Лекция № 2 25. 01. 2013 г. 4 курс лечебного факультета ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ Доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии М. И. Коновалова
Цель лекции: уяснить клинико-иммунологические диагностические критерии некоторых форм первичных и вторичных иммунодефицитов и принципы их терапии
Первичные иммунодефицитные заболевания Это врожденные заболевания, обусловленные генетическими дефектами в одном или нескольких компонентах иммунной системы
Классификация ПИД 2007 1. Комбинированные Т и В-клеточные 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. иммунодефициты Преимущественный дефицит антител Синдром иммунодефицитов с хорошо охарактеризованными признаками Генетические нарушения иммунной регуляции Врожденные дефекты фагоцитов Дефекты врожденного иммунитета Аутовоспалительные заболевания Дефициты комплемента
10 настораживающих признаков ПИД (Комитет экспертов ВОЗ, 1990 г. ) О наличии первичного иммунодефицита можно думать в случае, если при сборе анамнеза либо клинико-иммунологическом обследовании пациента выявлены два и более из ниже перечисленных признаков
6 -8 и более отитов в течение года 4 -6 и более серьезных синуситов в течение года Персистирующие грибковые инфекции сохраняющиеся после года Две и более пневмонии в течение года Отставание в росте и в массе Рецидивирующие абсцессы
Необходимость в длительной а/б терапии 2 и более месяцев 2 и более серьезных инфекционных бактериальных заболевания в течение года (сепсис, остеомиелит, менингит) Необходимость применения в/в введения а/б Наличие в семейной анамнезе больных с ПИД, ранних смертей детей от тяжелых инфекций
КОГДА СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ О ПИД? ØМанифестация иммунодефицита с раннего возраста ØНеобъяснимая длительная субфебрильная, либо фебрильная температура тела ØОппортунистические инфекционные заболевания с необычно тяжелым течением ØАутоиммунные, лимфопролиферативные заболевания ØГиперплазия лимфатических узлов в сочетании с гепатоспленомегалией ØГипоплазия лимфоидной ткани
КОГДА СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ О ПИД? (продолжение) ØНеобычные реакции на введение живых вакцин (БЦЖ, ОПВ и др. ) ØВрожденные пороки развития органов, скелета и/или множественные стигмы дисэмбриогенеза ØБлизкородственный брак у родителей ØОтягощенный семейный анамнез по аутоиммунным, онкологическим заболеваниям, бесплодию, невынашиванию беременности ØРецидивирующие инфекционные заболевания
ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ПИД Хроническое, рецидивирующее прогрессированию течение, склонность к Политопность (одновременное поражение многих органов и тканей) Полиэтиологичность (восприимчивость возбудителям одновременно) ко многим Неполное очищение организма от возбудителей т. е. неполный эффект лечения (отсутствие нормальной цикличности «здоровье - болезнь – здоровье» )
ПИД С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕФИЦИТОМ АНТИТЕЛ Агаммаглобулинемия с дефицитом Вклеток Селективный дефицит Ig. A Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)
Агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток 85% -х-сцепленный вариант (мутация гена на х – хромосоме) 15% аутосомно-рецессивная форма (мутации разных генов, расположены на 10, 14, 22, 17 хромосомах) Задержка созревания В-клеток на уровне пре-Влимфоцитов Выраженность иммунодефицита может варьировать от полного отсутствия Ig и Влимфоцитов до их снижения Прогностически более неблагоприятен полный блок нарушения созревания В-лимфоцитов
Х- сцепленная агаммаглобулинемия с дефицитом В-лимфоцитов (болезнь Брутона) Клинико-диагностические критерии q Болеют только лица мужского пола q Манифестация клинических проявлений во 2 -ом полугодии жизни в виде: ü упорного кишечного синдрома (у 50% больных); ü рецидивирующих гнойно-бактериальных инфекций, устойчивых к традиционной терапии (деструктивная пневмония, бронхит, пиелонефрит, гайморит, отит, септический эндокардит и др. ) q Раннее формирование большого количества хронических очагов инфекции (к 2 -3 годам)
