Лекция 16 НЕВРОТИЧЕСКИЕ СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ СОМАТОФОРМНЫЕ

Лекция № 16 НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ, СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

К психогенным заболеваниям относят болезненные состояния психики, развивающиеся: § в результате острых, однократных но сверхсильных для данной личности психотравмирующих ситуаций; § в связи с чрезмерным переутомлением либо при наличии обоих патогенных факторов; § в странах с происходящими радикальными социальными, экономическими и политическими изменениями, к которым человеку очень трудно адаптироваться.

Особое значение имеет наследственная или приобретенная предрасположенность к психическим расстройствам: при их наличии развитие психогенного заболевания может провоцироваться гораздо менее интенсивной психотравмой.

МКБ-9 выделяет две больших группы психогенных заболеваний: § § Заболевания непсихотического типа (неврозы); Заболевания психотического типа (реактивные психозы). Неврозы подразделяются на три основные формы: § § § Неврастению (невроз истощения); Истерический невроз; Невроз навязчивых состояний. .

Неврастения Наиболее распространенная форма неврозов. Развивается как результат стойкого трудового перенапряжения, в сочетании как правило, с психотравматизацией какоголибо другого содержания (семейно-бытовая и т. д. ). Фактически - результат сложного сочетания утомления, истощения и переживания ситуации.

Симптоматика неврастении: Сенсорная сфера: Снижение порогов сенсорного восприятия ( больной начинает даже от привычных, фоновых раздражителей) Чтение затрудняется из-за повышенной утомляемости глаз, ↑ слуховой чувствительности – шум в ушах и т. д.

Гипералгий: § разнообразные, неопределенные боли во внутренних органах; § мышечные боли (различной локализации); § головные боли, имеющие различный характер (жгучие, давящие, колющие и т. д. ) и различную локализацию (затылочные, теменные, лобные, височные), часто сопровождаются парестезиями; § один из стигматов неврастении является своеобразная «каска» - чувство опоясывающего сдавления головы; § головокружения, субъективно переживаемые пациентом как близкие к обмороку состояния.

Двигательная сфера: § тремора конечностей, особенно при утомлении, напряжении, психотравмирующих обстоятельствах; § сопутствующая гиперрефлексия (рефлексы даже при легких прикосновениях, расширение рефлексогенных зон, легко приобретают клонусообразный характер); § повышение глоточного рефлекса: при глотании жидкой пищи, легко возникают икота, тошнота и даже рвота.

Диэнцефально-вегетативная сфера: § лабильность сосудисто-двигательных реакций; § учащение или дизритмия пульса; § стойкий красный дермографизм; § ощущения пульсации в области затылка, надчревной области; § с лабильностью диэнцефальных структур связаны колебания температуры тела, тенденция к субфибрилитету.

Вегетативные симптомы диспептического круга: § повышение чувства голода или утрата аппетита (анорексия); § недостаточность саливации (сухость пищи при глотании) ; § ощущение давления, перенаполнения в области желудка; § запоры, сменяющиеся деареей; § признаки хронического спастического колита (нейрогенного генеза); § гипергидроз (даже при малейшем напряжении); § повышение выделения слизи в носу; § повышение отделения слез – легко возникают слезливость и плаксивость.

Аффективная и высшая психическая сферы: § постоянное чувство усталости, особенно выраженное после пробуждения, в ранние утренние часы; § общее снижение тонуса, угнетенность, мрачный фон настроения, пессимизм в оценке своего здоровья, будущего; § выраженная лабильность аффективных реакций, колебания настроения(от мрачнопессимистического – до обычного, от тревожномеланхолического – до раздражения) ; § легко возникает утомление, раздражение по любому поводу, которое может перерастать в гневливость с оттенком злобы к окружающим.

Психическая сфера: § состояния обостренной психической чувствительности легко сменяются состоянием раздражительной слабости, слезливостью в гневе; § быстрая утомляемость в процессе психической деятельности часто сопровождается падением ее продуктивности, в частности снижением способности к запоминанию; § гипобулия (преходящие периоды вялости, апатии, перемежающиеся с раздражительностью); § меняется сексуальная жизнь больных: характерны нарастающее 1) ослабление эрекции и 2) ранняя эякуляция.

Нарушения сна: § нарушается процесс засыпания; § укорачивается общая продолжительность сна; § сон начинает носить поверхностный, тревожный характер; § частые пробуждения; чувство разбитости отсутствия отдыха при пробуждении. §

Преобладание в клинической картине тех или иных симптомов, позволяет выделить две формы неврастении, которые могут переходить одна в другую: 1. Гиперстеническая форма – преобладают ирритативные явления: § - вспыльчивость раздражительность несдержанность; § - возбудимость гневливость; 2. Гипостеническая форма преобладают явления истощаемости: § - вялость утомляемость слабость низкая активность.

