18-Гипертония.ppt
- Количество слайдов: 84
Лекция 18 Антигипертензивные средства www. rmj. ru/rmj/ t 11/n 14/793. htm
Статистика • • • Общеизвестно, что гипертония - лидирующий фактор риска в развитии инсультов, инфаркта миокарда, повреждений сосудов, почек, потери зрения и других опасных заболеваний. В последние 30 -35 лет был заметен очевидный прорыв в лечении этой болезни. Количество смертей от инсультов снизилось на 50%, а смертность от инфарктов упала более чем на 40% по сравнению с 1973 г. Однако праздновать победу над этим заболеванием еще рано. Множество пациентов пренебрегают профилактикой гипертонии и здоровым образом жизни, немало людей остается с не выявленным заболеванием, и несколько миллионов больных с диагнозом гипертония не получают адекватного лечения.
Статистика • Сегодня растет число больных ИБС и гипертонической болезнью Неуклонно растет первичная обращаемость по поводу болезней системы кровообращения. • За 15 лет (с 1988 по 2003 гг. ) она выросла в 2 раза - с 1044 до 2113 случаев на 100 тыс. населения. • При этом стало больше таких тяжелых осложнений, как ИБС (рост с 1995 в 1, 3 раза) и особенно гипертоническая болезнь (рост в 2, 4 раза)
Число больных гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) с впервые установленным диагнозом на 1000 взрослого населения
Доля органов в генезе и развития ГБ
Причины, вызывающие вторичную гипертонию 1. Болезни почек (водно-солевой обмен, ренин, инфекции) 2. Реноваскулярная гипертензия (встречается редко, в 1 -2% случаев, чаще всего у маленьких детей и курильщиков) 3. Опухоль надпочечников (гиперальдостеронизм: редкий вид, встречается преимущественно у молодых женщин – дополнительные симптомы: сильная жажда и обильное мочеиспускание) 4. Феохромоцитома (доп: сердцебиение, дрожь, жар) 5. Побочное действие лекарств (кортизон и др. стероиды, некоторые жаропонижающие) 6. Беременность (последний триместр; является частью позднего токсикоза) 7. Провоцируется факторами риска: (избыточное потребление соли, алкоголя, курение, отсутствие в пище достаточного количества калия, избыточный вес и др. )
Причины гипертензии у детей Процент от всех случаев Классификация и причина Препубертатный возраст Первичная гипертензия 15%– 30% 85%– 95% Вторичная гипертензия 70%– 85% 5%– 15%* Почечное паренхиматозное заболевание 60%– 70% Коарктация аорты Реноваскулярная Рефлюкс-нефропатия 10%– 20% 5%– 10% Эндокринные нарушения 3%– 5% Опухоли Другие случаи 1%– 5%
Последствия и осложнения ГБ 1. Нарушения со стороны артерий (высокое АД способствует процессам огрубения артерий от аорты до артериол. Увеличивающееся давление на внутренние стенки сосудов способствует их большей восприимчивости к накоплению жировых элементов -атеросклероз сосудов, что приводит к сужению просвета артерий и стенокардии. Сужение артерий в ногах может вызывать боль и скованность при хождении) 2. 3. 4. 5. 6. Тромбоз (инфаркт, инсульт) Аневризмы артерий Нарушения со стороны сердца (гипертрофия) Нарушения со стороны мозга Нарушения со стороны почек (уремия и почечная 7. Нарушения со стороны зрения (ретинопатия- процессы недостаточность) дегенерации глазной сетчатки, обусловленные бедным кровоснабжением, точечными кровотечениями или накоплением холестерина в сосудах). Особенно высок риск развития ретинопатии у больных диабетом.
Общие принципы антигипертензивной терапии В зависимости от уровня диастолического АД выделяют артериальную гипертонию: 1. Легкую- «мягкую» (95 -104 мм рт. ст. ), 2. Умеренную (105 -114 мм рт. ст. ) 3. Тяжелую (115 мм рт. ст. и более).
Антигипертензивными называются средства, понижающие повышенное артериальное давление В педиатрической практике их используют в основном в лечении 1. эссенциальной (первичной) гипертонической болезни, которая составляет около 6%. в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей (когда истинную причину гипертонии выявить не удается - говорят о первичной или эссенциальной гипертонии 2. симптоматической (вторичной) гипертензии, обусловленной болезнями почек, эндокринных желез, травмами головного мозга, осложнениями стероидной терапии, а также вследствие отравлений свинцом, витамином D и др.
