Лекция № 15 Лимфомы. Доц. Волошин В. В.
Опухоли лимфоидной ткани ЛИМФОМЫ клональная пролиферация лимфоидных клеток различной степени зрелости в пределах одного органа.
u Две трети лифом возникают в лимфатических узлах, которые увеличиваются в размерах (более 2 см). Их называют нодальными u Остальные - экстранодальные локализуются в селезенке, коже, желудке, кишечнике, средостении, головном мозге и пр. ). u Плазмоклеточные опухоли (плазмоцитомы –миеломы) чаще всего локализуются в костях (миеломная болезнь).
Классификация лимфом u Лимфома u ХОДЖКИНА Неходжкинские лимфомы: В – клеточные, Т – клеточные, Другие
REAL классификация /Revised European, American Classification of Lymphoid Neoplasm 2002 г. разработана для определения тактики лечения и прогноза u Она отражает: u клинические особенности, u гистологические и цитологические признаки, u Иммуногистохимическую и u генетические характеристики.
Антигены иммунных клеток, выявляемые иммуногистохимически (с помощью монои поликлональных антител) Т – лифоциты – CD 1 – 8 u В – лифоциты – СВ 10, 19 -23 u Моноцитарно – макрофагальные элементы - CD 13 -15, 23 u NK – клетки – CD 16, 56 u Стволовые клетки - CD 34 u Маркер активированных клеток CD 30 u ОЛА - CD 45 u
Общая характеристика лимфом u u u По иммунофенотипу все лимфомы можно разделить на 4 категории: а) из незрелых В - клеток (предшественников В лимфоцитов); б) из зрелых В – лимфоцитов (периферические В - клеточные лимфомы); в) незрелых Т - клеток (предшественников Т –лимфоцитов); u г) из зрелых Т - лифоцитов и NK клеток (периферические Т – клеточные и NK – клеточные лимфомы). u
u u 80 - 85% лимфоидных неоплазм – В – клеточного происхождения, остальные – Т клеточные. У взрослых чаще всего встречаются фолликулярная лимфома, анапластическая крупноклеточная В лимфома, лимфоцитарная лимфома и миелома (плазмоцитома). У детей и молодых людей чаще всего встречаются лимфобластная лимфома и лимфома Burkitt. 70% лимфом детского возраста – пре Т клеточные.
При лимфоидных неоплазмах часто наблюдаются нарушения со стороны иммунной системы – иммунодефициты со склонностью к развитию инфекционных осложнений и аутоиммунные нарушения. u Лимфомы у ВИЧ – инфицированных больных вторя по частоте опухоль. 12 - 16% больных встадии СПИД умирают от лимфом имеющих экстранодальную локализацию (ЖКТ, ЦНС, печень, костный мозг. u Риск развития лимфомы у больных СПИДом в 100 раз выше чем в популяции в целом. u
u u u Все лифомы потенциально злокачественны, но среди них можно выделить высоко - , умеренно – и низкофифференцировнные (анапластические) опухоли. Все лифомы распространяются по кроветворным органам (лимфатические узлы, тимус, селезенка костный мозг). В поздних стадиях может наблюдаться лейкемизация (генерализация процесса), поэтому больным проводят системную химиотерапию.
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз – ЛГМ) Составляет до 1% всех опухолей, часто встречается у детей и лиц молодого возраста. u Средний возраст больных – 32 года. u Часто поражает одну группу лимфатических узлов и распространяется по анатомическому продолжению. Экстранодальная локализация встречается редко. u
Лимфома Ходжкина u Поражение лимфатических узлов шеи с 2 -х сторон
Клинические признаки u Перемежающаяся гипертермия u Потоотделение u Кожный зуд u Снижение массы тела u Синдром сдавливания прилежащих органов u Анемия u Лейкоцитоз u Эозинофилия u Увеличение СОЭ
u u Морфологически характеризуется присутствием неопластических гигантских клеток Березовского – Рид – Штернберга, которые сочетаются с реактивными лимфоцитами, гистиоцитами, гранулоцитами, эозинофилами. Неопластические клетки составляют лишь 1 -5% всей клеточной массы.
Лимфома Ходжкина
Разновидности клеток БШР – мононуклеарные варианты, лакунарные клетки, клетки типа зерен popcоrn и др. u u Диагностические клетки с зеркальными ядрами в виде глаз совы, экспрессирующие СD 15; CD 30 Клетки типа кукурузных зерен (popcorn cells), экспрессирующие CD 20; CD 30
Лимфома Ходжкина u На фоне лимфоцитов эпителиоидные клетки и многоядерная клетка Березовского. Штернберга-Рида «монеты на блюдце»
Гистологическая классификация лимфомы Ходжкина u. С преобладанием лимфоидной ткани; u Нодулярный u склероз; Смешанноклеточный вариант; u Лимфоидное истощение.
Вариант лимфоидного преобладания Среди лимфоцитов и гистиоцитов L&H клетки «кукурузных зерен» (popcorn cells) u
Нодулярный склероз u Разрастаниесоединительной ткани вызывает фрагментацию опухолевого инфильтрата и формирует кольцевидные структуры Лакунарные клетки среди лимфоцитов и гистиоцитов u
Смешанноклеточный вариант u На фоне лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов макрофаги, клетки Ходжкина и Березовского – Штернберга- Рида
Лимфоидное истощение Атрофия лимфоидной ткани u На фоне склероза атипичные клетки опухоли u
Лимфома Ходжкина u Поражение брыжеечных лимфатических узлов
Лимфома Ходжкина «Порфировая селезенка» u Белые участки опухолевой ткани и склероза чередуются с желтыми очагами некроза и бурыми зонами гемосидероза u
Лимфома Ходжкина Некротическая ангина u Диффузное увеличение всех групп лимфатических узлов u
Клинические стадии лимфомы Ходжкина I - Поражение лимфатических узлов одного региона (1) или одного органа или места. II – Поражение лимфатических узлов двух и более регионов по одну сторону диафрагмы (только выше или ниже). III – Поражение групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, включая селезенку. IV – Множественное и диссеминированное поражение экстралимфатических органов и тканей, например печени или костного мозга.
