ЛЕКЦИЯ 12 Наркотические анальгетики •

ЛЕКЦИЯ 12 Наркотические анальгетики

• БОЛЬ - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. • Термин "неприятное" включает в себя целый комплекс ощущений от простого дискомфорта до страдания, беспокойства, депрессии и отчаяния с мучительным желанием наступления облегчения состояния. • Боль относится к наиболее распространенным симптомам, заставляющим обращаться к врачу

Согласно современным представлениям, можно выделить три типа болей (Woolf et al. , 2000): 1. физиологическая; 2. боль, связанная с повреждением тканей; 3. боль, связанная с повреждением нервной системы Лекарственные средства, уменьшающие боль, вызванную лишь определенными причинами или устраняющие специфический болевой синдром не относятся к классическим анальгетикам. , например антацидные средства (язвенная болезнь), эрготамин или назальный спрей «Дигидергот» (эффективность - 85%) – при мигрени. карбамазепин (невралгия) нитроглицерин (стенокардия) ГКС (воспаление) и т. д.

Анальгетик - лекарственное средство, уменьшающее боль разного генеза • Наркотические анальгетики – лекарственные средства, блокирующие или ослабляющие передачу болевых импульсов на различных уровнях ЦНС, в том числе и в коре больших полушарий, изменяющие эмоциональную окраску боли и реакции на нее.

Боль – комплексная гомеостатическая реакция, включающая чувствительный и эмоциональный компоненты. • Феномен боли реализуется через специализированную многокомпонентную систему (табл. 1). 1. Ноцицептивный компонент воспринимает и анализирует боль 2. Антиноцицептивный – регулирует и подавляет ее.

ТРИ СОСТАВЛЯЮЩИХ КОМПОНЕНТА БОЛИ: 1. Чувствительность к боли (ноцицепция) - результат повреждения ткани (физическая травма, болезненный процесс). Чувствительные болевые рецепторы (ноцицепторы) представляют специализированные нервные окончания. Порог болевой чувствительности снижается при страхе, тревоге, депрессии, гневе, печали, усталости и бессоннице

ТРИ СОСТАВЛЯЮЩИХ КОМПОНЕНТА БОЛИ: 2. Страдание обусловлено болью и непониманием больным происходящим в его организме процессов, что приводит к развитию тревоги и страха при острых болях, или депрессии при хронических болях (жалобы на безвыходность своего положения) 3. Поведение больного, страдающего от болей, характеризуется страдальческим выражением лица, беспокойством, стремлением к изоляции или, напротив, к сочувствию окружающих, склонностью к приему лекарств.

Нейромедиаторы боли • Эндорфины, динорфины, энкефалины, получившие название «собственный морфин мозга» , образуют в спинном и головном мозге ингибирующую антиболевую систему (антиноцецептивная- энкефалинергическая), которая в свою очередь активируется потоком с болевых и других рецепторов. • В случае недостаточности антиноцецептивной системы (при чрезмерно выраженном или длительном повреждающем воздействии), болевые ощущения приходится подавлять с помощью болеутоляющих средств - анальгетиков. • Помимо эндорфинов, в антиноцицептивной системе функционируют серотонин и глицин, являющиеся синергистами морфина.

• Опиаты и экзогенные опиоиды путем избирательного влияния на специфические опиоидные рецепторы повышают активность антиноцицептивной системы, усиливают тормозное ее влияние на систему боли и как следствие вызывают анальгетический эффект Морфин и его аналоги являются агонистами опиатных рецепторов. • В настоящее время предполагается наличие 5 типов опиатных рецепторов: mю1, 2, delta, kappa, sigma, что объясняет различия в действии отдельных опиоидов. • В частности, морфин действует преимущественно на мю-рецепторы, энкефалины на дельта-рецепторы и т. д.

Эффекты стимуляции (возбуждения) Мю-1: Появление анальгезии, изменение настроения (эйфория) Мю-2: угнетение дыхания, появление брадикардии и угнетение моторики ЖКТ. kappa: Спинальная анальгезия, седативное действие delta: Спинальная анальгезия, тахикардия, гипертензия sigma: Психомиметические реакции, дисфория

История В. А. Сертюрнер, 1805 г.