Х- сцепленная агаммаглобулинемия с дефицитом В-лимфоцитов ( продолжение) Клинико-диагностические критерии q Тяжелые пиогенные инфекции (пиодермии, септические артриты, септицемии, менингит, энцефалит) q Возбудители синопульмональных инфекций чаще Haemophilus influen? Staphil. aureus q Гипо или аплазия лимфоузлов, миндалин q Аутоиммунные заболевания развиваются редко q Клеточный иммунный ответ не страдает q Аллергические заболевания не характерны
Х- сцепленная агаммаглобулинемия с дефицитом В-лимфоцитов ( продолжение) Клинико-диагностические критерии q Необычные реакции на введение живой полиомиелитной вакцины: ü поствакцинальный полиомиелит; ü продолжительное выделение вакцинного вируса полиомиелита, причем с восстановленной и даже нарастающей вирулентностью q пациенты отстают в росте, появляются пальцы виде барабанных полочек и деформация грудной клетки
Х- сцепленная агаммаглобулинемия с дефицитом В-лимфоцитов и Сердечный горб scapula alatae (крыловидные лопатки) Данные института иммунологии В анамнезе у ребенка рецидивирующие гнойные бронхиты, деструктивная пневмония, септический эндокардит
Х- сцепленная агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток (болезнь Брутона) Поствакцинальный полиомиелит данные института иммунологии
Принципы терапии и прогноз Постоянная заместительная терапия антителосодержащими препаратами Антибактериальная терапия Рассматривается возможность генетической терапии Прогноз относительно благоприятный Больные погибают чаще от тяжелых септических заболеваний, либо злокачественных новообразований
Селективная недостаточность Ig А Основные диагностические критерии Манифестация клинических симптомов со 2 -го полугодия жизни Болеют лица мужского и женского пола Наиболее часто встречающийся ПИД Снижение уровня сывороточного Ig. А при нормальном уровне Ig G и М Нормальное количество Т- и В-лимфоцитов
Клинические варианты селективной недостаточности Ig А Выделяют 5 клинических вариантов: атопический; с поражением дыхательных путей; аутоиммунный; с поражением пищеварительного тракта; бессимптомный (случайная лабораторная находка)
Недостаток Ig А ведет к развитию: q аллергических заболеваний, которые протекают «классически» q заболеваний дыхательных путей и ЛОР- органов, которые чаще вызывают вирусы, а не бактерии q аутоиммунных заболеваний в виде аутоиммуноой гемолитической анемии, ревматоидного артрита, СКВ, тиреоидита, витилиго и др. q непрерывно-рецидивирующих заболеваний пищеварительного тракта (целиакия, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) q желудочно-кишечной и лимфоидной малигнизации
Селективная недостаточность Ig А Принципы терапии и прогноз: постоянного лечения не требуют; симптоматическая терапия инфекционных заболеваний; активации сохранных звеньев иммунитета; заместительная терапии антителосодержащими препаратами противопоказана, поскольку у больного выявляют аутоантитела к Ig. А – риск развития анафилактического шока прогноз в основном благоприятный
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) l Клинико-диагностические критерии Рецидивирующие инфекции ЛОР-органов и бронхолегочной системы (хронические очаги инфекции); Развитие аутоиммунной патологии (витилиго, РА, алопеция, хронический энтероколит, склеродермия, дерматомиозит, тромбоцитопения и др. ); Развитие злокачественных заболеваний (рак желудка, лимфомы)
Клинико-диагностические критерии ОВИН (продолжение) q Неказеозные гранулематозные инфильтраты в легких, лимфоидных органах, тканях q Гепатоспленомегалия q Диарея водянистого характера, ведущая к тяжелым энтеропатиям, синдрому мальабсорбции с потерей массы тела q Бронхоэктатическая болезнь
Показатели иммунограммы у больных ОВИН q Низкая концентрация сывороточных иммуноглобулинов G, А, М q Нарушено образование специфических антител на введение вакцин q Снижен уровень и функциональная активность Т-лимфоцитов q Уменьшено количество CD 4+ Т-лимфоцитов, повышено CD 8 -Т- лимфоцитов q Уровень В-лимфоцитов (СД 19+)- N
ОВИН (Общая вариабельная иммунная недостаточность) Распространенное витилиго – одно из аутоиммунных проявлений у девочки с общей вариабельной иммунной недостаточностью. данные института иммунологии
ОВИН (Общая вариабельная иммунная недостаточность) Аутоиммунные проявления: хронический энтероколит тотальная алопеция данные института иммунологии
