Лекция 13 Нормальная электрокардиограмма Во время распространения

Лекция 13. Нормальная электрокардиограмма

Во время распространения возбуждения в миокарде сердце становится источником электрического тока, который проводится в окружающие ткани. Слабые токи проводятся также и на поверхность тела. Если поместить электроды на кожу в точках, расположенных по обе стороны от сердца, можно зарегистрировать разность потенциалов, связанную с проведением сердечного импульса, т. е. электрокардиограмму.

Характеристика нормальной электрокардиограммы Нормальная электрокардиограмма состоит из зубца Р, комплекса QRS и зубца Т. Комплекс QRS, в свою очередь, состоит из отдельных зубцов Q, R и S. Зубец Р возникает при деполяризации предсердий, предшествующей их сокращению. Комплекс QRS связан с распространением волны деполяризации в миокарде желудочков, происходящим перед их сокращением. Таким образом, и зубец Р, и зубцы комплекса QRS являются отражением процессов деполяризации в сердце.

• Зубец Т возникает после деполяризации, т. е. во время восстановления потенциала покоя кардиомиоцитов желудочков. Этот процесс продолжается от 0, 25 до 0, 35 сек после деполяризации. Таким образом, зубец T является отражением процессов реполяризации в миокарде желудочков. Следовательно, зубцы электрокардиограммы характеризуют как деполяризацию, так и реполярпзацию, происходящую в сердце. Однако различия между этими явлениями настолько важны для понимания электрокардиографии, что необходимо дать некоторые пояснения.

• Связь между монофазным потенциалом действия кардиомиоцита желудочков и волнами QRS и Т стандартной электрокардиограммы. Монофазный потенциал действия миокардиального волокна желудочков, обычно продолжается от 0, 25 до 0, 35 сек. В верхней части рис. 11 3 представлен такой потенциал, зарегистрированный с помощью микроэлектрода, введенного внутрь волокна. Скачок потенциала вызван деполяризацией мембраны, а возврат потенциала к исходному уровню вызван ее реполяризацией.

В нижней части рисунка показана электрокардиограмма, записанная одновременно с потенциалами действия в том же желудочке сердца. Обратите внимание, что комплекс QRS и монофазный потенциал действия начинаются одновременно, а зубец Т появляется в конце потенциала действия во время реполяризации.

• Особо отметьте, что изменений потенциала на электрокардиограмме нет и при отсутствии деполяризации миокарда, и при полностью деполяризованном миокарде желудочков. Только частичная поляризация или деполяризация миокарда становится причиной появления ионных токов, идущих от одного участка миокарда к другому. Именно это приводит к появлению электрических потенциалов на поверхности тела и формированию электрокардиограммы.

Связь между зубцами электрокардиограммы и сокращением предсердий и желудочков. Прежде чем начнется сокращение мышцы, должна произойти деполяризация мышечных волокон, которая запускает химические процессы взаимодействия сократительных белков. Обратимся вновь к рис. 11 1, на котором зубец Р появляется в самом начале сокращения предсердий, а комплекс зубцов QRS — в начале сокращения желудочков. Сокращение желудочков продолжается до тех пор, пока не закончится реполяризация кардиомиоцитов, т. е. до завершения зубца Т.

• Реполяризация предсердий происходит через 0, 15 0, 2 сек после окончания зубца Р. Она совпадает с появлением комплекса QRS на электрокардиограмме, поэтому предсердная волна реполяризации (или предсердный зубец Т) очень редко видна на электрокардиографической кривой. Обычно она полностью маскируется более мощным комплексом QRS.

• Желудочковый зубец Т является нормальным элементом электрокардиограммы. Обычно в отдельных волокнах желудочков реполяризация начинается через 0, 2 сек после начала деполяризации (т. е. начала комплекса QRS), но в большей части волокон — только через 0, 35 сек. Следовательно, весь период реполяризации растягивается примерно на 0, 15 сек, поэтому зубец Т в норме является довольно продолжительным, однако его амплитуда (вольтаж) по сравнению с комплексом QRS значительно меньше.