• В. А. Сертюрнер в 1805 году выделил из снотворного мака алкалоид морфин • Это был первый алкалоид выделенный в чистом виде. • Термин «Опиаты» применяется для природных алкалоидов опия • «Опиоиды» - для остальных, оказывающих сходное действие • По химической структуре все фармакологически активные алкалоиды опия относятся либо к производным ФЕНАНТРЕНА, либо к производным ИЗОХИНОЛИНА. • К алкалоидам фенантренового ряда относят: морфин, кодеин, тебаин и др. Именно алкалоиды фенантрена характеризуются выраженным угнетающим действием на ЦНС (анальгетическое, противокашлевое, снотворное и др. ).

Чистые агонисты Умеренные Агонисты- Антагонисты (активируют Мю- агонисты антагонисты (блокируют рецепторы, (слабее активируют устраняя эффекты 1, 2) агонистов) Мю) 1. Морфина г/х 1. Кодеин 1. Пентазоцин 1. Налоксон (морфилонг) (Наркан) – полный антагонист 2. Налбуфин 2. Промедол (нубаин) (лидол) 2. Налтрексон 3. Буторфанол 3. Фентанил (морадол) 3. Налорфин 4. Омнопон 4. Бупренорфин (пантопон) (норфин) Агонист со смешанным 5. Дипидолор механизмом действия: Трамадол (ТРАМАЛ

МОРФИН • Алкалоид опия, который является застывшим, высохшим соком недозревших коробочек снотворного мака (Papaver somniferum). • Свое название получил от имени древнегреческого бога сновидений Морфея, являющегося, согласно легенде, сыном бога сна Гипноса

Предполагаемая схема локализация действия морфина

• Действие МОРФИНА на ЦНС не одинаково в отношении древних (малолабильных) образований и новых отделов ЦНС с высокой функциональной подвижностью. • Кора более чувствительна к морфину, чем подкорковая область. Вследствие этого тормозные эффекты морфина преобладают над возбудительными. • Таким характером реакций объясняется наступление морфиновой анальгезии на фоне эйфории и общего двигательного успокоения, а также различная продолжительность и выраженность фаз действия морфина у людей.

1. Морфин угнетает центры болевой чувствительности 2. Затрудняет или полностью блокирует передачу болевых импульсов от зрительных бугров к коре головного мозга 3. Нарушает условно-рефлекторные связи

ФАРМАКОЛОГИЯ МОРФИНА

ФАРМАКОДИНАМИКА МОРФИНА (см. рис. ) «мозаичность действия» Морфин угнетает « – » 1. Сосудодвигательный центр 2. Рвотный центр (±) – (рвотный центр морфин в больших дозах угнетает). Противорвотные средства не действуют. 3. Кашлевой центр (кашлевой рефлекс) 4. Дыхательный центр (снижение чувствительности к углекислому газу – наиболее легко возникает у детей. 5. Центр болевой чувствительности (аналгезия) 6. Кору головного мозга (сонливость)

ФАРМАКОДИНАМИКА МОРФИНА (см. рис. ) «мозаичность действия» Морфин возбуждает « + » 7. Центр глазодвигательного нерва (миоз) 8. Центр блуждающего нерва (брадикардия, спазм сфинктеров ЖКТ и мочевого пузыря, запор) 9. Нейроны спинного мозга (повышенная активность спинальных рефлексов)

Действие на гипоталамус • Тормозит центр терморегуляции, что может приводить к резкому снижению температуры тела, независимо от её исходного состояния.

Вегетативная нервная система (стимуляция гладкой мускулатуры) 1. Спазмогенное действие: сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника, илеоцекального и анального сфинктеров и одновременно снижает двигательную активность, уменьшая перистальтику ЖКТ, вызывает ЗАПОРЫ 2. Спазм желчевыводящих путей 3. Повышает тонус бронхов и вызывает бронхоспазм 4. Спазм мочевыводящих путей (мочевого пузыря, мочеточников, и при этом сокращается висцеральный сфинктер, что ведет к задержке мочи). 5. Снижают тонус матки

Гормональные эффекты 1. Антидиуретический эффект. Связывают с увеличением тонуса сфинктеров мочевого пузыря и усилением секреции антидиуретического гормона. 2. Под влиянием морфина увеличивается уровень пролактина и соматотропного гормона 3. При длительном применении уменьшается секреция тестостерона, что у мужчин сопровождается регрессией вторичных половых признаков.

