Лекция 17 Лекарственные средства применяемые при недостаточности коронарного

Лекция 17 Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного и мозгового кровообращения

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА • Группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью, объединяется под термином «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). • Согласно рекомендации экспертов ВОЗ (1979), различают несколько классов (форм) ИБС: . 1. инфаркт миокарда. 2. стенокардия ( «грудная жаба» ) angina pectoris. В этой связи средства, применяемые при стенокардии, носят название - антиангинальных

Число больных стенокардией и острым инфарктом миокарда с впервые установленным диагнозом на 100. 000 взрослого населения

Принципы коррекции ишемии миокарда Ишемия миокарда - это несоответствие между потребностью участка миокарда в кислороде и возможностями его доставки. Существует два принципа борьбы с ишемией: 1. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение потребности миокарда в кислороде 2. Расширение коронарных сосудов, и т. о. увеличение доставки кислорода

Последовательность событий, приводящих к нестабильной стенокардии 1. Развитие атеросклеротической бляшки и воспаление в ней 2. Исчерпание расширительного резерва 3. Дексвамация эндотелия коронарной артерии ниже 4. бляшки 5. Недостаток NO 6. Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов и выделение тромбоксана А 2, серотонина и т. д. 7. Спазм коронарных сосудов 8. Болевой синдром 9. Локальная ишемия 10. Тромбоз 11. Симпатическая активация 12. Гибернация миокарда

Основные органические нитраты • Три органических нитрата представляются жизненно важными для кардиологических больных: 1. Нитроглицерин (NTG) – тринитрат 2. Изосорбида-динитрат (ISDN) 3. Изосорбида-5 мононитрат (IS-5 -MN)

ци тр ул ин Гуанилатциклаза + + ГТФ Ц -Г М NO NO Ф (↑ ) ин ин -L С а 2+ (↓ Нитроглицерин L -а рг ) NO-синтаза Ацетилхолин гистамин ор Гладкие мышцы т еп ц Ре кровь ре ла кс ац ия

1. Коронарорасширяющее действие (не является ведущим в антиангинальном действии нитратов, а действие на коронарные сосуды, проявляется только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т. е. подобным эффекту эндогенного «фактора релаксации эндотелиального происхождения» (ФРЭП), структурно напоминающий окись азота (NO) 2. Антиагрегационная активность (вероятно связанная также с ФРЭП). 3. Улучшают коллатеральный кровоток (за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей) 4. Перераспределяют коронарный кровоток в сторону субэндокардиальных отделов

Влияние нитроглицерина и натрия нитрата на АД кролика 1– введение в вену 0, 6 мг нитроглицерина; 2 – введение в вену 900 мг натрия нитрата • Степень снижения АД практически одинакова, а доза нитроглицерина в 1500 меньше (!)

Механизм антиангинального действия нитроглицерина

Н И Т Р А Т Ы влияние на гемодинамику дилатация вен уменьшение преднагрузки дилатация артерий дилатация коронарных сосудов Увеличение притока крови по коронарным коллатералям Снижение АД, уменьшение постнагрузки снижение резистентности кровотока уменьшение напряжения стенок сосудов и снижение работы сердца и его размеров уменьшение потребности миокарда в кислороде возрастает приток крови по коронарным сосудам улучшение регионального притока крови к миокарду и в первую очередь к субэндокарду увеличение поступления кислорода Облегчение приступа стенокардии

Влияние нитратов на коллатеральное коронарное кровообращение

Действие увеличивающейся дозировки нитратов на различные кровеносные сосуды •

• Т. о, антиангинальное и противоишемическое действие нитратов обусловлено в наибольшей мере выраженным общим (суммарным) гемодинамическим эффектом

ДРУГИЕ СВОЙСТВА 1. антиоксидантное действие 2. снижают вероятность развития аритмий 3. фибринолитическое действие 4. предотвращают коронароспастические реакции на ноцицептивные раздражители.

