Лекция 1 Введение в специальность Анатомия физиология

Лекция № 1 Введение в специальность, Анатомия, физиология носа, Острые и хронические риниты д. м. н. , профессор Гуров Александр Владимирович

Предмет оториноларингологии • Оториноларингология – клиническая дисциплина, предметом изучения которой является морфологические и физиологические особенности и заболевания верхних дыхательных путей и уха во взаимосвязи со всеми органами и системами организма. • Название специальности – от греческих слов: otos – ухо, rhinos – нос, laryngos –гортань и logos – учение. Сокращенно по первым буквам указанных разделов – ЛОР-специальность.

Особенности ЛОР-органов: • ЛОР-органы формируют начальный отдел • • • дыхательного и пищеварительного трактов. Отоларинголог имеет дело с целым рядом анализаторов: слуховым, вестибулярным, вкусовым, обонятельным. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей – мощная рефлексогенная зона. Здесь также могут развиваться аллергические реакции. Топографо-анатомические особенности расположения ЛОР-органов определяют возможность взаимного влияния развивающихся в них патологических процессов (орбита, полость черепа, образования шеи и др. ).

Методы исследования • Зеркало - рефлектор • Гофмана (1841). А. Трельч (1861) предложил использовать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, позволяющее фокусировать свет от источника и направлять его на объект исследования. Зеркало Трельча с помощью повязки крепили к голове В 1859 г.

Современные налобные осветители

Методы исследования • Аутоларингоскопия М. Гарсиа • • (1854). В 1859 г. Чермак применил зеркальный принцип для осмотра носоглотки и задних отделов носа и таким образом в 1860 г. впервые диагностировал аденоиды. В России в 1861 г. К. Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И. Зборовский (Москва) сообщили о применении метода, который они назвали непрямой ларингоскопией.

Непрямая ларингоскопия: схема и фото

Образцы ларингоскопов

А. Политцер (1835 -1920) – один из основоположников оториноларингологии в Западной Европе • Добился введения курса отиатрии в • • • Венском университете. Создал первую в Европе отиатрическую клинику в Вене (1873). Посвятил жизнь изучению ушных болезней (операции на среднем ухе, эндоауральная микрохирургия, микроскопическая техника гистологического изучения уха). Создал руководство по ушным заболеваниям, пользовавшееся большой популярностью у отолариногологов всего мира, в том числе в России.

Р. Барани (1876 -1936) – австрийский ученый, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1914 г. ) • Одним из самых важных его открытий считается явление «теплового нистагма» . Он также доказал наличие связи между вестибулярным анализатором и нервной системой, что послужило основой для развития нового направления – отоневрологии.

Симановский Н. П (1854 -1922) – основоположник оториноларингологии в России. • Основал первую в России объединенную клинику болезней уха, горла и носа (1892 г. ) и ввел впервые в мире обязательный курс преподавания ЛОР-специальности. • Создал научную школу: Б. В. Верховский, М. Ф. Цытович, В. И. Воячек, Н. П. Асписов, Н. В. Белоголовов и др. • Научные интересы: - заболевания лимфаденоидного кольца глотки и гортани, - успешно разрабатывал и внедрял хирургические методы лечения заболеваний глотки, гортани, уха, околоносовых пазух.

Академик В. И. Воячек (1876 -1971) – преемник и продолжатель дела Н. П. Симановского • Руководил ЛОР-кафедрой Военно • • -медицинской академии в 19171957 г. г. Научная деятельность: - исследования по физиологии вестибулярного и слухового анализаторов; - развивал и внедрял в широкую врачебную практику щадящие методы хирургических вмешательств на ЛОР-органах; - изучал травматические повреждения ЛОР-органов и разрабатывал методы их лечения.

С. Ф. Штейн (1855 -1921) • Директор первой ЛОР-клиники в • • • Москве на базе Московского университета Читал курс оториноларингологии для студентов Московского университета. Изучал физиологию и клинику поражений вестибулярного анализатора. Развивал хирургическую оториноларингологию.