Анальгетическое действие 1. Во-первых, он повышает порог болевой чувствительности, снижая, таким образом, восприятие боли. 2. Во-вторых, морфин изменяет эмоциональную реакцию на боль. 3. Дозы морфина, вызывающие анальгезию, существенно не изменяют функции ЦНС, т. е. не сопровождается изменением речи, нарушениями координации движений, не ослабляются осязание и пр. Для анальгетического эффекта существенное значение имеет уровень катехоламинов в мозге. Анальгетическое действие морфина сопровождается чувством благополучия (эйфории)- формированием психической зависимости

Фазы действия морфина 1. нормальная реакция 2. реакция у людей, предрасположенных к морфинизму

Психотропное действие: влияние морфина на настроение А) У здоровых лиц (у которых нет показаний к применению морфина ) после однократного введения морфина возникает чувство дисфории, беспокойства, отрицательных эмоций при отсутствии удовольствия, снижение настроения. Б) При повторном введении морфина, обычно развивается явление эйфории: • возникает повышение настроения с чувством блаженства, легкости, положительных эмоций, приятности по всему телу. На фоне возникающей сонливости, сниженной физической активности, возникает чувство безразличия к окружающему миру. • Воображение приобретает фантастичность, возникают яркие красочные картины, видения (мир грез, "кайф"). • Утрачивается способность заниматься искусством, наукой, творчеством. • Желание испытать это состояние еще раз и является причиной возникновения психической зависимости

Успокаивающее и снотворное действие • Седативный эффект морфина заключается в развитии сонливости, некоторого затемнения сознания, нарушении способности логического мышления. • От сна, вызванного морфином, больные легко пробуждаются. • Сочетание морфина со снотворными или другими седативными средствами делает угнетение ЦНС более выраженными.

Сердечно-сосудистая система 1. Расширение кровеносных сосудов, особенно резистивных (капилляры, артериолы), так и емкостных (вены, венулы) Своеобразное действие морфин оказывает на тонус вен. В течение нескольких минут после введения морфина развивается веноконстрикция, а затем венозное давление снижается вследствие уменьшения тонуса симпатической нервной системы и -адреноблокирующего действия 2. Терапевтические дозы оказывают незначительное воздействие на АД и сердце, токсические могут вызвать гипотензию и брадикардию.

МОРФИН (таб. по 0, 01; амп. и шприц-тюбики 1% - 1 мл) • При в/м введении максимальный анальгезирующий эффект ч/з 40 -60 мин. • Продолжительность анальгезии 4 -6 часов

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОРФИНА 1. Острые боли, угрожающие развитием болевого шока (массивное кровотечение, травматический шок, переломы трубчатых костей, ожоговый шок). 2. Инфаркт миокарда, одышка при острой левожелудочковой недостаточности (ночной приступ сердечной астмы). 3. Терминальные состояния (включая неоперабельных онкологических больных) 4. В анестезиологии – как средство для премедикации (до и во время наркоза). 5. Послеоперационный кашель (в торакальной хирургии при обширных операциях, травмах грудной клетки). 6. Острый отек легких (уменьшение преднагрузки).

Противопоказания 1. Ранний детский возраст (до 3 -х лет - опасность угнетения дыхания) 2. Печеночная недостаточность. 3. Эмфизема, астма. 4. Повышенное внутричерепное давление. 5. Гипотиреоз (замедление метаболизма). 6. Беременность. 7. Состояние после холецистэктомии. 8. Выраженная гипотония.

МОРФИЛОНГ (морфина гидрохлорид + поливинилпирролидон) мощный анальгетик с длительным действием 1. В 4 -6 раз превышает продолжительность (22 -24 ч. ) болеутоляющего эффекта морфина 2. Менее выражены побочные эффекты. 3. Применяется в послеоперационном периоде и при резко выраженном болевом синдроме.