Интервалы P-Q и Р-R Интервал между началом зубца Р и началом комплекса QRS представляет собой промежуток времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Этот период называют интервалом P Q. В норме интервал P Q составляет примерно 0, 16 сек (нередко этот период называют интервалом Р R, потому что зубец Q часто отсутствует).

Интервал Q-T Сокращение желудочков почти полностью совпадает с возбуждением, которое продолжается от начала зубца Q (или R, если зубец Q отсутствует) и до конца зубца Т. Этот период времени называют интервалом Q Т, и он продолжается примерно 0, 35 сек.

Определение частоты сердечных сокращений с помощью электрокардиограммы С помощью электрокардиограммы можно легко рассчитать частоту сердечных сокращений. • Для этого необходимо определить промежуток времени между двумя последующими комплексами QRS. Если этот промежуток времени равен 1 сек, частота сердечных сокращений составляет 60 уд/мин. • У здорового взрослого человека интервал между двумя комплексами QRS равен примерно 0, 83 сек. Следовательно, в этом случае частота сердечных сокращений окажется 60/0, 83 или 72 уд/мин.

Электрокардиографические отведения Три двуполюсных отведения от конечностей. На рис. 11 6 показана электрическая связь между конечностями пациента и электрокардиографом, необходимая для регистрации так назы ваемых стандартных двуполюсных отведений от конечностей. Термин «двуполюсное отведение» означает, что электрокардиограмма регистрируется с помощью двух электродов, расположенных по обе стороны от сердца, например на конечностях. Следовательно, отведением не может быть один единственный электрод и провод, соединяющий его с электрокардиографом.

• Отведением является сочетание двух элек тродов, провода от которых идут к прибору. В этом случае образуется полный замкнутый контур, включающий тело пациента и электрокардиограф. • На рис. 11 6 в каждом отведении представлен простой электроизмерительный прибор, хотя на самом деле электрокардиограф является высокочувствительным аппаратом, снабженным лентопротяжным механизмом.

Стандартное отведение I Для регистрации стандарт ного отведения I отрицательный вход электрокардиографа соединен с правой рукой, а положительный вход — с левой рукой. Таким образом, когда точка прикрепления правой руки к грудной клетке становится электроотрицательной по сравнению с точкой прикрепления левой руки, электрокардиограф регистрирует отклонение в положительную сторону, т. е. выше нулевой (изоэлектрической) линии. И наоборот, когда точка прикрепления правой руки к грудной клетке становится электроположительной по сравнению с точкой прикрепления левой руки, электрокардиограф регистрирует отклонение в отрицательную сторону, т. е. ниже нулевой линии.

Стандартное отведение II Для регистрации стандартного отведения II отрицательный вход электрокардиографа соединен с правой рукой, а положительный вход— с левой ногой. Следовательно, когда правая рука оказывается электроотрицательной по сравнению с левой ногой, электрокардиограф регистрирует положительное отклонение от нулевой линии.

Стандартное отведение III Для регистрации стандартного отведения III отрицательный вход электрокардиографа соединен с левой рукой, а положительный вход — с левой ногой. Следовательно, электрокардиограф регистрирует положительное отклонение, если левая рука оказывается электроотрицательной по сравнению с левой ногой.

Треугольник Эйнтховена На рис. 11 6 вокруг местоположения сердца изображен треугольник, который называют треугольником Эйнтховена. Эта схема показывает, что обе руки и левая нога образуют вершины треугольника, окружающего сердце. Две вершины в верхней части треугольника представляют собой точки, откуда электрические токи по электропроводящим средам организма распространяются к верхним конечностям. Нижняя вершина — это точка, откуда идет распространение токов к левой ноге.

