Лекция № 11 (к занятию № 12) Тема: Исследование электрических процессов в миокарде. Физиологические основы электрокардиографии. Медицинский факультет Специальности: лечебное дело, педиатрия 2009 / 2010 учебный год 12 октября 2009 г.
Литература основная Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. С. 280 -284
Литература основная Физиология человека В двух томах. Том I. Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько • Медицина, 1997 (1998, 2000, 2001) г. С. 332 -338.
План лекции 7. 8. История развития электрофизиологии сердца человека Сердце как электрический генератор
Вопрос 7 История развития электрофизиологии сердца человека
Вехи истории электрокардиографии • Электрофизиология миокарда началась с работ Kolliker и Muller доказавших с помощью гальваноскопического электрода появление токов действия сердца лягушки (1856).
• 777
Вехи истории электрокардиографии • 1903 год — Эйнтховен (Einthoven) приспособил для регистрации токов действия сердца у человека струнный гальванометр французского инженера Ader (1897 г. )
Вехи истории электрокардиографии • Эйнтховену за введение метода электрокардиографии в клиническую практику в 1924 г. была присуждена Нобелевская премия.
Вехи истории электрокардиографии • С 1904 г. начинается применение метода электрокардиографии в клинике. • В России А. Ф. Самойлов первый (1908) ввел этот метод исследования в физиологическую лабораторию, а С. С. Стериопуло и В. Ф. Зеленин (1911) — в клиническую практику. • В 1909 г. С. С. Стериопуло на I съезде российских терапевтов сделал доклад о диагностическом значении электрокардиограммы при пороках сердца. • В 1911 г. появилась диссертация В. Ф. Зеленина об изменениях электрокардиограммы под влиянием наперстянки.
Вопрос 8 Сердце как электрический генератор
Сердце как электрический генератор • В теории ЭКГ сердце представляют как дипольный эквивалентный электрический генератор.
Единый сердечный диполь • Потенциал внешнего электрического поля сердца можно представить в виде дипольного потенциала одного эквивалентного диполя. • Этот диполь называют эквивалентным диполем сердца, а его вектор называют суммарный моментный вектор.
Сердце как электрический генератор • Направление вектора дипольного момента принимается от отрицательного полюса к положительному (совпадает с направлением тока внутри диполя).
Внешнее электрическое поле сердца • Распределение потенциалов постоянно меняется в течение сердечного цикла
Внешнее электрическое поле сердца • Распределение потенциалов на поверхности тела при работе сердца ещё в конце XIX века показал Уоллер (Waller) • Изопотенциальная карта Уоллера через 40 мс после начала возбуждения миокарда.
Единый сердечный диполь • Элементарные диполи (А) можно сложить по известным правилам (Б) и получить единый сердечный диполь (В). • Следует помнить: вектора имеющие одни и то же направление и значения тождественны.
Единый сердечный диполь • В возбужденном миокарде всегда можно представить много элементарных диполей, векторы которых различную величину и направлены в разные стороны. • Электрокардиограф записывает суммарный (результирующий) вектор электродвижущей силы сердца для данного момента возбуждения.
Единый сердечный диполь • Потенциал внешнего электрического поля сердца можно представить в виде дипольного потенциала одного эквивалентного диполя. • Этот диполь называют эквивалентным диполем сердца, а его вектор называют суммарный моментный вектор.
Единый сердечный диполь • Модель, в которой электрическая активность миокарда заменяется действием одного эквивалентного точечного диполя называют дипольным эквивалентным электрическим генератором сердца.
Вопрос 9 Система регистрации потенциалов сердца. Отведения при ЭКГ
Электрокардиограф «Shiller»
Рис. 17. Катетер-электрод введен в полость левого предсердия для устранения аномального пути проведения.
Рис. 12. Схема расположения электрода в пищеводе при проведении чреспищеводного электрофизиологического исследования.