НИТРОГЛИЦЕРИН рассматривается как основное средство 1. Для купирования приступов стенокардии, когда он применяется сублингвально в виде специальных таблеток либо буккально 2. Для купирования затяжного активного приступа, в том числе при остром инфаркте миокарда (в/в); 3. Для предупреждения приступов стенокардии (орально, буккально)

Нитроглицерин для сублингвального применения: • 1% - 10 мл спиртового раствора • 1% масляного р-ра в жел. капсулах (0. 0005) • таблетках (0. 0005) Путь введения Рекомендуемая доза (мг) индивидуальная Сублингвально средняя 0, 3 – 0, 8 0, 5 Действие начало (мин) 2– 5 длительность 10 – 30 мин

• Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости, особенно подъязычной области таблетки – очень нестабильны, их рекомендуется каждые 2 -3 месяца заменять свежими из-за возможности утраты активности в связи с быстрым испарением нитроглицерина. • Действие таблеток под язык начинается спустя 1 -2 минуты и продолжается в течение 10 -30 минут. • Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма

В настоящее время получили практическое применение аэрозоли с нитроглицерином (Nitroglycerini spray) 1. Нитролингвал спрай 2. Нитроминт Аэрозоли нитроглицерина применяется приступе стенокардии, отеке легких, кардиальной астме Путь введения Рекомендуемая доза (мг) индивидуальная Спрей средняя 0, 2 – 0, 8 0, 4 Действие начало (мин) длительность 2 – 5 10 – 25 мин.

ПРЕПАРАТЫ ДЕПО-НИТРОГЛИЦЕРИНА для приема внутрь 1. Сустак мите (2. 6 мг) 2. Сустак форте (6. 4 мг) 3. Нитронг 4. Нитрогранулонг (2. 9 и 5. 2 мг -РФ); • Нитро мак ретард (2. 5 и 5 мг- Германия; Югославия); • Сустонит мите (2. 6 мг; форте-6. 5 мг -Польша); • Нитроминт (6. 5 мг-Венгрия);

2. 6 и 6. 5 мг - Финляндия; США-Франция)

Трансдермальные формы Нитроглицерина назначают для профилактики (но не для купирования!) приступов стенокардии. Форма особенно удобна для больных с ночными приступами стенокардии Препараты 2% мази нитроглицерина (столбик мази длиной 25 мм соответствует 15 мкг нитроглицерина) 1. Нитро 2% мазь (Финляндия) 2. Мазь нитробид 3. Мазь нитронг (США- в виде трансдермальной терапевтической системы (пластыря) 1. Нитродерм (Швейцария); 2. Нитроперкутен Франция) Путь введения (Россия) Рекомендуемая доза (мг) Действие индивидуальная Трасдермально (мазь) Трасдермально (пластырь) средняя начало (мин) длительность 7, 5 – 30 25 – 50 15 - 15 – 60 30 – 60 4 – 6 час. 24 часа

БУККАЛЬНЫЕ ФОРМЫ НИТРОГЛИЦЕРИНА: 1. Тринитролонг (полимерная пластинка, содержащая нитроглицерин в разных дозах (1, 2 и 3 мг); 2. «Сустабукал» в виде защечной таблеткибуккалеты, содержащей 1, 2 или 5 мг нитроглицерина (выпускается в Словении и США ) Путь введения Рекомендуемая доза (мг) Действие индивидуальная Буккально средняя начало (мин) длительность 1– 3 - 2– 3 3 – 5 час.

Формы нитроглицерина для внутривенного введения: 1. Нитро Мак (Германия); 2. Нитроник (Россия) - 0. 1% раствор во флаконах по 200 и 400 мл; 3. Перлинганит (Германия) - 10 мг нитроглицерина в 10 мл изотонического раствора глюкозы; (!) Инфузионный раствор нитроглицерина не следует смешивать с другими лексредствами Путь введения Рекомендуемая доза (мг) индивидуальная Внутривенно средняя 25 мкг/мин, увеличивая каждые 5 -10 мин. снижения АД до 10 -15 %, но не ниже 90 мм рт. ст. Действие начало (мин) длительность 3– 5 30 мин после инфузии

Побочные эффекты 1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (нитратная боль) - связана с расширением мозговых сосудов, чаще проходит при продолжении приема нитратов. Рекомендуется комбинация нитратов с ментолом (капли Вотчала), предварительное применение 40 мг анаприлина или 10 мг коринфара под язык за час до приема нитрата. 2. ШУМ В УШАХ 3. ГИПОТОНИЯ (более чем на 10 -15 мм рт. ст от исходного). При 4. выраженной гипотонии может ухудшаться коронарный кровоток, возможно появление симптомов церебральной недостаточности. ОРТОСТАТИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС. Оптимально применение нитратов в положении сидя, но не лежа. Предшествующий прием алкоголя, диуретиков, жара - повышают риск данного осложнения. 5. 6. 7. 8. ТАХИКАРДИЯ (более, чем на 10 -12 уд/мин от исходного). БРАДИКАРДИЯ - устраняется введением атропина. МЕСТНОЕ ЖЖЕНИЕ ПОД ЯЗЫКОМ (табл. нитроглицерина) МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ - развивается редко при длительном применении больших доз нитратов.

