Лекция 14 Опухоли кроветворной ткани Лейкемии

Лекция 14. Опухоли кроветворной ткани. Лейкемии.

• Форменные элементы крови – эритроциты, гранулоциты, моноциты, тромбоциты и лимфоциты имеют общее происхождение - из плюрипотентной гематопоэтической стволовой клетки.

Стволовая клетка дает начало • Двум типам мультипотентных предшественников – общей лимфоидной и общей миелоидной стволовым клеткам. • Из общей стволовой лимфоидной клетки возникают предшественники В -, Тлимфоцитов и NK – клеток. • Из общей миелоидной стволовой клетки возникают предшественники эритроцитов/ мегакариоцитов, эозинофилов, моноцитов/ гранулоцитов.

• Они проходят стадии коммитированных стволовых клеток, промежуточных форм, а далее переходят в морфологически распознаваемые предшественники дифференцированных клеток – проэритробласты, миелобласты, монобласты, мегакариобласты, эозинофилобласты, которые дают начало зрелым формам.

Опухоли кроветворной ткани представлены злокачественными опухолями костного мозга, характеризующимися размножением клона каких-либо клеток его, с последующим поступлением их в кровь. Они имеют общее название лейкемии (лейкозы)

Лейкемии делятся на две группы – острые и хронические. При острых лейкемиях происходит пролиферация незрелых клеток, в то время, как при хронических лейкозах пролиферируют созревающие клетки.

По цитогенезу опухоли костного мозга делят на • Миелоидные и • Лимфоидные.

Общие признаки всех лейкемий

1. Изменения костного мозга - увеличение плацдарма кроветворения, размножение лейкозных клеток; угнетение нормального кроветворения. • Хронический миелолейкоз – Хронический лимфолейкоз –лимфоидное кроветворение в жирном «пиоидный» костный мозг костном мозге диафиза бедра

Для диагностики используются • Пункция грудины – изучение миелограммы • Трепанационная биопсия костного мозга (гребешка подвздошной кости) с исследованием мазков с поверхности биоптатов и гистологических препаратов.

Изменения костного мозга при острой миелоидной лейкемии Биптат костного мозга В норме 50% составляют жировые клетки Мазок с поверхности биоптата. Многочисленные миелобласты.

2. Изменения крови • а) появление в крови более 5% низкодифференцированных лейкозных клеток. • б) изменение количества лейкоцитов, чаще увеличение. • в) анемия. • г) тромбоцитопения. • д) ускоренная СОЭ. • е) изменения уровня сывороточных иммуноглобулинов.

По количеству лейкоцитов выделяют формы • Лейкемический (более 50 тыс. /л) • Сублейкемический (до 50 тыс. /л) • Алейкемический (4 -6 тыс. /л) • Лейкопенический (менее 4 тыс. /л).

Изменения крови Мазки крови Острый миелобластный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз

Кровь при хроническом миелолейкозе Видны все формы клеток миелоидного ряда – миелобласты, промиелоциты, метамиелоциты(юные), палочковидные формы и зрелые нейтрофилы.

Дифференциальная диагностика бластных клеток

Дифференциальная диагностика бластных клеток Окр. на миелопероксидазу Миелобласт PAS- реакция. Мелкие гранулы в P цитоплазме лимфобласта.

Изменения селезенки Нормальная селезенка (слева). Спленомегалия при ХМЛ (справа)-масса 3 -4 кг

Изменения лимфатических узлов Гиперплазия парааортальных Гиперплазия брыжжеечных лимфатических узлов при ХЛЛ ХМЛ

Изменения лимфатических узлов при лейкозах Хронтческий миелолейкоз Хронический лимфолейкоз

5. Экстрамедуллярное кроветворение в печени – гепатомегалия Внутридольковые инфильтраты. В ХМЛ Междольковые инфильтраты « лимфомы» при ХЛЛ.

Экстрамедуллярное кроветворение Почка Миокард

Экстрамедуллярное кроветворение Тонкая кишка Тимус – ОЛЛ

Другие признаки лейкозов • 7. Анемия и жировая дистрофия миокарда, печени, почек. • 8. Геморрагический или тромбогеморрагический синдром. • 10. Вторичный иммунодефицит по гуморальному или клеточному звену. • 11. Аутоинфекционные и инфекционные осложнения (бактерии, вирусы, грибы и пр. )

Причины смерти больных с лейкемиями • 1. Бластный криз. • 2. Анемия и связанная с ней сердечная недостаточность. • 3. Кровотечения и кровоизлияния (например, в головной мозг). • 4. Вторичные инфекции – пневмонии, сепсис (бактериальной, вирусной или грибковой природы). • 5. Аплазия костного мозга (при лечении)

Миелоидные неоплазмы Общей чертой, которая объединяет эту гетерогенную группу, является происхождение из гематопоэтических клеток – предшественников, способных дифференцироваться в клетки миелоидного ряда – эритроциты, гранулоциты, моноциты и тромбоциты. Первоначально поражается костный мозг, в меньщей степени – вторичные гемопоэтические органы – селезенка, лимфатические узлы, печень, изменяется гематопоэз.