Течение неврастении: § прогноз в большинстве случаев благоприятен; § для излечения наряду с применением лекарственных средств и проведением психотерапии, большое значение имеет разрешение психотравмирующей ситуации, рациональная организация режима труда и отдыха;

Истерический невроз: § вторая по частоте форма невроза, встречающаяся значительно чаще у женщин, чем у мужчин; § возникает под влиянием острых или хронически действующих психотравмирующих факторов, среда которых наиболее значимы – факторы семейной жизни (болезнь или смерть родственника, ссоры родителей, распад семьи и т. д. ); § несколько менее значимы – факторы производственной среды: (конфликты с сослуживцами, напряженные отношения с начальством, рабочие нагрузки, неудовлетворенность профессией и т. д. ); § значима сексуальная травматизация (изнасилование или попытка, заражение венболезнью, изоблечение супружеской неверности и т. д. ); § последнее по значимости место – бытовые факторы: (конфликты с соседями, жилищно-бытовые условия).

Предрасположены к истерическому неврозу: § лиц художественного типа с богатым воображением; § повышенной внушаемостью и самовнушаемостью (чем и объясняется многообразие проявлений истерического невроза); Известный невролог Шарко называл историю «великой симулянткой» , имея в виду, что симптомы ее напоминают проявления огромного количества самых разных заболеваний.

внешняя яркость, демонстративность симптомов, «богатство» соматических расстройств. В поведении больных – характерна театральность эмоциональных проявлений, - капризность, незрелость суждений, - эгоцентризм, лживость, - склонность к патологическому фантазированию. Быстрая смена интересов, зависимость направленности суждений от внешних обстоятельств.

Многие симптомы невроза имеют для больных как бы «защитный» характер, обладают свойством «условной желательности или приятности» . Больной неврастенией пытается решить трудную для себя психологическую проблему чрезмерным напряжением сил, что приводит к истощению его резервов. больной истерией разрешает трудную психологическую ситуацию, продуцируя те или иные невротические симптомы, которые должны свидетельствовать о наличии у него того или иного тяжелого соматического заболевания.

Больной истерией разрешает трудную психологическую ситуацию, продуцируя те или иные невротические симптомы, которые должны свидетельствовать о наличии у него того или иного тяжелого соматического заболевания.

Полиморфная симптоматика истерического невроза может схематично быть сведена к нескольким группам: I. Моторные расстройства: 1) истерический припадок состоит из 2 фаз: а) тоническая фаза: (-сужение сознания; общая скованность, - голова запрокинута назад; б) клоническая фаза (быстрые беспорядочные сокращения мышц, сменяющиеся общими вздрагиваниями.

Для истерических припадков характерен «Период больших движений» или «Страстных поз» - быстрые, размашистые движения, распространяющиеся на все части тела. Наиболее демонстративная «страстная поза» «выгнутая дуга» - больной в этот период – как бы приходит в сознание, затем в его движениях изображаются жестокие или эротические сцены. Выкрикиваемые в этот период фразы – отражают содержание переживаний. Эти явления повторяются 15 -20 раз, после чего наступает заключительная часть припадка, в течение которой полностью восстанавливается ясность сознания.

Большие истерические припадки в наше время встречаются достаточно редко – преобладают рудиментарные и атипичные варианты приступов: 1. Истерический судорожный приступ без сужения сознания продолжается несколько минут: § состояния тотальной «трясучки» с явлениями «страстных поз» ; § обморочные состояния; § полиморфные приступы (икоты, качания, вращения, тремора, неудержимого смеха, плача, тиков и т. д. ).

В отличие от эпилептического приступа для истерического характерны: § § § § психогенная провокация; отсутствие полного выключения сознания; хаотичность и выразительность движений (судорог); рыдания и всхлипывания; гиперемия лица; сопротивление при попытках оказания помощи; отсутствие прикусывания языка и непроизвольного мочеиспускания; § продолжительность, соответствующая характеру ситуации и демонстративность.

2) Истерические параличи: § астазия-абазия – утрата способности стоять и ходить; § истерический паралич лицевого нерва – сохранность одних мимических движений при невозможности других; § генерализованные параличи, развивающиеся по типу гемиплегий (чаще левосторонних) или параплегий.

От органических такие гемиплегии отличаются отсутствием нарушения рефлексов, а зона анестезии легко отграничивается «веревкой» . Кроме того, для больных истерией характерно безразличное отношение к возникшим нарушениям.

3) Истерические контрактуры делят на: § Системные – отличаются определенной выразительностью (Жане описал больную, у которой контрактура руки выражала позу держания иглы); § Локализованные – охватывают отдельную мышцу или группу мышц (торакальные контрактуры с нарушениями дыхания; контрактуры диафрагмы, создающие иллюзию беременности и т. д. ); § Генерализованные – все мышцы данной части тела – в максимальной флексии – рука или нога приобретают положение, обусловленное силой мышц –антагонистов (например – рука полусогнута и вытянута вперед или «приклеивается» к туловищу)

4) Истерические спазмы: § одно или двухсторонний блефароспазм; § нарушения фонации ( «афония, прерывитость голоса); § речевые нарушения ( «заикание» , «спотыкание» , «лай» , «мутизм» (реже); § в таких случаях нередки богатство мимики и пантомимики ( «Болтун жестами» по Бускаино» ).