Электрокардиографические отведения
Наложение электродов на конечности при стандартной ЭКГ
Стандартные отведения по Эйнтховену (W. Einthoveh)
Усиленные отведения по Гольдбергеру (E. Goldberger)
Однополюсные отведения по Вильсону (F. Wilson)
Однополюсные отведения по Вильсону (F. Wilson)
Правильно ! Неправильно !!!
Вопрос 10 Оси электрокардиографических отведений
Оси электрокардиографических отведений • гипотетические прямые линии соединяющие электроды (полюсы отведений).
• Оси стандартных отведений по W. Einthoveh. • Треугольник Эйнтховена.
• Треугольник Эйнтховена.
• Оси усиленных отведений по E. Goldberger
Шестиосевая система отведений (координат) по Бейли • Формирование шестиосевой системы отведений (координат) по Бейли
Шестиосевая система отведений (координат) по Бейли • Формирование шестиосевой системы отведений (координат) по Бейли
Шестиосевая система отведений (координат) по Бейли • Формирование шестиосевой системы отведений (координат) по Бейли
Оси грудных отведений по F. Wilson Оси грудных отведений расположены в горизонтальной плоскости • • • приблизительно под следующими углами: V 1 = +115°, V 2 = +94°, V 3 = +58°, V 4 = +47°, V 5 = +22° V 6 = 0°
Вопрос 11 Взаимосвязь отведений. Закон Эйнтховена
Взаимосвязь отведений
Взаимосвязь отведений Закон Эйнховена • II = I + III
Взаимосвязь отведений
Вопрос 12 Векторная петля, векторкардиография
Векторная петля, векторкардиография • Сведя начала всех суммарных моментных векторов в единую точку и соединив концы векторов линией, мы получим векторную петлю
Векторная петля, векторкардиография • Сведя начала всех суммарных моментных векторов в единую точку и соединив концы векторов линией, мы получим векторную петлю
Пространственная векторная электрокардиограмма (петля) • представляет траекторию конца вектора в трехмерном пространстве в течение кардиоцикла.
Плоские векторные электрокардиограммы (петли) • кривые, описываемые в течение кардиоцикла концом проекции вектора дипольного момента эквивалентного диполя на плоскость. • На практике имеют дело в основном с плоскими ВКГ.
Плоские векторные электрокардиограммы (петли) • кривые, описываемые в течение кардиоцикла концом проекции вектора дипольного момента эквивалентного диполя на плоскость. • На практике имеют дело в основном с плоскими ВКГ.
Электрокардиограмма • развёртка векторной петли на ось отведения во времени.
Взаимосвязь отведений через векторную петлю
Взаимосвязь отведений через векторную петлю
Вопрос 13 Электрическая ось сердца
Обьясните людям значение слов и половина недоразумений и споров исчезнут сами собой Декарт • При сложении моментных векторов получают суммарный вектор, соответствующий среднему направлению электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации или реполяризации. • Этот суммарный вектор моментных векторов называется электрической осью сердца.
Угол альфа
Вопрос 14 Элементы ЭКГ
Элементы ЭКГ 1. Зубцы 2. Сегменты 3. Интервалы
Зубцы
Номинация зубцов желудочкового комплекса деполяризации QRS
Вопрос 15 Механизм формирования элементов ЭКГ
NB ! Поверхностная ЭКГ отражает только процессы возбуждения рабочих миокардиоцитов сердца !
Формирование зубца Р
Формирование зубца Р при гипертрофии правого и левого предсердий
• Формирование зубца Т
Вопрос 16 Общая схема анализа ЭКГ
Какое отведение выбрать ?
Общая схема анализа ЭКГ • Анализ сердечного ритма и проводимости: – – • Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: – – – • • определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; определение поворотов сердца вокруг продольной оси; определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. Анализ предсердного зубца Р. Анализ желудочкового комплекса QRST: – – • определение источника возбуждения (водителя ритма); оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; оценка функции проводимости. анализ комплекса QRS, анализ сегмента RS— Т, анализ зубца Т, анализ интервала Q—T. Электрокардиографическое заключение.