Лечение артериальной гипертонии у детей и подростков (в начальной транзиторной стадии) 1. Начинают с назначения седативных средств, транквилизаторов, а также противоаллергических средств, поскольку в возникновении первичной гипертонии у них существенную роль играют отрицательные психо-эмоциональные воздействия (конфликтные ситуации в семье и школе), а также инфекционно-аллергические заболевания. 2. Одновременно с этим следует урегулировать условия учебы, быта и отдыха. Только при отсутствии эффекта от такой терапии или при тяжелой форме заболевания следует применять антигипертензивные средства. 3. Лекарственное лечение детей, страдающих гипертонией, должно быть индивидуальным по подбору препаратов, их дозировке, режиму и длительности применения.
Лечение артериальной гипертонии
I. Антиадренергические средства (нейротропные средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической системы на сердечно-сосудистую систему) 1. Препараты центрального действия (клофелин, метилдофа) 2. Препараты периферического действия: • α-адреноблокаторы (празозин, доксазазин, фентоламин, дигидроэргокристин) • β-адреноблокаторы (анаприлин, метопролол). • симпатолитики (октадин, резерпин); • ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний)
II. Вазодилататоры (сосудорасширяющие средства) 1. Средства миотропного действия (папаверин, апрессин, нитропруссид натрия- донатор NO) 2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин); 3. Ингибиторы АПФ (Каптоприл, эналаприл); 4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан); 5. Активаторы калиевых каналов (миноксидил)
III. Диуретики (дихлотиазид, спиронолактон) IV. Комбинированные средства (адельфан, бринердин, кристепин, трирезид и др. )
КЛОФЕЛИН (таб. 0, 75 мг и МЕТИЛДОФА 0, 15 мг; амп. по 1 мл 0, 01%) (допегит- табл. 0, 25)
• снижает симпатическую иннервацию на центральном уровне • В ЦНС стимулирует 2 адренорецепторы на мембранах тормозных нейронов вазомоторных центров (продолговатого мозга и гипоталамуса), тем самым уменьшается симпатическая импульсация по преганглионарным симпатическим нервам
КЛОФЕЛИН 1. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, легко проникает через ГЭБ и снижает АД: • через 30 -60 минут после приема внутрь. • через 15 -20 минут – при в/м введении • через 4 -5 минут – при в/в введении (инъекционная форма является эффективным средством при купировании гипертонического криза). 2. Максимальный эффект достигается через 2 -4 часа и сохраняется 8 -20 часов
Побочные эффекты: 1. сильное седативное действие (сонливость, вялость, усталость) – опасность сочетания с алкоголем!! 2. сухость слизистых рта, конъюнктивы 3. запоры 4. резкая отмена препарата может спровоцировать развитие гипертонического криза (синдром отмены); 5. у детей препарат вызывает угнетение дыхания 6. к препарату быстро развивается привыкание.
Показания: 1. гипертензия любого происхождения, (менее эффективен при гипертензии, вызванной гормональными нарушениями) 2. лечение больных с первичной формой окрыто-угольной глаукомы (глазные капели).
МЕТИЛДОФА (допегит- табл. 0, 25) • При введении в организм проникает через ГЭБ, где в адренергических нейронах ЦНС превращается сначала в -метилдофамин, а затем в -метилнорадреналин, последний рассматривается как ложный медиатор, стимулируя подобно клофелину, 2 адренорецепторы сосудодвигательных структур головного мозга • Метилдофа умеренно всасывается из ЖКТ, и снижение АД начинается через 4 -6 часов • Стойкий гипотензивный эффект развивается на 2 -5 день (у 80% больных). • Для купирования гипертонических кризов препарат не используется.
Имеются указания об использовании метилдофа в педиатрической практике при артериальной гипертонии Однако, антигипертензивный эффект препарата у детей кратковременный: после его отмены АД может вернуться к исходному уровню через 4 -5 дней. • Недостаточную эффективность метилдофа у детей и подростков связано с тем, что снижая симпатическую импульсацию к периферическим органам, уменьшает освобождение катехоламинов и их концентрацию в синаптической щели • При этом запасы катехоламинов в тканях, в том числе в сердечной мышце, сохраняются и могут даже несколько возрасти, что приводит к увеличению силы сокращений и увеличению минутного объема. • Этот эффект отчетливо выражен у детей и подростков, так как у них гипертония чаще протекает по гипердинамическому типу и сопровождается увеличением мощности сокращений сердца и объемной скорости выброса.
