка носа; 5 — основание средней носовой раковины; 6 — передний конец средней носовой раковины; 7 — общий носовой ход

Микрофотография мерцательного эпителия слизистой оболочки носа n n На поверхности реснитчатых клеток расположены около 200 тонких ресничек длиной 3– 5 мкм. Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию.

Обонятельная область полости носа 1 — обонятельные нити; 2 — решетчатая пластинка решетчатой кости; 3 — обонятельный тракт

Кровоснабжение полости носа 1 — клиновиднонебная артерия; 2 — передняя решетчатая артерия; 3 — задняя решетчатая артерия.

Околоносовые пазухи 1 — лобная пазуха; 2 — пазухи решетчатой кости; 3 — верхнечелюстная пазуха; 4 — клиновидная пазуха

Расположение пазух решетчатой кости и верхнечелюстных пазух по отношению к орбите 1 — пазухи решетчатой кости; 2 — орбита; 3 — верхнечелюстная пазуха

Анатомическое соотношение верхнечелюстной пазухи и корней зубов

Функции носа Дыхательная Защитная Обонятельная Резонаторная

Дыхательная функция носа n n n Основной поток воздуха в полости носа направляется снизу вверх дугообразно по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины, поворачивает кзади и книзу и идет в сторону хоан. Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. При ротовом дыхании уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что приводит к уменьшению дыхательной экскурсии легких и последующей гипоксии организма. Это в свою очередь ведет к развитию целого ряда патологических процессов со стороны нервной, сосудистой, кроветворной и других систем, особенно у детей.

Обонятельная функция носа n n n Адекватный раздражитель — различные пахучие вещества (одоривекторы). Нарушение обоняния может быть: — первичное (связано с поражением рецепторных клеток, проводящих путей или центральных отделов обонятельного анализатора); — вторичное (при нарушении притока воздуха к обонятельной области). Виды расстройства обоняния: — понижение (гипосмия); — отсутствие (аносмия); — извращение восприятия запахов (паросмия); — обонятельные галлюцинации, чаще в виде дурного запаха (какосмия).

Защитная функция носа n n Рефлекс чихания и слизеотделение. Очищение воздуха за счет: — фильтра из волос в преддверии носа, — мукоцилиарного клиренса при активном участии мерцательного эпителия; — слизистого секрета, в котором содержатся обладающие бактерицидным действием лизоцим, лактоферин, иммуноглобулины. Кондиционирование вдыхаемого воздуха: — согревание холодного и охлаждение чересчур перегретого за счет изменения объема кавернозной ткани и изменения скорости кровотока. Увлажнение за счет секрета, выделяемого слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью (в сутки — около 500 мл).

Резонаторная речевая функция носа n n Участие в формировании индивидуального тембра и других характеристик голоса. Нарушение резонаторной функции носа: — закрытая гнусавость (rhinolalia clausa), когда голос приобретает гнусавый оттенок (при рините, риносинусите, аденоидах); — открытая гнусавость (rhinolalia aperta) при нарушении нормальной подвижности мягкого неба (парез, паралич, рубцовая деформация мягкого неба)

Эндоскопическое исследование полости носа

Фурункул носа — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки n n n Возникновению и неблагоприятному течению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания (сахарный диабет, гиповитаминоз), а также переохлаждение организма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. В воспалительном инфильтрате происходит тромбирование мелких венозных сосудов, что угрожает распространением тромба по венозным путям (v. facialis ant. , v. angularis, v. ophthalmica) в область кавернозного синуса (sinus cavernosus) или другие сосуды черепа с развитием тяжелого внутричерепного осложнения и сепсиса. У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент наибольшего подъема температуры исследуют кровь на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Лечение при фурункуле носа Консервативное: Хирургическое: — показано в стадии инфильтрации; — массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия; — антигистаминная терапия, анальгетики, витамины, рациональное питание, жаропонижающие и противовоспалительные средства; — при угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу или назначают другую группу антибиотиков и проводят антикоагулянтную терапию — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротических тканей и налаживанием дренажа производится по экстренным показаниям в стадии абсцедирования фурункула; — полость абсцесса дренируется резиновой полоской, накладывается повязка с гипертоническим раствором 10%-ого хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором

Травмы носа n n n Травмы носа и околоносовых пазух — наиболее частые повреждения не только ЛОР-органов, но и всего человеческого тела. Различают травмы военного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др. ). Травмы носа могут быть открытыми — с повреждением кожного покрова, или закрытыми — без повреждения кожного покрова.