Л. И. Свержевский (1867 -1941) – основатель ЛОР-кафедры РНИМУ • В 1911 г. был приглашен на должность • • лектора Московских высших женских курсов, которые с 1919 г были преобразованы во II Московский гос. университет (ныне – РГМУ) с клиникой в Голицынской больнице. Создал школу: Б. С. Преображенский, Ф. С. Бокштейн, В. Н. Зак, Г. С. Циммерман, О. Г. Агеева-Майкова, Т. И. Гордышевский и др. Научные исследования: амилоидоз гортани, острый тиреоидит, аномалии гайморовых пазух, анатомия слезопроводящих путей, поражение уха при тифах, вопросы онкологии и др.

Академик Б. С. Преображенский (1892 -1971) – зав. ЛОР-кафедрой 2 -го Мединститута с 1941 по 1971 г. г. • Основные труды по • • проблемам ангины и хронического тонзиллита, тугоухости и глухоты, повреждений уха, горла и носа, аллергии в оториноларингологии, истории медицины. Разработал классификацию тугоухости; предложил и усовершенствовал технику некоторых операций, ряд медицинских инструментов. Создал школу оториноларингологов.

Член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ проф. В. Т. Пальчун – зав. кафедрой оториноларингологии РНИМУ с 1972 г. • Впервые в стране выполнил • • операцию на эндолимфатическом мешке. Предложил методику пластической операции при рубцовом стенозе гортани. Впервые предложил сохранять звукопроводящую систему при операциях на среднем ухе, разработал эффективные операции при отосклерозе, храпе и деформациях наружного носа.

Профессор Крюков А. И. • Помимо заведования • • кафедрой возглавляет Московский научнопрактический центр оториноларингологии Спектр научных интересов и основные публикации по физиологии и патологии носа и ОНП, ротоглотки Главный оториноларинголог ДЗ г. Москвы

Внутренняя анатомия носа (медиальная стенка) 1 – перпендикулярная пластинка решетчатой кости, 2 – четырехугольный хрящ, 3 - сошник

Боковая стенка полости носа после удаления носовых раковин 1 - полулунная расщелина, 2 - выводное отверстие канала лобной пазухи, 3 - соустья клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости, 4 - верхняя носовая раковина, 5 - средняя носовая раковина (4, 5 -составные части решетчатой кости), 6 - нижняя носовая раковина (самостоятельная кость), 7 - выводные отверстия верхнечелюстной пазухи и передних ячеек решетчатой кости.

Электронограмма мерцательного эпителия слизистой оболочки носа. • На поверхности клеток • • • мерцательного эпителия расположены около 200 тонких ресничек длиной 3 -5 мкм. Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе - к преддверию. Объем вырабатываемой слизи до 1, 5 л в сутки. Объем проходящего воздуха до 10000 литров.

Остиомеатальный комплекс – картина при эндоскопии. 5 2 3 1 6 1 - крючковидный отросток, 2 - ячейки валика носа, infundibulum 3 - большой решетчатый 4 пузырек, 7 4 - перегородка носа, 5 - основание средней носовой раковины, 6 - передний конец средней носовой раковины, 7 - общий носовой ход.

Околоносовые пазухи. 1 – лобная пазуха, 2 –верхнечелюстная пазуха, 3 –пазухи решетчатой кости, 4 – клиновидная пазуха.

Расположение пазух решетчатой кости и верхнечелюстных по отношению к орбите. 1 –пазухи решетчатой кости, 2 – орбита, 3 – верхнечелюстная пазуха.

Анатомическое соотношение верхнечелюстной пазухи и корней зубов

Функции носа Дыхательная Защитная Обонятельная Резонаторная

Обонятельная область полости носа. 1 - обонятельные нити, 2 - решетчатая пластинка решетчатой кости, 3 - обонятельный тракт.