Побочные эффекты 1. отчетливый седативный эффект, который обычно проходит через 2 -3 недели лечения, 2. гемолитическая анемия (необходим гематологический контроль); 3. нарушение сна 4. экстрапирамидные расстройства (нарушение обмена серотонина); 5. у женщин возможна лактация (усиливается секреция пролактина) 6. синдром отмены (резкая отмена препарата может спровоцировать развитие гипертонического криза); 7. сухость слизистых полости рта, носа
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ • Используют в педиатрической практике в качестве средств интенсивной терапии (при гипертонических кризах, гипертензии малого круга, угрожающем и возникшем отеке легких, шоке. • Эта группа включает в себя очень сильные препараты с массой побочных эффектов. • АД у детей до трех лет после введения ганглиоблокаторов обычно остается на исходном уровне, у старших детей оно может снизиться на 10 - 15 мм рт. ст.
Бензогексоний и пентамин надо вводить в/в или в/м, т. к из ЖКТ даже у детей они всасываются очень плохо. Эффект наступает через 10 -20 мин и длится 2— 6 часов. Признаки: • расширение зрачков (этот признак имеет особое значение, • • • если до того зрачки были нормальными); изменение окраски кожи - она становится розовой, сухой и теплой; белый дермографизм, характерный для детей до 2 -3 лет, становится красным, широким и продолжительным. Перераспределение крови, ее депонирование значительно уменьшают объем циркулирующей крови. В результате, компенсаторно увеличивается секреция ренина, приводящая в конечном итоге к задержке натрия и жидкости в организме. В связи с этим названные препараты следует сочетать с мочегонными средствами
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 1. Основной побочный эффект ганглиоблокаторов - ортостатический коллапс. У детей раннего возраста не наблюдается в то время, как у подростков он встречается нередко и медицинский персонал должен следить за строгим соблюдением постельного режима. • Как и у взрослых, у детей появляется сухость слизистых оболочек, могут возникнуть запоры и даже паралитический илеус. • Не следует назначать детям с почечной недостаточностью в связи с их кумуляцией.
СИМПАТОЛИТИКИ • Угнетают передачу возбуждения на уровне периферических адренергических (пресинаптических) окончаний путем нарушения освобождения медиатора норадреналина (НА) из окончаний симпатических нервов, где медиатор быстро инактивируется МАО. • ОКТАДИН (таб. по 0, 025)-активный симпатолитик • Антигипертензивный эффект развивается медленно (стойкий эффект развивается через 1 -3 дня), что связано с постепенным истощением запасов НА • Октадин трудно дозировать (обычно назначают 1 раз в сутки, утром после еды иногда дозу делят на 2 - 3 приема). • В связи с высокой активностью Октадин используют у больных с тяжелыми формами ГБ (IIб и III стадии) и злокачественной гипертензией (реноваскулярной).
Побочные эффекты: 1. Очень тяжелые ортостатические реакции (коллапс, обморок). 2. Преобладание парасимпатической иннервации (повышение перистальтики кишечника, секреции желез ЖКТ, поносы, заложенность носа). 3. Нарушение половой функции.
РЕЗЕРПИН- алкалоид раувольфии (таб. по 0, 0001) 1. Широко используемый при лечении больных ГБ 2. Механизм действия подобен октадину (нарушение захвата и депонирования НА в везикулах). 3. Резерпин не снижает тонус вен, поэтому не дает ортостатических реакций. 4. Легко проникает в ЦНС, где истощает запасы катехоламинов, дофамина, серотонина, тем самым оказывая нейролептический эффект (глубокое седативное действие).
