Лекция 13. Эпителиальные опухоли Проф. И. С.

Лекция 13. Эпителиальные опухоли Проф. И. С. Дерижанова

Эпителиальные опухоли – аденомы, папилломы и раки (карциномы). • Эпителиальные опухоли (карциномы) составляют 90% всех злокачественных опухолей. Это объясняется: 1) расположением опухолей на коже и слизистых оболочках, которые подвергаются действию факторов внешней среды; и 2) резко выраженными пролиферативными способностями эпителиальных клеток (лабильные ткани), создающими условия для канцерогенеза.

Классификация эпителиальных опухолей • Из покровного • Из железистого эпителия • Сквамозного (МПЭ) • Альвеол (концевых от- делов желез) • Базального • Выводных протоков • Переходного • С формированием кист • Цилиндрического и пролиферацией в виде сосочков • Из специализированного эпителия – гепатоциты, клетки паренхимы желез внутренней секреции, клетки ДЭС, эпителий извитых канальцев почек и пр.

Общие свойства эпителиальных опухолей • Растут на поверхности слизистых оболочек или кожи или в глубине железистых органов. • Имеют органоидное строение – четко выраженные паренхиму и строму, базальные мембраны между ними. • Опухолевые клетки растут пластом, в МПЭ имеющим вертикальную анизоморфность, формируют железы. • Опухолевые клетки продуцируют цитокератины, слизь, мукоидный секрет, белковый секрет, гормоны, желчь.

Опухоли из покровного эпителия – папилломы Плоскоклеточная папиллома кожи Плоскоклеточная папиллома гортани

Опухоли из цилиндрического эпителия на поверхности СО Аденоматозный полип Ворсинчатая опухоль

Раки из покровного эпителия • Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения (кожи, слизистых оболочек полости рта, языка, пищевода. голосовых связок, вульвы, влагалища, экзоцервикса, ануса, бронхов. • Базальноклеточный рак (кожи, влашалища) • Переходноклеточный рак(мочевой пузырь, мочеточники, уретра, Со полости носа).

Плоскоклеточный рак кожи Раковые жемчужины

Базальноклеточный рак

Папиллярный переходнокле - точный рак мочевого пузыря

Аденомы • Ацинарные • Тубулярные • Трабекулярные • Фиброаденома • Цистаденома Гладкостенная Папиллярная

Аденомы Аденома почки Аденома СО матки

Фиброаденома молочной железы Периканаликулярная Макроскопическач картина Интраканликулярная

Тубулярная аденома СО кишки

Семейный множественный полипоз толстой кишки

Цистаденома – цистаденокарцинома Серозная гладкостенная цистаденома Пограничная папиллярная Папиллярная цистадено- цистаденома карцинома

Цистаденома - цистаденокарцином Папиллярная цистаденома Папиллярная цистаденокарцинома

Раки из железистого эпителия • Аденокарцинома (Gr 1, 2, 3). • Муцинозная аденокарцинома • Перстневидноклеточный рак • Недифференцированный рак

Рак желудка РТ 3 Ранний рак РТ 1

Аденокарцинома желудка

Перстневидноклеточный рак

Опухоли из специализированного эпителия • Гормонально-активные опухоли эндокринных желез • Аденомы и раки экзокринных желез • Гепатома и гепатоцеллюлярный рак • Почечноклеточный рак • Хорионэпителиома

Базофильная аденома гипофиза Синдром Иценко-Кушинга

Аденома коры надпочечников Раннее половое созревание, ожирение

Нейроэндокринные опухоли • В нашем организме свыше 20 клеточных типов, рассеянных в желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях, мочевом пузыре и уретре, матке, яичниках и др. органах, продуцируют пептидные гормоны и биологически активные амины.

n. Опухолевая трансформация клеток ДЭС или их предшественников приводит к развитию эндокринных опухолей. n. Их часто называют «нейроэндокринными» , так как они секретируют вещества, выполняющие функции истинных гормонов (эндокринная функция), местных тканевых гормонов (паракринная функция), нейромедиаторов, оказывающих также аутокринное и интракринное воздействие. n. В действующих классификациях опухолей ВОЗ используется термин «эндокринные» опухоли

Классификация нейроэндокринных опухолей • Доброкачественные – карциноиды (серо- тонинома, гастринома, соматостатинома и др. • Высокодифференцированные злокаче- твенные НЭО (атипический карциноид в легких). • Низкодииференцированные НЭО.

n В настоящее время идентифицированы: 1. ЕС- и ЕС 1 – карциноиды (серотонин, мотилин, субстанция Р ) - аппендикс, тонкая , слепая, восходящая кишка и др. 2. ECL - карциноиды I, III типа (гистамин, 5 - гидрокситриптофан, гистидиндекарбоксилаза, везикулярный транспортер моноаминов тип 2 –VMAT-2) - желудок. 3. G – карциноид (гастринома) – желудок, дуоденум. поджелудочная железа. 4. D - карциноид (соматостатинома) – дуоденум, толстая кишка. 5. A – карциноид (глюкагонома) –толстая кишка, почка.

Большинство опухолей ДЭС является мультигуморальными, продуцирует более, чем один гормон. В структуре их определяются большие и малые клеточные популяции, часто оказывающие разнонаправленное действие (например, гастрин и соматостатин.

Локализация и частота карциноидных опухолей ( по данным USA, 2003) n Желудочно-кишечный тракт - 67, 5% n Пищевод – исключительно редко n Желудок – 0, 5% n Тонкая кишка – 25 – 35%, из них - n. Дуоденум - 2%, тощая – 7%, подвздошная – 91%, множественные опухоли – 15 – 35% n Червеобразный отросток – 30 – 45% Основание – 10%, средняя часть – 20%, верхушка – 70% n Толстая кишка – 5% n Прямая кишка – 10 – 15 % n Бронхо-пульмонарные – 25, 3% n Другие – 7, 2%

Макроскопическая диагностика. Множественные карциноиды тощей кишки.

