Лекция 10 Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Лекция № 10 Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза Лектор – проф. В. Г. Дуденко

Схема. Таз и промежность

Верхняя апертура таза.

ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА Брюшинный этаж таза Подбрюшинный этаж таза Подкожный этаж таза БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза между плоскостью входа в малый таз и париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшинной полости. ПОДБРЮШИННЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis subperitoneale) - отдел таза между брюшиной и пристеночной фасцией таза, покрывающей m. levator ani. ПОДКОЖНЫЙ ЭТАЖ (cavum pelvis subcutaneum)таза, заключенный между нижней поверхностью диафрагмы таза кожей.

Подбрюшинный отдел таза содержит Предстательную железу Тазовые отделы мочеточников Забрюшинный отдел мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовые отделы семявыносящих протоков и их ампулы Нервы, венозные сплетения лимфатические сосуды. У женщин – шейка матки и тазовый отдел влагалища. Подкожный отдел таза – седалищно-прямокишечная ямка

Этажи тазa I – cavum pelvis peritoneale Ø II - cavum pelvis subperitoneale Ø III - cavum pelvis subcutaneum Ø

ДНО МАЛОГО ТАЗА Мочеполовая диафрагма Глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер уретры Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы Диафрагма таза Верхняя фасция диафрагмы таза Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца Нижняя фасция диафрагмы таза

МОЧЕПОЛОВАЯ ДИАФРАГМА (diaphragma urogenitale) - мышечнофасциальная пластинка, расположенная между нижними ветвями лобковых и седалищных костей, образованная глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. ДИАФРАГМА ТАЗА (diaphragma pelvis) - мышечнофасциальное дно малого таза, образованное мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза

Мышцы диафрагмы таза

Мышцы таза женщины

ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ (regio perinealis) нижняя стенка таза, ограниченная спереди нижними ветвями лобковых и седалищных костей, сзади копчиком, с боков седалищными буграми и бедренно-промежностными складками. ПРОМЕЖНОСТЬ (perineum) - совокупность мягких тканей, расположенных между наружными половыми органами и заднепроходным отверстием ограниченная по бокам седалищными буграми

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ (regio urogenitalis, син. мочеполовой треугольник) - передний отдел области промежности, ограниченный спереди и с боков нижними ветвями лобковых и седалищных костей. сзади- линией, соединяющей седалищные бугры. ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ (regio analis, син. анальная область, заднепроходный треугольник) задний отдел области промежности, ограниченный спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади и с боков - копчиком и бедренно-промежностными складками. СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНАЯ ЯМКА (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально внутренней запирательной мышцей с покрывающей её фасцией

Конечные исполнительные органы системы пищеварения, системы мочевыведения и репродуктивной системы у женщин. Сагиттальное сечение. Вид слева

Конечные исполнительные органы системы пищеварения, системы мочевыведения и репродуктивной системы у мужчин. Сагиттальное сечение.

ПРЯМОКИШЕЧНО-ПУЗЫРНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excavatio rectovesicalis) - углубление брюшины в мужском малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой, ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины. ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excavatio vesicouterina) - углубление брюшины в женском малом тазу между мочевым пузырем и маткой ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excavatio rectouterina, син. дугласово пространство) - углубление брюшины в женском малом тазу между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными складками брюшины.

Кровоснабжение органов таза

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Предпузырное пространство Околоматочное пространство Околопрямокишечное пространство Позадипрямокишечное пространство Правое и левое боковые пространства Седалищно-прямокишечная ямка

ПРЕДПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium prevesicale, син. залобковое пространство, Ретциуса пространство) - клетчаточное пространство малого таза, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь ОКОЛОПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого газа вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, сзади - позадипузырной фасциями. ОКОЛОМАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (parametralis, -. син. параметрий, параметральное пространство) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками её широких связок.

ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium pararectale, син. параректальное пространство)-клетчаточное пространство малого таза, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой внутритазовой фасцией. БОКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium laterale, син. пристеночное пространство) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальной фасцией боковой стенки таза и висцеральной фасцией тазовых органов

Фасции и клетчаточные пространства таза. Прямокишечная фасция Пузырная фасция Пресакральная фасция Ретроректальное пространство Супраанальная фасция Позадипузырное пространство М леватор ани. Прямокишечно-пузырная Перегородка (Денонвилье) Преректальное простр. Предпузырное простр. (Ретциуса) Инфра анальная фасция Позадипростатическое Простр. Глубокое постанальное прстр-во Фасция Бака Поверхностная порция наружного синктера Фасция Коллеса Поверхностное постанальное пространство Подслизистое пространство Перианальное пространство

В tunica muscularis различают три переплетающихся слоя: stratum externum, состоящий из продольных волокон; stratum medium - из циркулярных или поперечных; stratum internum - из продольных и поперечных.