Применение у детей • Резерпин детям назначают чаще других. • Курс лечения в среднем составляет 4 недели. (устойчивый антигипертензивный эффект резерпина наступает на второй неделе) • Очень важно, что резерпин не кумулирует у детей с почечной недостаточностью, т. к. как элиминирует в результате обезвреживания в печени. • При остром повышении АД резерпин можно вводить в/в или в/м. (однако и при этом пути введения эффект развивается лишь через 2 – 3 часа)
Осложнения 1. у детей может быть чрезмерный седативный эффект (сонливость). 2. У подростков может развиться психическая депрессия (в результате истощения запасов серотонина в ЦНС), поэтому при длительном применении препарата необходимо следить за поведением и настроением подростка в связи с возможностью возникновения суицидных попыток. 3. гиперкинезы типа паркинсонизма. (для их устранения следует либо снизить дозу препарата, либо назначить антипаркинсонические холинолитики). 4. Усиление сократительной функции кишечника, диарея, болезненные спазмы 5. Выраженная брадикардия (в связи с повышенным освобождением АХ из окончаний холинэргических волокон и снижением активности КА). 6. У детей, особенно младшего возраста, резерпин может вызвать набухание слизистой оболочки носа и затруднение дыхания (в результате освобождения гистамина и повышения проницаемости сосудистой стенки). В связи с этим детям, страдающим астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, препарат назначать не следует. 7. Абсолютно противопоказан грудным и новорожденным детям.
АЛЬФА -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ • ФЕНТОЛАМИН один из синтетических адреноблокаторов. • Характеризуется выраженным, но относительно кратковременным (3 -4 часа), неселективным адреноблокирующим действием.
Механизм действия • Блокируя 1 - адренорецепторы, устраняет повышенный тонус артерол и устраняет спазм прекапиллярных сфинктеров • Кроме того, фентоламин прямо расслабляет гладкие мышцы сосудов. • При блоке 2 -адренорецепторов устраняется тормозящее влияние катехоламинов на пресинаптические окончания симпатических волокон, что ведет к увеличению освобождения медиаторов, вызывающих активацию адренорецепторов на фоне блока -адренорецепторов. • В результате снижается резистентность сосудов, ОПС сосудов, улучшается микроциркуляция и снижается давление в системе легочной артерии (малый круг), особенно у больных с гипертензией
Нежелательные эффекты 1. Саливация, повышение секреции и моторики ЖКТ (блокада пресинаптических 2 - адренорецепторов в холинергических синапсах и увеличение секреции ацетилхолина обуславливает парасимпатические эффекты) 2. набухание слизистой носа, 3. покраснение кожи, ее зуд, вследствие освобождения гистамина 4. увеличение частоты и силы сердечных сокращений (постоянно выделяющийся в синаптическую щель НА, не действуя на заблокированные -рецепторы и влияет на -рецепторы сердца)
Показания 1. Купирование гипертонических кризов 2. Диагностика и лечение феохромоцитомы (при введении фентоламина больному феохромоцитомой, через 10 -15 минут происходит снижение АД примерно на 30 мм р/с). 3. Острая и хроническая сердечная недостаточность 4. У детей с пороками сердца (недостаточность митрального и аортального клапанов) 5. Нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндартериит, трофические язвы).
• К неселективным -адреноблокаторам относят также дегидрированные алкалоиды спорыньи: - ДИГИДРОЭРГОТОКСИН; - ДИГИДРОЭРГОТАМИН; - ДИГИДРОЭРГОКРИСТИН Препараты этой группы слабее, поэтому как монопрепараты они используются очень редко, но нашли широкое использование в составе комбинированных антигипертензивных средств, в т. ч в сочетании с резерпином:
1. Адельфан (резерпин + гипотиазид) 2. Бринердин (резерпин +дигидроэргокристин+Клопамид ) 3. Кристепин (резерпин + дигидроэргокристин + бринальдикс=клопамид)
1. 2. 3. 4. 5. 6. ПРАЗОЗИН (таб. по 0, 001; минипресс, пратсиол) избирательно блокирует 1 - постсинаптические адренорецепторы Лишен недостатков, связанных с не селективностью действия фентоламина. Обладает средней силой антигипертензивного эффекта. Уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, облегчает работу сердца, снижает АД. Эффект длится около 10 часов. Эффективен при всех степенях ГБ, но наилучший эффект при лечении средней и тяжелой форм ГБ или при комплексной терапии больных ГБ.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИНАНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ • Избирательно ингибируют ангиотензинконвертирующий фермент, который способствует превращению ангиотензина-I в ангиотензин-II, последний является ответственным за выполнение следующих функций: 1. осуществляет вазоконстрикцию, в 40 раз более мощную, чем норадреналин. 2. стимулирует секрецию альдостерона, что ведет к повышению ОЦК. • Препараты этой группы снижают АД, пред- и постнагрузку, при этом повышается натрийурез и общий диурез, а ОЦК остается в норме.