Злокачественный карциноид подвздошной кишки

Микроскопическое строение. Альвеолярный вариант(тонкая кишка

Маркеры нейроэндокринных опухолей 1. Гранулярные маркеры: Аргентаффинная и аргирофильные реакции Хромогранин А 2. Э/микроскопические 3. Иммуногистохимические

Диагностика опухолей ДЭС Хромогранин в опухолевых Нейросекреторные гранулы клетках

Карциноидный синдром 1. Диаррея и приступы болей в животе 2. Кишечная непроходимость 3. Приливы, телеангиоктазии 4. Бронхоспазмы 5. Поражение сердца 6. Лихорадка

Изменения сердца при карциноидном синдроме

Синдром гастриномы 1. Рецидивирующие язвы желудка, 12 -перстной кишки, гастроэнтероанастомозов, пищевода. 2. Диаррея. Катаррально-эрозивный энтероколит. Желудочная метаплазия эпителия кишечника. . 3. Гиперплазия СО фундального отдела желудка 4. Гиперплазия островков. Незидиобластоз

Рецепторы к соматостатину. Экспрессия рецепторов соматостатина в нейроэндокринных гастропанкреатических опухолях (%) Опухоли Sst 1 Sst 2 Sst 3 Sst 4 Sst 5 Все опухоли 68 86 46 93 57 Инсулинома 33 100 67 Гастринома 33 50 17 83 50 Глюкагонома 67 100 67 67 67 Випома 100 100 Нефункциониру 80 100 40 100 60 ющие Опухоли средней кишки 80 95 65 35 75

Аналоги соматостатина - Соматостатин 14, сандостатин (octreotide), lancreotide, SOM 230 n Снижают секрецию гормонов. n Уменьшают объем опухоли. n Угнетают инициацию роста сосудов. n. Способствуют облитерации имеющихся в опухоли сосудов

Возникновение и прогрессия опухоли. Рак и предрак желчного пузыря (И. С. Дерижанова, 1970) • – • –

Предраковые изменения • По мнению Л. М. Шабада (1979), предрак – микроскопические, мультицентрично возникающие, частью множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без разрушения ткани. Эти изменения стали называть облигатным предраком. К 1980 г. было сформулировано учение о предраке как о многостадийном процессе, включающем постепенное нарастание признаков атипии в пределах эпителиального пласта вплоть до возникновения изменений типа «Ca in situ» .

Терминология • 1. Предопухолевая гиперплазия (до 1973) • 2. Дисплазия (1 -й, 2 -ой и 3 -ей степени). • Ca in situ - рак внутри эпителиального пласта без разрушения базальной мембраны и инвазивного роста.

CIN 2 -3 -ей степени и Ca in situ шейки матки

Динамика предопухолевых изменений Показано, что легкие формы дисплазии эпителиев непосредственно никогда не переходят в рак, и их очень трудно отличить от воспалительных и дисрегенераторных. Дисплазия эпителия 3 степени в 40 -80% прогрессировала в рак, но может подвергаться обратному развитию. Ca in situ сменяется инвазивным ростом в 40 - 80%, но обратному развитию не подвергается.

Интегрированные иммуногистохимические, молекулярно- генетичские, гистоморфометрические, цитологические и клинические исследования позволили расшифровать природу и уточнить значение всех известных форм предопухолевых процессов.

• Подтверждено, что развитие опухоли происходит как многостадийный процесс. • Каждой стадии соответствуют определенные хромосомные и генетические изменения клеток, отличные для большинства гистологических форм опухолей. Это обычно множественные изменения, включающие в себя активацию нескольких онкогенов и утрату двух или более супрессорых генов. • Каждое из них представляет критический шаг в прогрессии от нормальной клетки до злокачественной опухоли.

Многостадийность канцерогенеза на примере колоректального рака Морфологические Молекулярные проявления изменения Нормальный эпителий Потеря или мутация локуса APC на хромосоме 5 q Гиперплазия эпителия Прекращение метилирования ДНК Ранняя аденома Мутация гена ras на хромосоме 12 q Промежуточная аденома Утрата гена DCC на хромосоме 18 q Поздняя аденома Утрата p 53 на Карцинома хромосоме 17 p

Многостадийность канцерогенеза • Последовательные начальные стадии развития рака толстой кишки • Модель развития и прогрессии рака мочевого пузыря на основе генетических данных

Предопухолевые процессы • Постепенно стали выделять две степени дисплазии - легкую и тяжелую, а затем все интраэпителиальные предраковые изменения объединили в одну группу интраэпителиальных неоплазий (IN), выделяя среди них поражения легкой и тяжелой степени.

Современная терминология предраковых процессов Шейка матки - СIN Тело матки - EIN Желудок - GIN Толстая Кишка - IIN Молочная железа - DIN, DCIS, LIN, LCIS Мочевой пузырь - UIN, UCIS Простата - PIN

Выявление множественных очагов карциномы in situ свидетельствует о значительной протяженности опухолевого поля и требует более радикальных операций, обязательного указания числа очагов, исследования краев резекции. При неполном удалении опухоли в дальнейшем нередко появляются рецидивы не только в области первичного поражения, но и в других зонах.

Желудочная интраэпителиальная неоплазия низкой и высокой степени

IIN толстой кишки IIN легкой степени IIN тяжелой степени Ca in situ I

Прогрессия опухоли

• Успех лечения злокачественных опухолей в значительной степени зависит от своевременной диагностики их на ранних стадиях развития (IN и 1 -ой – 2 -ой стадиях). Благодарю за внимание!