Вопрос 17 Анализ сердечного ритма
Определение источника возбуждения миокарда (водителя ритма) Критерии синусового ритма : • Зубец P синусового происхождения, постоянно предшествующего комплексу QRS; • Нормальная и постоянная форма зубца P; • Нормальный и постоянный интервал PQ (0, 12 - 0, 20 с); • ЧСС 60 -80 мин-1; • Постоянный интервал P-P.
Регулярность сердечных сокращений обычно определяют по одинаковости интервала R-R.
Определение частоты сердечных сокращений
Вопрос 18 Определение положения ЭОС
Повороты сердца • Во фронтальной плоскости • Вокруг сагиттальной оси • Характеризуются углом альфа
Повороты сердца • В горизонтальной плоскости • Вокруг вертикальной оси • По часовой или против часовой стрелки
Повороты сердца • В сагиттальной плоскости • Вокруг поперечной оси • Верхушкой вперёд или назад
Определение угла альфа • Определение угла α графическим методом • Определение угла α по таблицам и диаграммам • Визуальное определение угла α
Определение угла α графическим методом • Для точного определения положения ЭОС необходимо вычислить алгебраическую сумму площадей зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости
Определение угла α графическим методом • Для практических целей достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. • Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения.
Определение угла α по таблицам и диаграммам • Угол можно определить после вычисления алгебраических сумм амплитуд зубцов комплекса QRS в двух отведениях от конечностей по различным таблицам и диаграммам, приведенным в руководствах по электрокардиографии.
Определение угла α по таблицам и диаграммам • диаграмма Дьеда (Dieuaide)
Визуальное определение угла α • Этот метод является наиболее простым и доступным • позволяет быстро оценивать угол α с точностью до ± 10°. • Необходимо представить, какую форму имеет комплекс QRS в отведениях от конечностей.
Визуальное определение угла α Метод основан на трёх принципах: 1. 2. 3. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. Такое отведение часто называют «нулевым» . Максимальное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS по модулю наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS положительно, то направление оси этого электрокардиографического отведения совпадает с направлением проекции ЭОС. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS отрицательно, то направление оси этого электрокардиографического отведения противоположно направлению проекции ЭОС.
Визуальное определение угла α 1. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. Такое отведение часто называют «нулевым» .
Визуальное определение угла α 2. Максимальное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS по модулю наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.
Визуальное определение угла α 3. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS положительно, то направление оси этого электрокардиографического отведения совпадает с направлением проекции ЭОС. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS отрицательно, то направление оси этого электрокардиографического отведения противоположно направлению проекции ЭОС.
Визуальное определение угла α Определим при следующем соотношение основных зубцов комплекса QRS у пациента В. : • +II +a. VF = -a. VR +I = +III • a. VL = 0 • = 60
Визуальное определение угла α Определим при следующем соотношение основных зубцов комплекса QRS у пациента В. : • +II = +a. VF +III = - a. VR +I = a. VL • « 0» - отведения нет • = 75
Визуальное определение угла α Определим при следующем соотношение основных зубцов комплекса QRS у пациента В. : • +a. VF +III -a. VR +a. VL +I • « 0» - отведения нет • 90 75
Визуальное определение угла α
Повороты ЭОС в горизонтальной плоскости • Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведения, оси которых расположены в горизонтальной плоскости.
Повороты ЭОС в горизонтальной плоскости • Для этого обычно устанавливают в грудных отведениях положение так называемой переходной зоны, а также оценивают форму комплекса QRS в отведении V 6.