ОМНОПОН. Широко применяется у врачей скорой помощи и в терапевтических стационарах 1. Выраженное анальгетическое и противошоковое действие. 2. Обладает противокашлевым действием. Состав: • морфин г/х. . . . 6, 7 мг 3. Вызывает брадикардию. • наркотин. . . . 2, 7 мг 4. Слабее морфина угнетает • кодеин. . . 0, 72 мг дыхание. • папаверин г/х. . 0, 36 мг 5. Чаще применяется при • тебаин. . . 0, 05 мг спастических болях. 6. Вызывает эйфорию и лекарственную зависимость. 7. Не назначается детям до 2 -х лет.

ПРОМЕДОЛ – оригинальный отечественный анальгетик. синтетик, производное пиперидина (табл. - 0, 025; амп. 1% и 2% р-р по 1 мл ) 1. В 5 -6 раз менее активен, чем морфин. 2. Продолжительность действия 3 -4 часа. 3. Оказывает снотворное действие. 4. В меньшей степени угнетает дыхание и возбуждает вагус и рвотный центр. 5. Оказывает спазмолитическое действие (снижает тонус мочеточников и бронхов). Можно сочетать с холинолитическими и спазмолитическими средствами. 6. Оказывает спазмолитичекое действие на шейку матки, ускоряя ее раскрытие, повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Последнюю дозу препарата вводят за 30 - 60 минут до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного. 7. Вызывает лекарственную зависимость. 8. Противопоказан до 2 -х лет

Применения промедола у детей 1. Особенно часто применяют у детей. Иногда его называют «педиатрический анальгетик» . 2. Промедол используют в качестве премедикации, самостоятельно или в сочетание с нейролептиками или транквилизаторами. 3. Высоко ценится эффект промедола в сочетании с N 2 O в послеоперационном периоде у детей. При этом рвота наблюдается редко при хорошей вентиляции легких. 4. Промедол применяется у детей и перед проведением бронхо-, эзофагоскопии и других видах инструментальных и рентгеновских обследований. 5. Можно использовать в акушерской практике для обезболивания родов, хотя и проникает через плаценту, но у плода угнетает дыхание незначительно.

Дипидолор 1. В дозе 30 мг сильнее морфина по обезболивающему дейстию примерно в 2 раза (в дозе 15 мг эффекты примерно равны) 2. Продолжительность действия 12 -14 час. 3. Гораздо реже вызывает тошноту и рвоту 4. В меньшей степени влияет на дыхание. 5. Применяется для безболивания в послеоперационном периоде

БУПРЕНОРФИН – синтетик, производный тебаина. Широко применяется в онкологии и для послеоперационной анальгезии 1. Обладает высоким сродством к опиоидным рецепторам. 2. Характерно медленное (0, 5 -1, 5 ч) наступление эффекта и длительная (7 -8 ч) анальгезия. 3. Не угнетает или слабо угнетает дыхание. 4. Не вызывает привыкания и лекарственной зависимости. 5. Чаще принимается сублингвально, а также в/в, в/м, п/к, ингаляционно и эпидурально.

Буторфанол-тартрат (морадол) 1. Высокая анальгезирующая активность (через 30 -40 минут, морфин - через 60 минут). 2. Действие длится 3 -4 часа. 3. Очень низкий риск развития физической зависимости даже при длительном использовании (редко вызывает эйфорию, т. к. действует преимущественно на дельта рецепторы). 4. Ограниченно угнетает дыхание, даже в больших дозах. 5. В терапевтических дозах не угнетает дыхательный центр, безопасно для матери и плода.

ФЕНТАНИЛ 1. Обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходит по активности морфин (в 100 -400 раз). 2. Отличительной особенностью фентанила является кратковременность вызываемого им обезболивания (20 -30 минут). 3. Эффект развивается через 1 -3 минуты. 4. Выделяется из организма медленнее, чем морфин (до 7 дней). 5. На 80% связывается с белками плазмы 6. применяют для нейролептанальгезии совместно с нейролептиком дроперидолом (таломонал). Такой вид анальгезии используют тогда, когда больной должен быть в сознании, например, при инфаркте миокарда.