Побочные эффекты 9. РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ (ПРИВЫКАНИЯ) К НИТРАТАМ ПРИЧИНЫ: 1. возникновение дефицита во внутриклеточном содержании SH-групп, из-за чего снижается метаболическое превращение нитратов в NO и, следовательно, уменьшается и вазодилатирующий эффект 2. снижение почечного кровотока и повышение продукции нейрогуморальных факторов для поддержания адекватного почечного кровотока (ренин-ангиотензиновая система)- уменьшение вазодилатирующего эффекта.

СПОСОБЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К НИТРАТАМ 1. обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток, чтобы свободный период с момента поступления их в кровь составлял 10 -12 ч; 2. чередование в течение суток приема нитрата и антагониста кальция (нифедипин) 3. возможное сочетание органических нитратов с ингибиторами АПФ (каптоприл, периндоприл).

Препараты изосорбида динитрата для сублингвального применения 1. Нитросорбид (2. 5 -10 мг) аэрозольные формы: 1. Изо Мак спрей 2. Изокет спрей 2. Изо Мак (2. 5 - 10 мг)

Препараты изосорбида динитрата Для приеме внутрь 1. Нитросорбид (0, 01) 2. Кардикет Буккальные формы • Динитросорбилонг (РФ) полимерные пластинки по 20 и 40 мг изосорбида динитрата. • • • Изокет (изокет ретард) Изодинит, Изо Мак • Биодоступность значительно выше, чем из таблеток приеме внутрь.

Фармакокинетика лекарственных форм изосорбида динитрата Путь введения Сублингвально Спрей Перорально (табл. ) Перорально (табл. ретард) Трасдермально (мазь) Трасдермально (спрей) Внутривенно Рекомендуемая доза (мг) индивидуальная средняя Действие начало длительность (мин) (часы) 2, 5 – 1, 0 5 5 – 15 1, 5 – 2 1, 25 – 3, 75 2, 5 2– 5 10 – 25 5 – 20 10 15 – 20 3– 5 20 – 120 - 15 – 45 6– 8 50 – 100 30 – 45 4– 6 30 – 60 60 30 – 60 24 3– 5 - от 1 до 15 мг/час

Препараты изосорбида 5 -мононирата ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ОБЫЧНЫЕ 1. Моно Мак (Германия) 1. Моно Мак депо (50 и 100 мг) • Монизид (Болгария) • Изомонат (Австрия) • Элантан (Австрия) • Оликард (40 мг) • Элантан - лонг (капс. 50 мг)

Препараты изосорбида 5 -мононирата • Изосорбид-5 -мононитрат является фармакологически активным метаболитом изосорбида динитрата. • По сравнению с последним не подвергается первичной метаболической деградации в печени и его биодоступность составляет 100% • Основная область применения лекарственных форм изосорбида-5 -мононитрата профилактика приступов стенокардии • Не применяется для купирования приступов стенокардии

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ 1. Сублингвальный прием 1 -2 таблеток или 10 капель (внутрь) нитроглицерина, с одновременным соблюдением покоя. 2. При отсутствии эффекта в течение 3 -х мин, повторно 1 -2 таблетки нитроглицерина под язык (до 10 -12 таблеток в сутки). Возможно использование пероральных аэрозолей нитроглицерина или изосорбида динитрат, из нитратов пролонгированного действия тринитролонг, сублингвальный нитросорбид. 3. Продолжительная стенокардия (более 15 мин) и большая выраженность болевых ощущений, при соответствующих ЭКГпризнаках "повреждения" свидетельствует от "нестабильной стенокардии" и требует иной тактики (назначение наркотических средств)