Повороты ЭОС в горизонтальной плоскости • Переходная зона - грудное отведение, в котором зубцы R и S имеют одинаковую амплитуду. • Переходная зона может находиться между отведениями. Это значит, что в отведении, предшествующем переходной зоне ещё регистрируется R S, а в отведении, которое следует за переходной зоной, уже регистрируется R S.
Нормальное положение ЭОС
Поворот ЭОС по часовой стрелке
Поворот ЭОС против часовой стрелке
Повороты ЭОС в сагиттальной плоскости • Повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед или назад лучше всего фиксируются в трех стандартных отведениях от конечностей.
Повороты ЭОС в сагиттальной плоскости • При нормальном положении сердца начальные моментные вектора ориентированы в сагиттальной плоскости вверх и вперед, конечные моментные вектора вверх и назад
верхушкой вперед !!! • При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед начальные моментные векторы становятся более параллельны осям отведений I, III (фронтальной плоскости, в связи с чем зубец Q в этих отведения углубляется и начинает регистрироваться во всех трех стандартных отведениях.
верхушкой назад !!! • При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад начальные моментные векторы смещается так, что их ориентация в пространстве оказывается почти перпендикулярной к фронтальной плоскости. Поэтому проекции начальных векторов на оси стандартных отведении приближается к нулю, а сами зубцы Q не регистрируются.
Вопрос 19 Длительная регистрация ЭКГ
Методы исследования • ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях. • Холтеровское мониторирование проводилось на мониторе «Кардиотехника 4000 АД» фирмы «Инкарт» , Санкт. Петербург.
Материал исследования
холтер экг вкг
Вопрос 20 Функциональные пробы при ЭКГ
ВЛИЯНИЕ ДЫХАНИЯ НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММУ • При глубоком выдохе ЭОС сердца принимает более горизонтальное положение, что приводит к уменьшению зубца r в отведениях III и a. VF • При глубоком вдохе ЭОС приближается к вертикальному положению. Наблюдается увеличение зубца R и уменьшение зубца S. При усиленном вдохе диафрагма опускается, и сердце приближается к вертикальному положению с нерезким поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРЕМЕНЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА • А — лежа на спине; Б — на правом боку; В — на левом боку; Г — сидя.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРЕМЕНЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА • При переходе в положение сидя или стоя наступает укорочение интервала P ‑ (Q)R, который в дальнейшем удлиняется, но не достигает исходной цифры. При этом вектор QRS отклоняется вправо, сегмент S—Т слегка опускается, а зубец TII, III уплощается или становится отрицательным. • При положении больного на левом боку происходит поворот оси QRS вокруг продольной оси сердца по ходу часовой стрелки • При положении на правом боку только у 30 % исследованных амплитуда зубца RI увеличивается, a RIII уменьшается по сравнению с горизонтальным положением.
ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА ПИЩИ НА ЭКГ • У здоровых людей обычно через час после обеда наблюдается 1) небольшое учащение ритма (на 8— 10 ударов в минуту); 2) в половине случаев происходит уплощение, а в небольшой части — инверсия зубца ТI, сегмент S—Т в грудных отведениях слегка смещается книзу, интервал Q—Т укорачивается. Это объясняется увеличением минутного объема кровообращения, рефлекторными влияниями со стороны желудочнокишечного тракта, изменением ионного баланса и смещением положения сердца в грудной клетке.
ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА ПИЩИ НА ЭКГ Появление приступов грудной жабы у некоторых больных после приема пищи, особенно богатой углеводами, позволяет считать, что они обусловлены не только изменением положения сердца, но главным образом увеличением содержания инсулина в крови и нарушением в миокарде баланса электролитов, особенно калия. • Из этих соображений с физиологической точки зрения рекомендуется по возможности электрокардиограмму регистрировать натощак или не раньше чем через 3 часа после еды. • Однако следует признать, что врачи функциональной диагностики считают, что это условие не имеет большого практического значения.
Вопрос 21 Электрофизилогогические исследования сердца
RAO LAO
Вопросы есть? !