Механизм действия
I поколение: II поколение: • ЭНАЛАПРИЛ (Энап, КАПТОПРИЛ (Капотен) 1. 2. 3. 4. III поколение: Лизиноприл (диротон) Рамиприл (Тритаце) Периндоприл (Престариум) Спираприл (Квадроприл) Энам, Рениприл)
Общие свойства 1. Препараты можно применять длительно: от нескольких месяцев до четырех лет. 2. Продолжительность эффекта - 4 -8 часов. 3. Наилучший эффект достигается применении их в комплексе с диуретиками и вазодилятаторами. 4. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, кожный зуд, нарушение вкусовых ощущений, гиперемия кожи.
КАПТОПРИЛ (таб. по 0, 025 и 0, 05). 1. Кроме общего механизма уменьшает распад брадикинина, который расширяет сосуды. 2. Повышает чувствительность клеток к инсулину и утилизацию глюкозы 3. Возможно резкое падение АД, поэтому лечение следует начинать с малых доз, постепенно увеличивая их. 4. Способен проникать через плаценту
ЭНАЛАПРИЛ – лишен SH-групп, поэтому имеет меньше побочных эффектов (не возникает покраснения кожи, нарушений вкуса); действует более длительно, чем каптоприл.
Основные фармакодинамические эффекты периндоприла 1. Ингибирует АПФ в плазме и тканях, в т. ч. в сосудистой стенке и снижает уровень альдостерона • • У больных гипертонической болезнью: снижает систолическое и диастолическое АД и системное сосудистое сопротивление увеличивает диаметр, податливость и кровоток в сосудах – нормализует соотношение медиа/просвет сосуда не влияет на ЧСС и минутный объем сердца уменьшает альбуминурию у больных сахарным диабетом и нефропатией, снижает уровень мочевой кислоты в плазме не влияет на уровень глюкозы плазмы при сахарном диабете не влияет на уровни липидов плазмы крови нормализует нарушенный фибринолиз снижает уровень активности калликреина в плазме
Действует 24 часа Период полувыведения (Рис)
Схема подбора эффективной суточной дозы ингибиторов АПФ (мг/сут)
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II 1. Саралазин 2. Лозартан калия (Козаар) - специфический антагонист рецепторов ангиотензина II. 3. Эпросартан
Механизм действия эпросартана
ГИЗААР (лозартан калия и гидрохлортиазид)
ДИУРЕТИКИ (МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА) 1. Самая старая группа антигипертензивных лекарств, применяемая с 50 годов ХХ века. 2. В основе гипотензивного эффекта данной группы средств лежит снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет увеличения выведения почками натрия в сосудистой стенке и воды, что приводит к ослаблению реакции ССС на воздействие эндогенных сосудосуживающих веществ. 3. В результате снижается сердечный выброс, а также стойкое снижение общего периферического сопротивления и постепенно снижается АД. 4. Широко применяются до сих пор, часто в комбинации с другими препаратами
Тиазидные диуретики
ДИХЛОТИАЗИД (гипотиазид). 1. На фоне приема дихлотиазида резко увеличивается эффективность многих гипотензивных средств (комбинирование) 2. Как монопрепараты используются лишь на начальных стадиях ГБ. 3. Недостаток: возникающая при его приеме гипокалиемия, и происходящая при этом задержка солей мочевой кислоты. Последнее, следует учитывать при наличии подагры у больного гипертонической болезнью. 4. Тиазиды вызывают гипергликемию
Калийсберегающие диуретики • СПИРОНОЛАКТОН
Роль альдостерона ВЕРОШПИРОН® блокирует неблагоприятные эффекты альдостерона.
1. 2. • • СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон) Предпочтительно применять при гипокалиемии. Можно назначать больным, с подагрой, а также больным, страдающим сахарным диабетом. Как антагонист альдостерона, особенно эффективен у детей с гиперальдостеронизмом как первичным (синдром Конна), так и вторичным, развивающимся при болезни печени и сердца. Противопоказан при гипертензии, связанной с нефропатией, так как увеличивает опасность гиперкалиемии.
ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ – оказывают прямое спазмолитическое влияние на гладкие мышцы сосудов, вызывая их расширение (миотропное гипотензивные действие) • • АПРЕССИН (гидралазин таб. по 0, 01; ) средней силы действия, расслабляющий гладкие мышцы артерол (резистивных сосудов), и снижающий при этом ОПС и постнагрузку на сердце. На тонус вен препарат практически не влияет. Постоянный прием препарата вызывает стойкое снижение АД (преимущественно диастолического) через 3 -6, максимум - 14 дней, повышает мозговой кровоток
Побочные эффекты (встречаются с частотой 20%) 1. 2. 3. 4. тахикардия боль в сердце (вплоть до инфаркта) диспепсия покраснение лица, гиперемия слизистых, конъюнктивы, 5. слезотечение, заложенность носа, крапивница, 6. способствует освобождению гистамина (оправдано применение антигистаминных средств) 7. При длительном использовании возможно развитие синдрома, типа красной волчанки (частота проявления эффекта - 10%).
НИТРОПРУССИД НАТРИЯ 1. Самый мощный периферический вазодилататор смешанного действия. 2. Особенностью является кратковременность действия. Гипотензивный эффект прекращается почти сразу после прекращении введения (через 5 -15 минут). 3. При его применении, АД практически можно снизить до любого уровня, до любых величин. Препарат применяется только в условиях стационара, например в палатах интенсивной терапии. Вводят внутривенно, капельно. Применение: 1. тяжелые гипертонические кризы, сопровождающихся отеком легких 2. феохромоцитома 3. комплексная терапия больных с хронической или острой сердечной недостаточностью. 4. гипертензия с энцефалопатией 5. купирование приступов сердечной астмы. Нитропруссид натрия содержит цианидную группу, и при его передозировке симптоматика отравления аналогична таковой при отравлении цианидами.
-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ • • АНАПРИЛИН, ПИНДОЛОЛ, МЕТАПРОЛОЛ и др. -адреноблокаторы за последние годы с успехом используют в педиатрической практике Их используют при гипердинамических формах гипертонии с повышенной деятельностью сердца (тахикардией и увеличением сердечного выброса), сопровождающейся увеличением энергетических затрат сердца. Именно такой тип гипертонии чаще отмечают у детей и подростков. ЛАБЕТОЛОЛ – ,
АНАПРИЛИН (обзидан, индерал) 1. обладает антиангинальным, антиаритмическим и антигипертензивным эффектами. 2. Снижается сердечный выброс, минутный объем крови, а также АД. 3. -адреноблокаторы уменьшают освобождение ренина в почках, что имеет большое значение при использовании этих препаратов у детей и подростков, так как у них уже на ранних стадиях гипертонии включаются ренальные механизмы, приводящие к повышенному образованию прессорных, гуморальных веществ. 4. Уменьшение ЧСС максимального АД отмечается через 2– 3 недели. Осложнения: 1. снижение АД, 2. выраженная брадикардия, нарушения проводимости. 3. бронхоспазм (при склонности ребенка к аллергическим реакциям) 4. категорически противопоказана резкая отмена препаратов адреноблокаторов, так как при этом возможен острый инфаркт миокарда или развитие приступа стенокардии. • Гипотензивный эффект анаприлина усиливается при сочетании его с тиазидными диуретиками, симпатолитиками.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ • По современным представлениям, препараты этой подгруппы блокируют трансмембранный поток ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, патологически возрастающий при гипертонической болезни и ведущий к генерализованной вазоконстрикции. • В подгруппе препараты различают по их селективному действию на сосуды и проводящую систему сердца. • Нифедипин, Верапамил • Созданы антагонисты кальция второго поколения, пролонгированного действия – Исрадипин (ломир) и др.
Эффекты действия блокаторов кальциевых каналов на CCC
НИФЕДИПИН (таб. по 0, 01) : фенигидин, коринфар, кордипин, адалат) 1. Снижают поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что предупреждает или устраняет сокращение в этих клетках миофибрилл. 2. Помимо этого, увеличивается почечный кровоток, увеличивается выведение ионов натрия и воды из организма. 3. Сила антигипертензивного действия – средняя и применяются • в монотерапии ГБ средней степени тяжести • при ГБ с сопутствующей стенокардией и тахикардией. 4. Эффект наступает через 10 -15 минут и длительность действия 5 -7 часов. 5. Препараты назначают и при гипертонических кризах сублингвально.