Дозирование нитратов Подбор оптимальной разовой дозы нитратов у больных ИБС проводится на основе острой лекарственной пробы (ОЛП) с учетом критериев эффективности нитратов: 1. Появление легкой головной боли; 2. Увеличение ЧСС на 7 -10 ударов в мин; 3. Снижение уровня САД на 10 -15% от исходного уровня; 4. Снижение интенсивности и количества приступов стенокардии в сутки; 5. Повышение толерантности к физическим нагрузкам 6. Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при повторном ЭКГ-мониторировании с аналогичным режимом физической нагрузки. • У большинства больных, необходимо создавать высокую терапевтическую концентрацию препарата в плазме в утренние и дневные часы.

ПРИМЕНЕНИЕ НИТРАТОВ в СОЧЕТАНИИ ИБС с ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1. ИБС + АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ. Следует с осторожностью назначать нитраты в этой ситуации. 2. ИБС + ГБ. Препараты выбора - -блокаторы и антагонисты кальция 3. ИБС + ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Предпочтительно назначение нитратов и антагонистов кальция. -блокаторы назначают с осторожностью. 4. ИБС + БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Нитраты и антагонисты кальция могут назначаться без ограничений. -блокаторы только селективные (атенолол и др. ). 5. ИБС + ДЕПРЕССИИ. Предпочтение отдается антагонистам кальция (коринфар), т. к. -блокаторы усиливают симптоматику, нитраты - повышают внутричерепное давление.

Молсидомин (Корватон ) Действие молсидомина связано с наличием в его молекуле группы NO (сходство с нитратами) Применение 1. Для купирование приступов стенокардии (сублингвально) и для профилактики – внутрь 2. Острый период инфаркта миокарда после стабилизации кровообращения • • • Эффект связан с периферическим венодилатирующим действием: уменьшение венозного возврата и снижение давления в легочной артерии; уменьшение наполнения левого желудочка, снижение напряжения его стенки и снижение размеров сердца; уменьшение ударного объема и снижение потребности миокарда в кислороде; улучшение коллатерального коронарного кровообращения; торможение агрегации тромбоцитов.

Эринит (ПЕНТАЭРИТРИТИЛА ТЕТРАНИТРАТ) 1. По химическому строению и фармакологическим свойствам близок к нитроглицерину, однако по сравнению с последним медленнее всасывается и оказывает более медленное, менее резкое, но более продолжительное действие; 2. Выпускается в таблетках по 10 и 20 мг (РФ); 3. Применяется для профилактики приступов стенокардии • Комбинированный препарат – Пентонитрат: капсулы (30 мг эринита + 50 мг амобарбитала) • Можно комбинировать с -блокаторами

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ • Терапевтическая активность этой группы препаратов при стенокардии обусловлена их способностью блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению его работы и уменьшению потребления миокардом кислорода. – обладают антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием – используются также в лечении сердечной недостаточности

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ. (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ) • В миокардиоцитах имеется особый белок - тропонин, а в гладких миоцитах сосудов - особый кальций-зависимый белок кальмодулин. • Антагонисты кальция блокируют его поступление в гладкомышечную клетку, таким образом, уменьшая ее способность к сокращению. • В зависимости от того, действуют ли препараты в большей степени на тропонин или кальмодулин, одни больше влияют на сердце, а другие - на сосуды. • Действие этих средств на коронарные сосуды характеризуется как антиспастическое, в результате коронарный кровоток увеличивается, а вследствие действия на периферические сосуды - снижается АД.

Показатели Верапамил Нифедипин ЧАСТОТА СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА ↑ ↓ ↓ ↑↑ ↓↓ ↑ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ПРОВОДИМОСТЬ ↓↓ ↓ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. ВЕРАПАМИЛ в большей степени действует на сердце (очень важным является его антиаритмическое действие). 2. Нифедипин (фенигидин, коринфар, кордафен, кордипин ) таб. по 0, 01). Эффект наступает через 15 -20 минут и продолжается 4 -6 часов. Препарат уступает нитроглицерину по силе антиангинального эффекта. Кроме нифедипина для хронического лечения стенокардии используют созданные в 80 -х годах производные нифедипина второго поколения : Исрадипин (ломир).