II. Нарушения чувствительности – анестезии или гипер- и парастезии в различных системах чувствительности. § Истерические анестезии –причудливость локализации и несоответствие зонам иннервации тех или иных нервов: § характерны левосторонняя гемианестезия; § участки анестезии по типу: «рукава» , «перчатки» , «ботинок» , «манжеты» и т. д. – соответственно эмпирическим представлениям больного о возможных нарушениях чувствительности.

Нарушения зрения: § концентрические, циркулярные и другие сужения поля зрения; § эпизоды амблиопии; § монопулярной диплопии; § скотомы; § длительная или преходящая слепота. Характерно демонстративное отсутствие беспокойства по поводу случившегося.

Слуховые нарушения: § глухота, зачастую с сопутствующей немотой (сурдомутизмом) особенно легко возникает после эмоционального шока во время войн и травм. Нарушения запаха и вкуса: § ослабление или извращение этих ощущений.

III. Расстройства функций вегетативной сферы: § спазмы глотки (затрудняющие прием пищи); § спазмы пищевода (частая причина истерического «комка» ); § спастические запоры; § респираторные спазмы и тики; § спазмы уретры и мочевого пузыря, энурез; § явления вагинизма.

В симптоматологии истерии широко представлены боли во внутренних органах, оболочках, слизистых. Это боли практически всех типов и самой разной локализации: § - головные боли; § - боли в позвоночнике и суставах; § - области живота; § - области мочевого пузыря.

Боли могут быть: § - локальными и распространенными; § - фиксированными и перемежающиеся; § - постоянными или эпизодическими; § - стойкими или приступообразными. В качестве истерических симптомов в научной литературе описаны также: § подкожные отеки; § крапивница; § отек Квинке

Невроз навязчивых состояний. наличие ярко выраженных навязчивых страхов – фобий Наиболее часты – страхи за свое здоровье – нозофобии. Их разновидности: § § § § - страх смерти от инфаркта миокарда (кардиофобия) - страх заболеть раком (канцерофобия) - страх сумасшествия (лиссофобия) - страх открытых пространств (агорафобия) - страх закрытых помещений (клаустрофобия) - страх высоты (гипсофобия) - страх загрязнения (мизофобия) и т. д.

Возникновение невроза навязчивых состояний: - связано с той или иной психической травмой; - развитию способствует совпадение психотравмирующей ситуации с астенизацией личности вследствие переутомления, действия токсических факторов и т. д.

Больные неврозом навязчивых состояний: § 1) понимают необоснованность своих страхов; § 2) им чужды эти личностные переживания; § 3) они пытаются активно бороться со своими страхами. Только на высоте интенсивности переживаемых страхов может на время снижаться критика, однако и в этих случаях, по мере ослабления страха, критика к больному возвращается.

Одной из распространенных форм борьбы с фобиями являются ритуалы. Ритуалы – навязчивые движения и действия, которые всегда сопровождаются навязчивыми сомнениями, опасениями и страхами. Они производятся больными для предупреждения мнимого несчастья и имеют значение защиты: (например, уходя из дома, больной 3 раза оглядывается на окна своей квартиры, «предотвращая» несчастье и т. д. ). Выполнение навязчивого ритуала – облегчает состояние.

При неблагоприятном течении невроза: § - навязчивые страхи во все большей степени обрастают ритуалами; § - начинают появляться вторичные, третичные страхи (например, у больного с кардиофобией присоединяется клаустрофобия и агофобия, т. к. в этих условиях они не смогут срочно получить помощь) и т. д.

Изменяется структура страхов: § § § на первой стадии они возникают лишь при непосредственном воздействии психотравмирующего раздражителя; во второй стадии страхи возникают в случаях лишь ожидания психотравмирующей ситуации; На третьей стадии – к фобиям присоединяются навязчивые контрастные влечения (желание сделать недозволенное, противоречащие установкам больного).

Особая форма невроза навязчивости - невроз ожидания: навязчивое ожидание неудач при выполнении повседневных привычных или профессиональных действий (боязнь заикания при произнесении речи и т. д. , опасения перед глотанием пищи), мочеиспусканием, половым актом. Главное отличие невроза ожидания: а) наличие обязательного двигательного компонента; б) преобладание чувства сомнения, а не страха. При этом сомнения направлены не настоящее, а в будущее.

Невроз ожидания – монотематичен, сомнения касаются какого-либо одного из перечисленных двигательных актов, такие больные (часто дети, юноши, люди зрелого возраста) обращаются за помощью прежде всего к врачаминтернистам и лишь в последнюю очередь к врачам-психиатрам.