1 — эластический Мерсье; 2 — резиновый Тиманна; 3 — 6 — металлические; 7 — женский металлический; 8 — эластический инсталлятор; 9 — катетер для непрерывного промывания; 10 — 12 — для инсталляции и промывания мочеиспускательного канала; 13 и 14 — для преодоления стриктур (Мозетига, Бартерни); 15 — Померанцева — Фолея; 16 и 17 — головчатые резиновые (16 — Пеццера, 17 — Малеко); 18 — катетер Пеццера на мандрене

Операции на мочевом пузыре и предстательной железе НАДЛОБКОВАЯ ПУНКЦИЯ (син. пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный прокол мочевого пузыря по средней линии живота на 2 см выше симфиза с целью отведения мочи. Н. п. капиллярная - пункция мочевого пузыря тонкой иглой во избежание затекания мочи в предпузырную клетчатку. ЦИСТОТОМИЯ - операция вскрытия полости мочевого пузыря. Ц. ВЫСОКАЯ (син. эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, sectio alta) - цистотомия в области верхушки мочевого пузыря, производимая внебрюшинно через разрез передней брюшнойстенки над лобком. ЦИСТОСТОМИЯ - операция создания наружного свища мочевого пузыря. ЦИСТЭКТОМИЯ - операция удаления мочевогопузыря.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Позадилобковый Чреспузырный Промежностный Трансуретральный АДЕНОМЭКТОМИЯ - операция удаления аденомы предстательной железы. ПРОСТАТЭКТОМИЯ - операция удаления предстательной железы

Артерии матки

Операции на матке ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ЖЕНСКИМ ПОЛОВЫМ ОРГАНАМ В ПОЛОСТИ ТАЗА Брюшностеночные Нижняя срединная лапаротомия Надлобковая поперечная лапаротомия (по Пфанненштилю) Влагалищные Передняя кольпотомия Задняя кольпотомия КОЛЬПОТОМИЯ - оперативный доступ к органам женского таза путем рассечения передней или задней стенки влагалища. ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СВОДА - диагностическая пункция брюшинной полости, выполняемая иглой на шприце путем введения её через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза.

Ампутация матки- операция удаления тела матки с сохранением шейки (высокая А. м. ) или тела и надвлагалищной части шейки матки (надвлагалищная A. M. ). РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ (син. операция Вертгейма) - операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами; применяется при раке шейки матки.

Кровоснабжение прямой кишки

Изгибы прямой кишки

Операция Миллигана-Моргана Модификация НИИ проктологии 2 тип

Операции геморроидектомии Способ Паркса - подслизистая геморроидектомия Операция Лонго-циркулярная резекция слизистой с узлами Деартериализация по контролем допплероскопии Неоперативное лечение Фотокоагуляция Склеротерапия Латексное лигирование Крио- и лазерная обработка

Анальная трещина

Острый парапроктит

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом: 1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки; 2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия; 3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры; 4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Хронический парапроктит. Свищ прямой кишки

3 2 1 Классификация свищей В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интра-(1), транс-(2) и экстрасфинктерный (3) свищи прямой кишки.

Виды операций при свищах прямой кишки: 1. рассечение свища в просвет прямой кишки; 2. иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля); 3. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; 4. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера; 5. иссечение свища с проведением лигатуры; 6. иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизистомышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища. Выбор метода операции определяется следующими факторами: 1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; 2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; 3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Ректовагинальные свищ— свищ между просветами прямой кишки и влагалища. Классификация и типы Ректовагинальные свищи условно подразделяются на: • низкие (не выше 3 см от края заднего прохода); • среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода); • высокие (6 см и выше от края заднего прохода).

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) Выпадение прямой кишки — выход наружу всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие. Иногда наблюдается так называемый внутренний ректальный пролапс, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой или сигмовидной кишки без выхода наружу.

Начальные этапы запущенная формя

Способы хирургического лечения подразделяются по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов: 1)воздействие на выпавшую часть прямой кишки; 2) пластика анального канала и тазового дна; 3) внутрибрюшные резекции толстой кишки; 4) фиксация дистальных отделов толстой кишки; 5) комбинированные способы.

Операции при раке прямой кишки Операция Гартмана Брюшно-промежностная экстирпация (операция Кеню – Майлса) Брюшно-анальная резекция (Дюамеля Кюммеля-Зеренина Трансанальные вмешательства