Различные формы переломов костей носа

Классификация наружных деформаций носа: ü ü ü риносколиоз — боковое смещение носа; ринокифоз — деформация носа с образованием горба; ринолордоз — западение спинки носа (седловидный нос); платириния — приплюснутый нос; брахириния — чрезмерно широкий нос; лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос

Травмы околоносовых пазух: n n Травмы лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что проявляется косметическим дефектом, западением в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости лобноносового соустья. Повреждение решетчатой кости нередко сопровождается разрывом слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице. Перелом в области передней стенки верхнечелюстной пазухи может проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением орбитальной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта. Перелом клиновидной кости является по существу переломом основания черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы

Пальце-пальцевая и пальцеинструментальная репозиция костей носа

Деформации перегородки носа — естественное (связанное с особенностями роста) или приобретенное (травматическое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. Различают три вида деформаций перегородки носа: искривление, гребень и шип; нередко встречается их сочетание.

Лечение при деформации перегородки носа хирургическое — септопластика n n Операция заключается в поднадхрящничноподнадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и улучшения носового дыхания. При наличии компенсаторной гипертрофии носовых раковин одновременно с септопластикой выполняется одна из дополнительных операций: щадящая нижняя конхотомия, подслизистая вазотомия, латероконхопексия и др.

Носовые кровотечения n n В 85% случаев носовое кровотечение является симптомом какого-либо соматического заболевания, в 15% оно может быть вызвано заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. В зависимости от причин, вызвавших кровотечение, различают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) носовые кровотечения.

Симптоматические носовые кровотечения бывают проявлением: — сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, атеросклероз); — заболеваний почек (нефросклероз, почечная гипертония); болезней системы крови и изменений сосудистой стенки (гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, геморрагическая — тромбостения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна—Геноха, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия); — заболеваний органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемацитобластоз и др. ); — других факторов: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные, конкометирующие и др.

Носовые кровотечения различают по объему кровопотери: n n n Незначительное кровотечение, при котором кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Умеренное кровотечение — от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого. Изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы. Тяжелое кровотечение — объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 литра и более. Резко нарушается гемодинамика — падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Оценка степени кровопотери по показателям крови Степень кровопотери Объем потерянной крови (мл) I До 500 II Гемоглобин ( г/ л ) Гематокрит, % Свыше 120 Свыше 40 500– 1000 100– 120 30– 40 III от 1000 до 1500 80– 100 20– 30 IV Более 1500 80 Ниже 20

Лечение при носовом кровотечении n n Остановка уже имеющегося кровотечения (см. ниже). Предупреждение рецидивов: гипотензивная терапия; — гемостатические средства: витамины К, С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, глюконат кальция, памба; — переливание крови и кровезаменителей; — седативные средства —

Методы остановки носового кровотечения: n n n n Прижатие крыла носа к перегородке, введение в передний отдел кровоточащей половины носа ватного шарика, смоченного 3%-ным раствором перекиси водорода. Туширование кровоточащего участка 40– 50%ным раствором нитрата серебра. Отслойка слизистой оболочки кровоточащей зоны. Передняя тампонада носа. Задняя тампонада. Трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте. Перевязка наружной сонной (передней и задней решетчатой) артерии

Передняя тампонада носа

Задняя тампонада носа — этапы операции

Перевязка наружной сонной артерии n Наружную сонную артерию перевязывают шелковыми лигатурами с помощью иглы Дешана выше места отхождения верхней щитовидной артерии

Острый ринит – неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа, при котором наблюдаются характерные симптомы: заложенность носа, ринорея, чихание и зуд в носу. Ринит может протекать как самостоятельное заболевание — неспецифическое воспаление и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях — специфический ринит.