Общая вариабельная иммунная недостаточность данные института иммунологии Лобэктомия по поводу хронической бронхоэктатической болезни; гепатоспленомегалия обусловлена хроническим вирусным гепатитом С
Принципы терапии и прогноз ОВИН q Пожизненная заместительная терапия антителосодержащими препаратами; q Использование других иммунотропных : ; препаратов, активирующих гуморальный и клеточный иммунитет q Антибактериальная терапия по показаниям q Прогноз благоприятный в случае ранней диагностики и своевременной терапии
Иммунодефициты с хорошо охарактеризованными признаками Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) Гипер Ig. E - синдром (с-м Job) Хронический кожно-слизистый кандидоз
Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) Основные диагностические критерии: мозжечковая атаксия; телеангиоэктазы на склерах, конъюнктиве глаз, в области век, ушных раковин, спинки носа, твердого и мягкого неба; высокий уровень альфофетопротеина (95%)
Телеангиэктазы склер
Дополнительные диагностические критерии синдрома Луи-Бар Поза Ромберга (ротация плечевого пояса кпереди); Пятна “кофе с молоком”; Проседь в волосах; Сухость кожных покровов с, участками гиперкератоза, стафило и/или стрептодермий, микоза; Гиперсаливация, серая эмаль зубов, упорный кариес; Отставание в физическом и психическом развитии; Эндокринопатии: атрофия яичек, необычная форма сахарного диабета (выраженная гипергликемия); Упорный кариес
Поза Ромберга у пациента с атаксией-телеангиэктазией Заболевание впервые можно заподозрить, когда ребенок начинает ходить; Характерна ( «утиная походка» , пошатывание, атетоидные движения кистей); Как правило такие пациенты с раннего возраста наблюдаются у невролога с диагнозом «ДЦП»
Пятна цвета «кофе с молоком»
Принципы терапии и прогноз синдрома ЛУИ-БАР Заместительная терапия антителосодержащими препаратами тимуса; Антибактериальная, противовирусная и противогрибковая терапия; Прогноз неблагоприятный. Высока частота злокачественных заболеваний. Основная причина смерти – опухоли (лимфома, лимфогрануломатоз, лейкоз) и тяжелые инфекционные заболевания с полиорганной недостаточностью. Продолжительность жизни до 14 -20 лет
Гипер Ig. E синдром (с-м Job) Клинико-диагностические критерии (триада): рецидивирующие абсцессы мягких тканей и внутренних органов без признаков воспаления - «холодные» абсцессы; пневмонии с формированием пневматоцеле; высокий уровень Ig. Е (больше 2000 МЕ/мл) в сыворотке крови
Гипер Ig. E синдром (с-м Job) (продолжение) Встречается у лиц обоего пола Первые клинические проявления на 1 -ом году жизни в виде экземы кожных покровов; Повышенное растяжение связок - избыточная способность к подвижности суставов Скелетные аномалии: грубые черты лица (крупный картофелевидный нос, массивный квадратный подбородок, широкая переносица), замедление роста, остеопороз, спонтанные переломы трубчатых костей; Продолжительность жизни в основном до 20 лет
Гипер-Ig. E синдром Семейный случай гипер-Ig. E синдрома Характерные черты лица: крупный картофелевидный нос, массивный квадратный подбородок, широкая переносица
Гипер-Ig. E синдром Холодный абсцесс мягких тканей в левой подмышечной области Контуры абсцесса обведены маркером. Отсутствует гиперемия и болезненность в области абсцесса
Гипер-Ig. E синдром Холодный абсцесс шейного лимфоузла
Гипер-Ig. E синдром Избыточная способность к подвижности суставов ( «гуттаперчивый мальчик» )
Гипер-Ig. E синдром Рубцы после множественных обширных холодных абсцессов мягких тканей бедра
Хронический кожно-слизистый кандидоз Манифестация заболевания с первых месяцев жизни Стигмы дисэмбриогенеза Рецидивирующий кандидоз слизистой полости рта, кожи на протяжении всей жизни больного Онихомикоз, дистрофия ногтевых пластин Гиперплазия шейных и подчелюсных л/узлов Упорные бактериальные инфекции Дисплазия зубной эмали, упорный кариес
Хронический кожно-слизистый кандидоз Тяжелые эндокринные нарушения (с 4 -10 летнего возраста): q. Гипопаратиреоз, клинически проявляющийся внезапными мышечными болями, тетаническими судорогами, снижением уровня кальция, диффузным остеопорозом и т. д. qгипотиреоз qсахарный диабет qаутоиммунные алопеции и др.