Закон Эйнтховена • Закон Эйнтховена гласит: если в данный момент известна величина электрических потенциалов в двух стандартных отведениях из трех, то величину потенциалов третьего отведения можно определить математически, путем простого сложения первых двух. (При сложении необходимо учитывать знаки «плюс» и «минус» . )

Сумма потенциалов отведений I и III равна величине потенциала, за регистрированного в отведении II (т. е. 0, 5 плюс 0, 7 равно 1, 2). Этот математический принцип, названный законом Эйнтховена, справедлив в любой данный момент регистрации трех стандартных двуполюсных отведений электрокардиограммы.

Нормальная электрокардиограмма, записанная в трех стандартных отведениях На рис. 11 7 представлены электрокардиографические кривые, записанные в стандартных отведениях I, II и III от конечностей. Все три электрокардиограммы похожи друг на друга. На каждой кривой имеются поло жительные зубцы Р и Т. Большая часть комплекса QRS на всех кривых также положительна.

Анализ трех электрокардиограмм с тщательным измерением всех зубцов и учетом полярности отведений доказывает справедливость закона Эйнтховена. Действительно, в каждый данный момент времени сумма потенциалов отведений I и III равна величине потенциала, зарегистрированного в отведении II.

Электрокардиограммы, записанные в двуполюсных стандартных отведениях, похожи друг на друга, не имеет значения, какое из отведений используется для диагностики сердечных аритмий. Такая диагностика базируется на оценке временных интервалов между различными зубцами электрокардиографической кривой в течение сердечного цикла.

Однако для выявления повреждений миокарда предсердий, желудочков или проводящей системы Пуркинье это имеет огромное значение. Дело в том, что нарушения функций сократительного миокарда или проводящей системы вызывают резкие изменения картины электрокардиограммы в одних отведениях и никак не отражаются на других.

Грудные (прекордиальные) отведения Нередко электрокардиограмму регистрируют с помощью электрода, помещенного на переднюю поверхность грудной клетки непосредственно над сердцем в одной из точек, показанных на рис. 11 8. Этот электрод связан с положительным входом электрокардиографа. Второй (отрицательный) электрод, который называют индифферентным, через дополнительное электрическое сопротивление связан с правой рукой, левой рукой и левой ногой одновременно (как изображено на рис. 11 8).

Обычно регистрируют 6 грудных отведений, одно за другим. При этом грудной электрод последовательно перемещается в каждую из шести точек, обозначенных на схеме. Эти отведения известны, как V 1, V 2, Уз, V 4, V 5 и У 6.

На рис. 11 9 представлена запись грудных отведений электрокардиограммы здорового сердца. Поскольку сердце расположено вблизи грудной стенки, в каждом грудном отведении регистрируется электрический потенциал участка миокарда, расположенного непосредственно под электродом. Малейшие изменения состояния сердца, особенно передней стенки желудочков, отчетливо проявляются в соответствующих отдельных грудных отведениях электрокардиограммы.

В отведениях V 1 и V 2 комплекс QRS нормального сердца главным образом отрицательный. Как показано на рис. 11 8, грудной электрод в этих отведениях расположен ближе к основанию сердца, чем к верхушке, а миокард основания желудочков остается электроотрицательным большую часть периода деполяризации.

Наоборот, комплекс QRS в отведениях V 4, V 5 и Уб, как правило, положительный. Грудной электрод в этих отведениях расположен ближе к верхушке сердца, чем к основанию, а миокард в области верхушки остается электроположительным большую часть периода деполяризации.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей Другая широко распространенная система отведений представляет собой усиленные однополюсные отведения от конечностей. В этих отведениях две конечности через дополнительное электрическое сопротивление соединены с отрицательным входом электрокардиографа, а электрод, расположенный на третьей конечности, связан с положительным входом.

Если положительный электрод находится на правой руке, регистрируется отведение a. VR, если электрод находится на левой руке, регистрируется отведение a. VL, если же электрод находится на левой ноге, регистрируется отведение a. VF.

• На рис. 11 10 приведена запись нормальной электрокардиограммы в трех усиленных отведениях от конечностей. Она похожа на запись электрокардиограммы в стандартных отведениях, и только в отведении a. VR зубцы на кривой электрокардиограммы в основном отрицательные.