Этиология острого ринита: n n Возбудители острого инфекционного ринита — вирусы, микробы и их ассоциации. Первично слизистую оболочку носа поражают риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др. Вирус создает условия для активизации микробной флоры, и тогда возбудителями острого инфекционного ринита могут стать различные микроорганизмы (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки, моракселла и др. ). Для инфицирования имеет значение нарушение местной и общей иммунной защиты организма.

Патогенез острого ринита: Снижение местной и общей резистентности Риновирусы, Аденовирусы и др. Слизистая оболочка носа: s. Ig. A, s. Ig. M a, , — интерфероны, лимфоциты, антитела Нарушение мукоцилиарного клиренса Пневмококки, гемофильная палочка и др. Общее и местное переохлаждение Острый РИНИТ

Клиника острого ринита n n Три стадии острого ринита: I — сухая стадия раздражения; II — стадия серозных выделений; III — стадия слизисто-гнойных выделений. Основные симптомы — расстройство общего состояния, выделения из носа и затруднение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены в различной степени в зависимости от стадии заболевания.

I стадия – «сухая» стадия раздражения n n Длится от нескольких часов до 1– 2 суток. Жалобы на сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, царапания, жжения. Одновременно появляется недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове. Может быть повышение температуры тела до 37 С и выше. При передней риноскопии отмечаются гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.

II стадия – серозных выделений n n n Нарастает воспаление, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов (транссудат). В связи с усилением функции бокаловидных клеток и слизистых желез отделяемое в носу становится серозно-слизистым. Ощущение жжения и сухости в этой стадии заболевания уменьшается, однако недомогание нарастает, нарушение дыхания через нос усиливается. Вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу появляется коньюктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах.

III стадия – слизисто-гнойных выделений n n n Наступает на 4– 5 -й день от начала заболевания. На фоне вирусного повреждения эпителиальных клеток присоединяется микробная флора, колонизирующая слизистую оболочку носа. Появляется густое слизисто-гнойное, желтоватозеленоватое отделяемое. Количество отделяемого и отечность слизистой оболочки постепенно уменьшается, восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8– 12 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

Острый ринит – третья стадия n n n Умеренная набухлость носовых раковин. Слизистая оболочка гиперемирована, с цианотическим оттенком. Отделяемое скудное, слизисто-гнойное.

Лечение острого ринита соответственно стадиям: В I стадии назначают: — потогонные и отвлекающие процедуры; Назначают горячую ножную или общую, или ручную ванну на 10– 15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп; сразу после процедуры больной выпивает горячий чай с малиной; УВЧ и УФО на нос. Медикаментозное лечение: — салин, аква марис или физиомер – спрей для носа, улучшает мукоцилиарную активность; — интерфероны или иммуноглобулины в виде аппликации, инстилляции, орошения; лизоцим, ИРС– 19 спрей ингаляции интраназально; — раствор деринат 0, 25%-ный капли в нос. n

Лечение острого ринита (II стадия): Во второй стадии заболевания применяются: — спрей биопарокс или полидекса с фенилэфрином, изофра (капли в нос); различные сосудосуживающие капли для носа (нафтизин, санорин, галазолин и др. ); — ИРС– 19 спрей в виде ингаляций в обе половины носа; — синупрет в каплях или драже — внутрь; — внутрь сироп или таблетки эреспала (ингибитор простагландинов, регулирует мукоцилиарную активность); — продолжают физиотерапевтические процедуры: микроволновая терапия, УВЧ и УФО, лазеро- и магнитотерапия — местно на нос.

Лечение острого ринита (III стадия): n В третьей стадии острого ринита: — препараты вяжущего и противомикробного действия — 3– 5%-ный раствор колларгола или протаргола, 20%-ный раствор альбуцида; — ИРС– 19 спрей; — продолжают физиотерапевтические процедуры; — назначаются поливитамины, амиксин 0, 06 внутрь, иммуноглобулин человека нормальный (3 мл в мышцу однократно).