Средства метаболической терапии ИБС (препараты второго ряда) 1. Предуктал 2. Рибоксин 3. Креатинфосфат (Неотон) 4. Мексикор

При лечении больных со стенокардией находит применение Дипиридамол (курантил) 1. Действует на микроциркуляцию крови в мелких сосудах, препятствуя агрегации тромбоцитов, поэтому показан больным, у которых повышена свертываемость крови. 2. Средства типа валидола имеют рефлекторный тип действия. В состав этого препарата входит ментол (25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты). 3. Является слабым антиангинальным средством, оказывает седативное действие и умеренный рефлекторный сосудорасширяющий эффект.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОЗГОВОЙ МЕТАБОЛИЗМ I. Алкалоиды спорыньи: III. Антагонисты кальция: 1. Дигидроэрготоксин 1. Циннаризин (Стугерон ). 2. Нимодипин (Гидерин) 2. Ницерголин (Сермион) IV. Метилксантины: II. Препараты малого барвинка: 1. Винпоцетин (Кавинтон) 1. Пентоксифиллин (Трентал)

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОЗГОВОЙ МЕТАБОЛИЗМ V. НООТРОПЫ: (см. лекция «Ноотропы» ) 1. Пирацетам (Ноотропил ). 2. ГАМК (Аминолон, Гаммалон). 3. Пиритинол (Энцефабол)

Комбинированные препараты: 1. Церебролизин (совокупность нейропептидов) 2. Инстенон 3. Фезам (пирацетам + циннаризин)

Органоспецифическое, мультимодальное действие церебролизина на головной мозг Метаболическая регуляция: повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем головном мозге. Нейропротекция: защищает нейроны от повреждающего действия лактацидоза, предотвращает образование свободных радикалов, повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, уменьшает повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот (глутамата). Нейротрофическая активность: аналогичная действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющаяся при периферическом введении Функциональная нейромодуляция: 1. Улучшает концентрацию, процессы запоминания и воспроизведения информации. 2. Повышает способность к приобретению и сохранению навыков. 3. Активизирует процесс умственной деятельности 4. Улучшает настроение и формирует положительные эмоции

«Церебролизин» • Показания: 1. б-нь Альцгеймера 2. задержка умственного развития у детей 3. расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей 4. в комплексной терапии депрессии, резистентной к антидепрессантам 5. травматические повреждения головного и спинного мозга 6. синдром деменции различного генеза 7. ишемический инсульт

Компоненты Гексобендин Этамиван Этофиллин 1 ампула 1 драже-форте 10 мг 50 мг 100 мг 60 мг

• Гексобендин 1. активирует и увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов. 2. стимулирует нейрональный метаболизм, стабилизируя физиологические механизмы регуляции церебрального и кардиального кровотока; 3. блокирует вазоконстрикции • Этамиван • активирует и повышает адаптационные возможности лимбико-ретикулярного комплекса, коры и подкоркостволовых структур • Этофиллин: 1. активирует метаболизм миокарда и увеличивает МО сердца не изменяя системного АД; 2. стимулирует дыхательный, сосудодвигательный центы и n. vagus. • Показания к применению. 1. ишемический инсульт, остаточные явления инсульта; 2. посттравматические энцефалопатии; 3. сотрясения головного мозга и черепно-мозговые травмы; 4. атеросклеротический паркинсонизм; 5. церебральные сосудистые кризы.

Средства, улучшающие кровоснабжение мозга и повышающие его оксигенацию (вазоактивные препараты) 1. Кавинтон 2. Сермион 3. Стугерон (Циннаризин)

КАВИНТОН - препарат барвинка малого 1. избирательно улучшает кровоснабжение и микроциркуляцию головного мозга, повышая уровень кровотока в зоне ишемии; 2. повышает устойчивость клеток мозга к гипоксии; 3. усиливает поглощение и метаболизм глюкозы; 4. тормозит агрегацию тромбоцитов; 5. повышает содержание катехоламинов в ткани головного мозга

Применение: 1. Острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения. 2. Сосудистые заболевания глаз (ангиоспазмы сетчатки, артериальные и венозные тромбозы, вторичная глаукома) 3. Ухудшение слуха сосудистого или токсического генеза. 4. Нарушения памяти при церебральном атеросклерозе. 5. Вегетососудистые проявления в климактерическом периоде. Противопоказания: 1. ИБС и тяжелые формы аритмий (для парентерального применения). 2. Беременность. 3. Одновременное применение с гепарином (опасность кровотечений

• Ф. выпуска - табл. по 5 мг; - драже по 10 мг; - ампулы по 4 мг.