Применение фентанила у детей 1. Широко применяется в детской хирургии, особенно у новорожденных и грудных детей при операциях на сердце (в/в– 0, 01 мг/кг массы тела). 2. Его использование требует обязательного перевода ребенка на управляемое дыхание (т. к. вызывает ригидность дыхательной мускулатуры). 3. При обезвоживании у детей, чувствительность к фентанилу повышается. Для нормализации дыхания, помимо обязательного перевода на ИВЛ, детям рекомендуется вводить атропин 4. Анальгетический эффект фентанила (в/м введение) у детей продолжается в 3– 4 раза дольше, чем у взрослых: при внутривенном введении он длится до 40 минут, при в/м до 4– 6 часов. 5. У детей старше 10 лет в/м введение (0, 1– 0, 5 мг) используется в послеоперационном периоде.

КОДЕИН (табл. по 0, 015) • Как анальгетик значительно слабее морфина. • Противокашлевое действие кодеина слабее, чем у морфина, однако вполне достаточное для практики. Достоинства кодеина: 1) в отличие от морфина хорошо всасывается приеме внутрь; 2) кодеин меньше угнетает дыхание; 3) меньше вызывает сонливость; 4) обладает меньшей спазмогенной активностью; 5) к кодеину медленнее развивается зависимость.

ПРИМЕНЕНИЕ 1. при сухом, саднящем, непродуктивном кашле 2. второй этап борьбы с хронической болью у онкобольных, согласно трехступенчатой схемы ВОЗ: Кодеин (50 -150 мг через 5 часов) + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства (глюкокортикоиды, антидепрессанты, противосудорожные, психотропные и др. ).

Применение у детей

Особенности применения у детей 1. Наркотические анальгетики должны с особой осторожностью назначаться подросткам (развитие зависимости). 2. В детской практике Морфин применяют лишь в крайних случаях, даже у детей старше 5 лет 3. Дозы анальгетиков у детей с избыточным отложением жира, должны быть уменьшены, так как у них сильнее угнетается дыхание. 4. Обезвреживание анальгетиков в печени идет более медленно.

Общие особенности применения у детей 1. Один из основных побочных эффектов – угнетение дыхания (выражен тем сильнее, чем меньше возраст ребенка). 2. Хорошо проникают через плацентарный барьер. Имеются данные о способности мозга плода накапливать анальгетики в больших концентрациях, чем мозг матери. Это и может быть причиной сильного угнетения дыхательного центра в момент рождения и отсутствия самостоятельного дыхания у новорожденного (например, введение фентанила надо прекратить за 1 час до родов). 3. У новорожденных, матери которых злоупотребляли морфином, наблюдаются характерные симптомы абстиненции: тремор, судороги, повышенная возбудимость, тахипноэ, рвота и понос. Характерным является повышенная плаксивость, чиханье и зевота.

Агонист со смешанным механизмом действия: • Трамадол (ТРАМАЛ)

Трамадол (ТРАМАЛ) • Опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию К+ и Ca 2+ каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), • Активирует опиоидные рецепторы (мю-, дельта-, каппа, с наибольшим сродством к мю-рецепторам) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и ЖКТ • Угнетает обратный нейрональный захват норадреналина и усиливает высвобождение серотонина. • Оказывает также противокашлевое действие, не нарушает моторику ЖКТ. • Продолжительность действия 4 -8 часов. • Четвертый, наиболее часто назначаемый анальгетик в мире. Используется для лечения как онкологической, так и неонкологической боли в 70 странах мира • В онкологической практике препарат применяется длительно, в течение 2– 3 лет, без развития привыкания (т. е. сохраняет анальгетический эффект и не приводит к развитию синдрома отмены). • Суточная доза 400 мг. • Дети. Не следует принимать данную лекарственную форму детям с массой тела менее 25 кг и в возрасте менее 14 лет.

Применение Трамала в ежедневной практике

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ • Острое отравление часто происходит при передозировке препарата. Для взрослых летальная доза составляет 250 мг. • Применение морфина особенно опасно в состоянии опьянения. Даже небольшие дозы (0, 3 - 0, 4 мг) могут оказаться смертельными, если в крови имеется высокая концентрация алкоголя 1. Развивается вначале сон, переходящий в стадию наркоза, комы и паралича дыхательного центра. 2. Кожа бледная, холодная, цианотичная. 3. Отмечается понижение температуры тела и мочеотделения, в конце отравления - снижение АД. Развивается брадикардия, резкое сужение зрачка (точечный размер зрачка ; в конце от гипоксии зрачок расширяется). 4. Смерть наступает вследствие угнетения дыхания (тип Чейн -Стокса) или отека легких.