Лимфома Ходжкина Поражение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов u III - стадия u
Осложнения и причины смерти больных с лимфомой Ходжкина u u u Сдавление опухолью прилежащих органов: гортани и трахеи – удушье; бронха – ателектаз – пневмония; воротной вены – асцит; желчных протоков – механическая желтуха; мочеточников – гидронефроз. Поражение костного мозга: анемия – гипоксия – жировая дистрофия миокарда печени, почек; тромбоцитопения – геморрагический синдром Иммунодефицит – вирусные, бактериальные, грибковые инфекции, сепсис, опухоли
Лимфоцитарная лимфома u u Лимфома взрослых низкой степени злокачественности Опухоль из мелких лифоцитов и пролимфоцитов, образующих центры пролиферации. Трансформируется в В –клеточную лейкемию
Фолликулярная лимфома u. В лимфатическом узле большое количество лимфоидных фолликулов, расположенных беспорядочно
Фолликулярная лимфома u u Опухоль развивается из В – клеток фолликулярного центра. Центроциты и центробласты могут находиться в разных пропорциях. Они экспрессируют СD 19 -20 u Хромосомная транслокация t (14; 18) ведет к образованию онкогена bcl-2 (блокада апоптоза).
Фолликулярная лимфома u Преобладают центроциты u Преобладают центробласты
Фолликулярная лимфома u Самая частая лимфома у взрослых (40% - наблюдений) u Первично поражение лимфатических узлов, затем могут вовлекаться селезенка, костный мозг, возможна трансформация в диффузную крупноклеточную В - клеточную лимфому. u Длительность болезни 3 -7 лет.
Диффузная крупноклеточная В –клеточная лимфома Опухолевые клетки 2 типов u Диффузно растущие крупные В –центробласты из герменативного центра. u Преобладание иммунобластов с крупными ядрышками u
Диффузная крупноклеточная В –клеточная лимфома u u u u В эту агрессивную опухоль трансформируются 50% всех лимфом Экспрессия CD 19, CD 20 и CD 79 а; Ig. M, Ig. G. t(14; 18) Доказано участие в развитии опухоли вирусов Эпштейна-Барра (EBV) и герпеса 8 типа(HHV-8). Средний возраст больных 60 лет. В 15% случаев болеют дети, чаще девочки, у которых поражается средостение, органы брюшной полости, ЦНС. Чаще поражаются лимфатические узлы, реже лимфоидный аппарат кишечника, кожа, кости, глоточное кольцо Вальдейера.
Мальт лимфома желудка u u u В-клеточная лимфома из лимфоидной ткани слизистых оболочек (слюнные железы, ЖКТ, легкие, молочная железа, орбита). Опухоль в желудке ассоциирована с Н. Pylori. Плотный лимфоидный инфильтрат из В лимфоцитов, во всю толщу слизистой оболочки, которая деформируется и изъязвляется
Лимфома Burkitt u u u Высоко злокачественная В – лимфома у детей, эндемичная в Африке. Доказана связь с вирусом Эпштейна-Барра t(8; 14), t(8; 22) c образованием онкогена MYC Типично поражение верхней и нижней челюсти, лу. В США опухоль чаще локализуется в кишечнике, забрюшинно, в яичниках
Лимфома Burkitt u « Звездное небо» Макрофаги со светлой цитоплазмой на фоне мономорфных клеток опухоли с мелкими ядрышками, экспрессирующими CD 19, CD 10; Ig. M
Лимфома Burkitt
Лимфома Burkitt u u А -типичная локализация опухоли в верхней челюсти Б – та же больная после одной инъекции циклофосфана
Грибовидный микоз u u u Очаговое поражение кожи. Инфильтрат из Т лимфоидных клеток проникает в эпидермис. Абсцессы Потрие Клетки экспрессируют CD 4 Возможна генерализованная кожная сыпь с лимфаденопатией Средняя продолжитльность жизни 7 -8 лет.
Плазмоклеточные неоплазмы Множественная миелома (плазмоклеточная миелома) u Макроглобулинемия Вальденстрема u Болезнь тяжелых цепей – Средиземноморская лимфома тонкой кишки) u Первичный иммуноассоциированный амилоидоз u Моноклональная гаммапатия неопределенного значения u
Множественная миелома
Плазмоцитома u Плазматические клетки с эксцентрично расположенным ядром
Миеломная болезнь u Свод черепа множественными «штампованными» очагами «пазушного рассасывания» костной ткани
Множественная миелома (плазмоцитома) Характерные признаки Опухолевое поражение губчатых и трубчатых костей; u Диффузное поражение костного мозга; u Дефекты костной ткани при рентгенологическом исследовании; u Патологические переломы костей; u Гиперкальциемия; u
Костно-мозговой синдром – анемия, лейкопения, лейкемоидные реакции, тромбоцитопения; u Гиперглобулинемия (Ig M, Ig A, легкие цепи – белок Бенс –Джонса в моче); u Синдром повышенной вявзкости крови; u Протеинурия; u Парапротеинемическая нефропатия (миеломная почка), почечная недостаточность; u Амилоидоз AL; u Вторичные бактериальные инфекции u