СЕРМИОН (Ницерголин) Эффекты: 1. α-адренолитический (уменьшает сопротивление сосудов мозга и увеличивает артериальный кровоток) 2. улучшает гемодинамику в легочном круге. 3. улучшает периферическое кровообращение конечностей. 4. метаболический (увеличивает потребление кислорода и глюкозы тканями мозга); 5. активизирующий ЦНС (улучшает нейромедиаторную передачу)

Применение: 1. Церебральный атеросклероз, церебральный тромбоз и эмболия. 2. Периферические острые и хронические артериопатии (б-нь Рейно, ангиоспазмы). 3. Мигрень. 4. Вспомогательная терапия артериальной гипертензии.

Средства, улучшающие микроциркуляцию и предупреждающие тромбоэмболии 1. Трентал (Пентоксифиллин) 2. Курантил (Дипиридамол) 3. Аспирин

Курантил (Дипиридамол) 1. Стимулирует синтез простациклина, подавляет обратный захват аденозина эритроцитами и ингибирует тромбоцитарную фосфодиэстеразу. 2. В отличие от АСК не подавляя ЦОГ-1 и не увеличивая риск геморрагических осложнений 3. Снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает деформируемость эритроцитов, снижает повышенный тонус артериол, эффективно улучшая микроциркуляцию и кровоток во всех артериальных бассейнах, способствует росту и раскрытию коллатералей. 4. Обладает умеренным венотоническим действием на мозговые сосуды. 5. Предупреждает дистрофические изменения в плаценте, улучшает плацентарный кровоток, устраняет гипоксию тканей плода. 6. Стимулирует выработку эндогенного интерферона. 7. Не рекомендуется назначать детям в возрасте до 12 лет 8. Во время лечения следует избегать употребления натуральных кофе и чая, так как возможно ослабление действия препарата.

ТРЕНТАЛ (пентоксифиллин) 1. Ангиопротектор, производное метилксантина 2. Улучшение микроциркуляции связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением ц. АМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови, в других тканях и органах 3. Тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. 4. Кроме того, оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает ОПСС и обладает положительным инотропным эффектом, улучшает снабжение тканей кислородом (в наибольшей степени - в конечностях и ЦНС, в умеренной степени - в почках). 5. Незначительно расширяет коронарные сосуды.

ФАРМАКОДИНАМИКА Эффект Гидерин Сермион Кавинтон Стугерон Трентал Пирацетам Вазодилатация + + – – Метаболическое действие + + + – – + Агрегация ТРЦ – + ++ + Действие на нейромедиаторные процессы + + – – Реология крови – – + –

Мигрень - наиболее распространенное неврологическое заболевание в развитых странах в виде головной боли сосудистого характера, при которой обнаруживается существенные изменения тромбоцитов и сосудов 1. Головная боль - симптом мигрени, хотя именно он причиняет наибольшее беспокойство. 2. Тошнота (90%) и рвота (50%) 3. Светобоязнь (49 -95% случаев) 4. Звукобоязнь (61 -98%) 5. Реже: нарушения сознания и зрения

1. Мигренью страдают люди во время самого плодотворного периода жизни. Максимум в возрасте 40 лет. 2. У лиц старше 40 лет мигрень начинается очень редко (примерно в 5% случаев). 3. Как правило, начинается в возрасте около 20 лет, но нередко (45 % случаев) в детском и подростковом возрасте. 4. Женщины болеют мигренью в 2 -3 раза чаще мужчин. 5. У лиц, не достигших половой зрелости, заболеваемость мигренью примерно одинакова у обоих полов, поэтому нельзя исключить роль гормональных факторов. 6. Частота и тяжесть приступов уменьшаются с возрастом, особенно после 60 лет.

Комбинированная нейроваскулярная теория патогенеза • В 1987 году Московиц предположил, что во время приступа мигрени нарушается нормальное взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге. • Это предположение было основано на экспериментах на животных, у которых раздражение узла тройничного нерва вызывает реакцию сосудов в оболочках головного мозга. • Этот факт привел к возникновению тригеминоваскулярной теории патогенеза, мигрени. Она предполагает, что и нервы, и кровоток участвуют в сложной цепи нарушений, которые вызывают мигрень.