МЕРЫ ПОМОЩИ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ: НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ: 1. введение специфических 1. Удаление не антагонистов. Наилучший всосавшегося яда антагонист - НАЛОКСОН (промывание желудка нужно делать даже при парентеральном введении (наркан). Действие налоксона морфина, т. к. происходит частичное его настолько специфично, что если выделение слизистой ЖКТ в просвет после введения в общей кишечника). сложности 10 мг нет эффекта, 2. Согревание больного, то можно сомневаться в правильности диагноза 3. При судорогах – морфинового отравления реланиум и др. противосудорожные. 2. У нас в стране налоксона практически нет, а потому 4. При глубоком угнетении чаще используют частичный дыхания – ИВЛ антагонист – НАЛОРФИН (!) - сам может угнетать дыхание

НАЛОКСОН (Наркан) – специфический конкурентный антагонист опиоидов Характеристика: 1. Имеет большое сродство к опиатным "мю" рецепторам 2. Не пригоден для приема внутрь (полностью разрушается в печени). 3. Нормализует дыхание при в/в введении через 1 -2 мин. 4. Действует в течении часа (соответствует Т 1/2). 5. Назначают в/в в начальной дозе 0. 4 -1. 2 мг (до 2 мг). 6. Обшая доза не превышает 10 мг. 7. При передозировке у больных с зависимостью вызывает острый синдром отмены. 8. Применяется также при передозировке алкоголем (изохинолины - продукты конденсации алкоголя обладают опиоидным действием).

НАЛТРЕКСОН: • Сходен с налоксоном. • Применяется внутрь или имплантируется п/к ежемесячно для лечения наркотической зависимости к опиоидам (100 мг препарата блокирует действие героина в течение 48 часов ). • Действует более продолжительно (до 24 ч). • Т 1/2 10 ч.

Взаимодействия Препарат Взаимодействующее Результат (эффект) лекарственное средство взаимодействия Морфин Физостигмин, Аминазин, Опасное взаимодействие ингибиторы МАО, (резкое угнетение ЦНС) Трициклические антидепрессанты, барбитураты, Циметидин Налоксон Антагонист морфина Бензодиазепины, Снижается скорость их Теофиллин, выведения Амидопирин, Хинидин, Верапамил, Пропранолол, Лидокаин. Фентанил Аспирин, Бутадион Угнетение связывания фентанила с белками плазмы крови.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ (МОРФИНИЗМ) • Развитие пристрастия, наркомании закономерно сопровождается повторным введением наркотических анальгетиков. Различают психическую и физическую зависимость. • Основой возникновения психической зависимости являются эйфория, седативный эффект и индифферентное отношение к беспокоящим человека воздействиям внешней среды. • Кроме того, повторное введение морфина вызывает очень приятные для морфиниста ощущения в брюшной полости, ощущения необычного тепла в эпигастральной области и нижней части живота, напоминающие таковые при интенсивном оргазме

ФИЗИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ (сопровождается синдромом отмены или абстиненции при прекращении повторного введения морфина) • Абстинентный синдром (недостаточность вводимого ранее анальгетика и эндогенного пептида) слагается из ряда характерных признаков: • через 6 -10 -12 часов последней инъекции морфина у морфиниста возникают ринорея, слезотечение, зевота, озноб, появляется гусиная кожа, гипертермия, мидриаз, мышечные боли, рвота, диарея, тахикардия, слабость, потливость, расстройства сна, галлюцинации, тревожность, беспокойство, агрессивность. • Симптомы продолжаются в течение 2 -3 суток. • Для предупреждения или ликвидации этих явлений необходима очередная доза.