Формы миелоидной неоплазии • Хронические миелопролиферативные заболевания • Острые миелогенные лейкемии • Миелодиспластические синдромы

Хронический миелоидный лейкоз встречается чаще у взрослых (30 - 40) лет.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) • Впервые это заболевание получило название «лейкемия» • Впервые при этом заболевании выявлены хромосомные аномалии - филадельфийская PH-хромосома. • Впервые выявлен характер хромосомных аномалий (t(9; 22)(q 34; q 11)c формированием гена слияния BCR/ABL. • Впервые доказано, что именно измененный ген вызывает продукцию аномальных ферментов, способствующих пролиферации клеток миелоидного ряда. • Впервые при ХМЛ использована таргетная терапия.

Филадельфийская хромосома

Стадии процесса • Хроническая фаза – слабость, потеря веса, анемия, ночные поты, спленомегалия. В костном мозге <5% бластов. • Фаза аксселерации – тяжелая анемия, тромбоцитопения, резкое увеличение селезенки. Бласты в костном мозге>10% • Бластная фаза - >20% бластов в периферической крови, появляются бласты иной линии миелоидной дифференцировки, в 20 -30% пролиферируют лимфобласты.

Другие формы хронических миелопролиферативных заболеваний • Хроническая эозинофильная лейкемия. • Полицитемия истинная. • Хронический идиопатический миелофиброз. • Эссенциальная тромбоцитемия. • Неклассифицируемые миелопролиферативные заболевания.

Острая миелоидная лейкемия встречается у детей старше 15 лет и редко – у маленьких детей. • Острые лейкозы характеризуют: • 1. Лейкемический провал в формуле крови • 2. Незначительное увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени • 3. Анемия • 4. Рецидивирующие острые бактериальные инфекции • 5. Кровотечения

Острый миелоидный лейкоз • При ОМЛ – • Трисомия 8, t(15; 17), t(8; 21), inv. 16, del. Y. • Моносомия 7 и 5.

Острый миелоидный лейкоз • Острые миелоидные лейкозы возникают из • миелобластов с минимальной дифференцировкой, • без определенной дифференцировки, • с определенной дифференцировкой, • промиелоцитов, монобластов, эритробластов, мегакариобластов. •

Миелодиспластические синдромы • Гетерогенная группа, при которой наблюдается недостаточность костного мозга и дисплазия одного или нескольких представителей клеток миелоидного ряда. • Появляются в крови и костном мозге миелобласты, но их количество меньше 20%, необходимых для постановки острого миелоидного лейкоза. • Часто является предшественником острой миелоидной лейкемии. • В зависимости от типа и цитогенетических находок терапевтические мероприятия варьируют от простого наблюдения до протоколов лечения ОМЛ и трансплантации костного мозга.

Лимфоидные лейкемии • Острые лимфобластные лейкемии • возникают из • предшественников В-лимфоцитов (CD 19 и CD 10), • предшественников Т-лимфоцитов (CD 2 и CD 7). • В детском возрасте 80% составляют острые лимфобластные В – клеточные лейкозы

• Для лимфобластных лейкозов, помимо обычных признаков, характерно поражение оболочек головного и спинного мозга (нейролейкоз) и яичек. • При ОЛЛ – • Гиперплоидия с числом хромосом между 50 и 60, • В 5% - филадельфийская хромосома, • t(9, 22), t(2; 8), t(8; 22)/ • t(4; 11), t(8; 14).

Острый лимфобластный лейкоз Лимфобласты в спинномозговой жидкости Реакция на кислую фосфатазу в цитоплазме клеток.

Хроническая лимфоидная лейкемия • Хронические лейкозы – лимфоцитарный (ХЛЛ) • 1. Чаще возникают у взрослых людей (50 -60 лет). Протекает доброкачественно до 10 лет. • 2. Преобладают лейкемические формы • (количество лейкоцитов может достигать • 100 – 300 тыс). • 3. Значительно увеличены лимфатические • узлы, селезенка и печень. • 4. Анемия и тромбоцитопения развиваются в поздние стадии заболевания. • 5. Инфекционные осложнения часто носят хронический характер – персистирующие вирусные инфекции, туберкулез.

Хроническая лимфоидная лейкемия Мономорфные мелкие лимфоидные элементы в димфатическом узле и мазке крови

Патоморфоз лейкемий • Увеличилась продолжительность жизни больных детей с острыми лимфобластными лейкозами. Возможны длительная ремиссия и даже полное выздоровление после трансплантации костного мозга.

Good prognostic features include: Age between 2 and 10 years; early pre-B phenotype; t(12; 21); hyperdiploidy. Bad prognostic features include: Age under 2 or >10 years; t(4; 11) and other rearrangements involving the MLL gene on chromosome 11; t(9; 22) (the Philadelphia chromosome translocation; the presence of this abnormality in ALL is a particularly poor prognostic feature).