Обонятельная функция носа. • Адекватный раздражитель - различные пахучие • • вещества (одоривекторы). Нарушение обоняния может быть: - первичное (связано с поражением рецепторных клеток, проводящих путей или центральных отделов обонятельного анализатора), - вторичное (при нарушении притока воздуха к обонятельной области). Виды расстройства обоняния: - снижение (гипосмия), - отсутствие (аносмия), - извращение восприятия запахов (паросмия), - обонятельные галлюцинации, чаще в виде дурного запаха (какосмия).

Дыхательная функция носа. • Основной поток воздуха в полости носа • • направляется по общему носовому ходу от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины, поднимаясь дугообразно вверх Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. При дыхании через рот уменьшается отрицательное давление со стороны грудной клетки, что приводит к уменьшению дыхательной экскурсии легких и последующей гипоксии организма. Это в свою очередь ведет к развитию целого ряда патологических процессов со стороны нервной, сосудистой, кроветворной и других систем, особенно у детей.

Защитная функция носа: • Рефлекс чихания и слизеотделение. • Очищение воздуха за счет: - фильтра из волос в преддверии носа, - мукоцилиарного клиренса при активном участии мерцательного эпителия, - слизистого секрета, в котором содержатся обладающие бактерицидным действием лизоцим, лактоферин, иммуноглобулины. • Кондиционирование вдыхаемого воздуха - согревание холодного и охлаждение чересчур перегретого за счет изменения объема кавернозной ткани и изменения скорости кровотока, - увлажнение за счет секрета, выделяемого слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью (в сутки – от 500 мл до 1, 5 л).

Резонаторная функция носа • Участие в формировании индивидуального тембра и других характеристик голоса. • Нарушение резонаторной функции носа: - закрытая гнусавость (rhinolalia clausa), когда голос приобретает гнусавый оттенок (при рините, риносинусите, аденоидах). - открытая гнусавость (rhinolalia aperta) при нарушении нормальной подвижности мягкого неба (парез, паралич, рубцовая деформация мягкого неба)

Фурункул носа - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани • Возникновению и неблагоприятному течению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания – сахарный диабет, гиповитаминоз, а также переохлаждение организма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. • В воспалительном инфильтрате происходит тромбирование мелких венозных сосудов, что угрожает распространением тромба по венозным путям (v. facialis ant. , v. angularis, v. ophthalmica) в область кавернозного синуса (sinus cavernosus) или другие сосуды черепа с развитием тяжелого внутричерепного осложнения и сепсиса. • У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент наибольшего подъема температуры исследуют кровь на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам

Венозная система носа Снизу вверх: 4 3 2 1 1 – передняя лицевая вена, 2 – угловая вена, 3 –верхняя глазничная вена, 4 – кавернозный синус

Лечение при фурункуле носа • Консервативное: показано в стадии инфильтрации, - массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия, включая антистафилококковую активность - антигистаминная терапия, анальгетики, витамины, рациональное питание, жаропонижающие и противовоспалительные средства, - при угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу или назначают другую группу антибиотиков и проводят антикоагулянтную терапию - • Хирургическое: - широкое вскрытие гнойника с удалением гнойнонекротических тканей и налаживанием дренажа производится по экстренным показаниям в стадии абсцедирования фурункула, - полость абсцесса дренируется резиновой полоской, накладывается повязка с гипертоническим раствором 10% хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором.

Острый ринит – неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа, при котором наблюдаются характерные симптомы: заложенность носа, ринорея, чихание и зуд в носу. Ринит может протекать как самостоятельное заболевание - неспецифическое воспаление, и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях - специфический ринит.