развитие 3 -ий признак наркомании - толерантности • Явления устойчивости, привыкания. В этой связи наркоман все время вынужден повышать дозу анальгетика. • Опасность развития наркомании и является главной причиной ограничения применения данных препаратов в медицине. • Из аптек их отпускают только по специальным рецептам, препараты хранятся по списку "А".

НАРКОТИКИ И ДЕТИ 1. Материального обеспечения и родительской любви не достаточно, чтобы обеспечить безоблачное детство. 2. Мы должны знать, что нам противостоит очень жестокий, изощренный наркобизнес. А также изобретательность людей, которые навязывают наркотики, зарабатывая на этом деньги. 3. Наблюдайте за поведением своего ребёнка! А знать вы должны о том, что наркомания возникает не в несколько часов, не от первого выкуривания анаши или от употребления каких-либо таблеток.

Ранние физиологические изменения в организме ребёнка, которые вы легко могли бы обнаружить 1. Резкие перепады настроения: причём не связаны с реальной действительностью, которая окружает ребенка: проявления беспечной весёлости, безудержной энергичности, которые быстро, обвалом сменяются апатией, безразличием, нежеланием ничего делать. Причем, эти циклы не связаны с успехами или неуспехами в школе, с друзьями или новой какой- то информацией, они как бы сами по себе.

2. Изменение ритма сна: 1. Ребёнок в течении дня может быть сонлив, вял, медлителен, а к вечеру, придя с прогулки, проявляет энергичность, желание что-либо делать. 2. Ребёнок не засыпает вовремя; вы можете видеть, что он ночь напролёт занимается либо компьютером, играет на гитаре, прослушивает музыкальные записи, а на следующий день вновь сонлив, заторможен. Вслед за этим появляется раздражительность, нетерпимость, иногда плаксивость, очень часто агрессивность.

3. Изменение аппетита и манеры употребления пищи 1. У ребёнка меняется ритм еды: он может целыми днями ничего не есть, не страдая от голода, и вдруг, опять придя с прогулки, он может съесть пол кастрюли борща, батон хлеба, попросить добавки. 2. Сама манера еды обращает на себя внимание: она становиться жадной, порывистой, и врачи называют такое состояние проявлением волчьего голода (набрасывается на еду и поглощает её в безмерных количествах). 3. Помните, что такое состояние чаще всего возникает после того, как он накурился анаши и др. , или на выходе из опьянения.

Те признаки, которые уже были названы, вполне достаточны для того, чтобы начать разговор с ребёнком о том, что с ним происходит. Нужно отметить, что каждый отдельно взятый признак, сам по себе может ничего не значить и может встречаться у любого ребенка в силу каких- то обстоятельств Далее, в разговоре с ребёнком вы упоминаете слово наркотик, и если вы видите настороженность ребёнка, а она проявляется тем, что ребёнок начинает заглядывать вам в глаза, иногда прищуривается, иногда отстраняется, и вы видите маскируемый интерес.

Коанальгетики • Термин «коанальгетики» объединяет группу препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли (препараты следует применять на каждом этапе лечения): 1. трициклические антидепрессанты, 2. кортикостероиды, 3. противоэпилептические препараты

Антидепрессанты • Очень часто используются в лечении нейрогенных болей. Существует три механизма действия: 1. потенцирование действия опиоидов 2. прямое обезболивающее действие 3. улучшение настроения, независимо от анальгезирующего эффекта. • Амитриптилин – наиболее изучен в лечении постгерпетических болей (препарат выбора) • В сочетание с морфином эффективен при онкологической боли. • Обезболивающий эффект наступает в течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4– 6 -й неделе.

Кортикостероиды 1. Очень широко применяют в лечении онкологических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет статического эффекта на рост опухоли. 2. Еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальций снижающего и противоотечного эффекта. 3. Кортикостероиды имеют большое значение в снижении внутричерепного давления и компрессии спинного мозга. 4. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных (онкогенных плексопатиях) и костных метастазах • Абсолютные противопоказания – острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые психические расстройства, инфекции.

Антиэпилептические 1. В основном применяют при сильных нейрогенных болях (стреляющих, типа электрических разрядов). 2. Препаратом выбора является карбамазепин. 3. Сочетания с антидепрессантами хорошо переносятся 4. Эффект обычно наступает через 1– 3 дня.