Влияние верапамила на гладкомышечные волокна артериол ЛЦМ - легкие цепи миозина КЛЦМ - киназа легких цепей миозина
Гипертонический криз - резкое повышение АД, сопровождающееся неврологической симптоматикой, нарушением психики и вегетативных функций
Препараты для купирования гипертонического криза Препарат Доза Начало действия Побочные эффекты Тошнота, рвота, подергивание мышц Нитропруссид натрия Инфузия: 0, 5 -10 мкг/кгмин Мгновенно Нитроглицерин Инфузия: 5 -100 мкг/мин 2 -5 мин. Брадикардия, прилив крови к голове, шум в ушах, рвота Фуросемид Инфузия: 20 - 60 -100 мг за 10 -15 сек. 2 -3 мин. Гипотония, слабость Пропранолол Медленная инфузия: 5 мл-0, 1% р-ра в 15 -20 мл изотон. р-ра 20 -30 мин. Брадикардия Клофелин Медленная инфузия: 0, 5 – 1 мл мл-0, 01% р-ра в 1520 мл изотон. р-ра 15 -20 мин. Сонливость (лазикс) (клонидин) Магния сульфат Медленная инфузия: 510 -20 мл 25% р-ра 15 -20 мин. Гиперемия лица
Препараты для купирования гипертонического криза у больных с неповрежденными органами-мишенями Препарат Доза Начало действия (мин) Нифедипин (ни в 10 мг под язык или разжевать 15 -20 25 -50 мг под язык или разжевать 15 0, 5 мг 3 -5 коем случае не пролонгированная форма) Каптоприл Нитроглицерин Клонидин 0, 1 -0, 2 мг на первый прием. 30 -60 Далее - по 0, 1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст. (АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 часов можно дополнительно добавить диуретик Пропранолол 20 мг 30 -60
До каких же цифр снижать АД? Целью лечения должно быть • диастолическое АД – 85 мм рт. ст. • систолическое АД – 125 мм рт. ст. 1. Антигипертензивную терапию следует начинать с назначения одного препарата. При отсутствии достаточного эффекта дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. 2. При легкой и умеренной гипертонии монотерапия обычно эффективна в 50 -60% случаев, а применение комбинации двух препаратов позволяет добиться снижения АД у 80% больных. 3. В остальных случаях приходится использовать комбинацию 3 -4 препаратов различного механизма действия.
Объединенный национальный комитет по выявлению, оценке и лечению повышенного АД (США), назвал средствами первого ряда препараты 6 групп: 1 тиазидные диуретики 2 -адреноблокаторы 3 антагонисты кальция 4 ингибиторы АПФ 5 -адреноблокаторы 6 -, -адреноблокаторы
Тактика выбора 1. диуретикам следует отдать предпочтение у женщин среднего возраста с избыточной массой тела и отеками у пожилых людей; 2. b-адреноблокаторам – у молодых людей со склонностью к тахикардии, а также больных инфарктом миокарда, ИБС; 3. антагонистам кальция – при наличии вазоспастической стенокардии, синдрома Рейно, бронхиальной астмы; 4. ингибиторам АПФ – при сахарном диабете, перенесенном инфаркте миокарда, сердечной недостаточности. • Большинству больных артериальной гипертонией рано или поздно приходится добавлять 2 -3 -й антигипертензивный препарат.
При переходе ко второй ступени лечения артериальной гипертонии необходимо учитывать, что некоторые средства усиливают действие друга Например: 1. диуретик и антагонист кальция 2. ингибитор АПФ, антагонист кальция 3. ингибитор АПФ, антагонист кальция и -адреноблокатор.
Немедикаментозная терапия Активный образ жизни: 1. Снижение массы тела 2. Уменьшение употребления алкоголя, соли, кофе (употребление более 80 граммов алкоголя в день увеличивает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний) 3. Физические упражнения (эффективны лишь у части больных)
Вмешательства и препараты, устраняющие и улучшающие дисфункцию эндотелия сосудов
1. Тонометр-часы «HEART BEAT» 2. Измеритель АД на запястье