Хронический кожно-слизистый кандидоз Стоматит Хейлит Кариес Отек губ
Хронический кожно-слизистый кандидоз онихомикоз
Принципы терапии и прогноз хронического кожно-слизистого кандидоза Принципы терапии: антифунгицидные препараты Внутривенные иммуноглобулины для профилактики инфекционных осложнений коррекции гормональных нарушений иммуномодулирующая терапия Прогноз: сравнительно благоприятный (при своевременной диагностике и терапии) Наиболее частые причины смерти: Ø хронический гепатит Ø сепсис
Вторичные иммунодефициты - это нарушения иммунной системы, которые не являются результатом генетического дефекта и развиваются в процессе жизни индивидуума Выделяют 3 формы вторичной иммунной недостаточности: приобретенную, индуцированную и спонтанную.
Индуцированные вторичные иммунодефициты Ø Это состояния, которые имеют конкретную причину: рентгеновское облучение, действие кортикостероидов, цитостатиков, травм, хирургических вмешательств и т. д. Ø Они могут развиться вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек, печени, злокачественные новообразования и др. ). Ø Эти иммунодефициты, как правило, являются транзиторными, т. е. после устранении вызвавшей их причины во многих случаях происходит полное восстановление функции иммунной системы
Спонтанные вторичные иммунодефициты Характеризуются отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности Клинически проявляются хроническими инфекционно- воспалительными процессами вызванными оппортунистическими или условнопатогенными микроорганизмами устойчивыми к антибиотикам
Преимущественно Т-клеточный иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного: частых вирусных инфекций (более 4 раз в году у взрослого и 6 раз - у ребенка); герпетической и цитомегаловирусной персистирующей инфекции; рецидивирующего кандидоза; глубоких микозов; упорной глистной инвазии; аутоиммунной патологии; онкологии и т. д.
Об иммунной недостаточности гуморального типа можно думать при наличии у больного: хронических рецидивирующих бактериальных инфекций различной локализации (стафилококковых, стрептококковых, пневмококковых и др. ); персистирующей гиперплазии либо гипоплазии лимфатических узлов Сепсиса, остеомиелита и т. д.
Дефекты фагоцитоза вероятны при наличии: q рецидивирующих абсцессов различных локализаций; q локальных бактериальных инфекций с преимущественным поражением барьерных тканей; q признаков нарушения регенерации (длительное заживление микротравм, послеоперационных ран и др. ).
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВТОРИЧНЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с генетическими дефектами -клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза, комплемента) (нарушения иммунитета, не являющиеся результатом генетического дефекта) Идиопатические ( «Спонтанные» ) ПРИОБРЕТЕННЫЕ (СПИД) Клинически проявляется в виде хронических рецидивирующих инфекционно -воспалительных заболеваний различных органов и систем Индуцированные 1. При наличии конкретной причины: рентгеновское облучение, действие кортикостероидов, цитостатиков, травм, хирургических вмешательств. 2. Развиваются вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заб-ния почек, печени, злокачественные новообразования и др. ) Транзиторные – устраняются при ликвидации причины