Роль 5 -НТ (гидрокситриптамина) • • Существуют убедительные доказательства, что важную роль в патогенезе мигрени играет нейротрансмиттер 5 гидрокситриптамин (серотонин, 5 -НТ). Он вызывает ряд физиологических эффектов в зависимости от типа рецептора, с которым он связывается (например, боль и воспаление) Считается, что в основе мигрени лежит нарушение функции этих рецепторов Существует несколько типов 5 -НТ рецепторов: 5 -HT 1, 5 -HT 2, 5 -HT 3, 5 -HT 4, а также их подтипы 5 -НТ 1 D • Активация 5 -HT 1 -рецепторов вызывает вазоконстрикцию и участвует в обнаружении боли. • Высвобождение 5 -НТ и его действие на кровеносные сосуды считается основным механизмом в развитии мигрени.

Препараты, применяемые при абортивной терапии (купирование приступа) ЭРГОТАМИНА ТАРТРАТ Перорально Ректально Под язык Ингаляции Внутримышечно СУМАТРИПТАН ЗОЛМИТРИПТАН (Зомиг) КОФЕРГОТ (кофеин + эрготамин) Внутрь АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА ИБУПРОФЕН Перорально НАПРОКСЕН Перорально Ректально Перорально

СУМАТРИПТАН - первый специфический и селективный агонист 5 НТ 1 -рецепторов, локализованных преимущественно в кровеносных сосудах головного мозга. • Вызывает селективное сужение сосудов, которые снабжают кровью мозговые оболочки и экстракраниальные ткани • Снижает чувствительность тройничного нерва КОФЕРГОТ - комбинированный препарат купирует приступы мигрени и головной боли сосудистого генеза. Состав: • эрготамина тартрат. . . 0, 001 г (нормализует тонус расширенных экстракраниальных артерий) • кофеин. . . . 0, 1 г. (ускоряет и увеличивает всасывание эрготамина в кишечнике. )

Новые препараты для лечения мигрени селективный агонист серотониновых 5 -НТ 1 D Золмитриптан

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Зомиг В отличие от суматриптана легко проникает через ГЭБ Единственный, действующий не симптоматически, а патогенетически т. е непосредственно влияет на серотониновый обмен, препятствует расширению сосудов при мигрени и приводит к их сужению Раннее начало действия, уменьшающее страдания (не позднее 1 часа после приема) Эффективность при большинстве подтипов мигрени. Действие не зависит от того, в какой момент приступа он принят. Скорость наступления эффекта и степень снижения головной боли не уменьшается со временем (1 год) Наиболее быстро действует в возрасте до 30 лет. 8. Одним из условий, позволяющих несомненно рекомендовать Зомиг, является напряженный умственный труд. (запасы серотонина бывают истощенными, и система его регуляции чаще дает сбои).

Препараты, применяемые для превентивной терапии мигрени (профилактика приступа) 1. Бета-адреноблокаторы Начальная по 40 мг 2 раза в сутки, 6 -12 мес с увеличением до 160 -240 мг/сут. ПРОПРАНОЛОЛ, АТЕНОЛОЛ 2. Антисеротониновые ДИВАСКАН (ипразохром) по 1 -3 табл 3 раза в день 2 -6 мес МЕТИСЕРГИД (дизерил) 4 - 6 мг/сут по 2 мес, ч/з 1 мес 3. Блокаторы кальциевых каналов: 320 мг/сут 6 -12 мес ВЕРАПАМИЛ (изоптин) 4. Антиагреганты: АСПИРИН 0. 3 - 0. 6 г/сут 6 мес ДИПИРИДАМОЛ 100 - 400 мг/сут 4 -6 мес 5. Ингибиторы МАО: ФЕНЕЛЗИН (наоцил) по 15 мг 3 раза/сут 6 мес МАРПЛАН по 10 мг 3 раза/сут 6 мес 6. Препараты разных групп: БЕЛЛЕРГАЛ (эрготамин, белладонна, фенобарбитал) по 1 табл 3 -4 раза/сут 6 -12 мес