Этиология острого ринита: • Возбудители острого инфекционного ринита -вирусы, • • • микробы и их ассоциации. Первично слизистую оболочку носа поражают риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др. Вирус создает условия для активизации микробной флоры, и тогда возбудителями острого инфекционного ринита могут стать различные микроорганизмы (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки, моракселла и др. ). Для инфицирования имеет значение нарушение местной и общей иммунной защиты организма.

Патогенез острого ринита: Снижение местной и общей резистентности Риновирусы, Аденовирусы и др. Слизистая оболочка носа: s. Ig. A, a, , - интерфероны, лимфоциты, антитела Нарушение мукоцилиарного клиренса Пневмококки, гемофильная палочка и др. Микробное инфицирование Общее и местное переохлаждение Острый РИНИТ

Клиника острого ринита • Три стадии острого ринита: I - сухая стадия раздражения, II - стадия серозных выделений, III - стадия слизисто-гнойных выделений. • Основные симптомы - нарушение общего состояния, выделения из носа и затруднение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены в различной степени в зависимости от стадии заболевания.

I стадия – «сухая» стадия раздражения (альтерация) • Длится от нескольких часов до 1 -2 суток. • Жалобы на сухость в носу и носоглотке, • • ощущение щекотания, царапания, жжения. Одновременно появляется недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове. Может быть повышение температуры тела до 37 С и выше. При передней риноскопии отмечаются гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.

II стадия – серозных выделений (экссудация) • 3 -4 день. Нарастает воспаление, появляется большое • • количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов (транссудат). В связи с усилением функции бокаловидных клеток и слизистых желез, а также нарастающим воспалением (появление провоспалительных цитокинов) отделяемое в носу становится серозно-слизистым, приобретая характер серозного эксудата Ощущение жжения и сухости в этой стадии заболевания уменьшается, однако недомогание нарастает, нарушение дыхания через нос усиливается. Вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу появляется конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах.

III стадия – слизисто-гнойных выделений (пролиферация) • Наступает на 5 -6 -й день от начала заболевания. • На фоне вирусного повреждения эпителиальных • • клеток присоединяется микробная флора, колонизирующая слизистую оболочку носа. В ответ на микробную инвазию происходит выход форменных элементов крови в очаг поражения Появляется густое слизисто-гнойное, желтоватозеленоватое отделяемое (слизисто-гнойный эксудат).

Лечение острого ринита соответственно стадиям: • В I стадии назначают: - потогонные и отвлекающие процедуры; Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10 -15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп, сразу после чего больной выпивает горячий чай с малиной; УВЧ и УФО (тубус-кварц) в нос. - салин, аква марис или физиомер – спрей для носа, (элиминационная терапия), улучшает мукоцилиарную активность; - интерфероны или иммуноглобулины в начальных стадиях в виде аппликации, инстилляции, орошения; лизоцим, ингаляции интраназально; - раствор деринат 0, 25% капли в нос. - антигистаминные препараты (телфаст, эриус, ксизал)

Лечение острого ринита (II стадия): Во второй стадии заболевания применяются: - различные сосудосуживающие капли для носа (нафтизин, галазолин, ксилен и др. ) не более 7 дней; - антигистаминные препараты (продолжение приема) - продолжаются физиотерапевтические процедуры: микроволновая терапия, УВЧ и УФО, лазеро- и магнитотерапия местно на нос. - внутрь сироп или таблетки эреспала (ингибитор простагландинов, регулирует мукоцилиарную активность); - для предотваращения вторичного бактериального инфицирования - спрей биопарокс, или полидекса с фенилэфрином, изофра – капли в нос;

Лечение острого ринита (III стадия): • В третьей стадии острого ринита: - препараты вяжущего и противомикробного действия – 3 -5% раствор колларгола или протаргола, 20% раствор альбуцида, - антисептики, спрей биопарокс, или полидекса с фенилэфрином, изофра – капли в нос; -аква марис или физиомер – спрей для носа, (элиминационная терапия), - назначаются поливитамины, нормальный антистафилокковый иммуноглобулин человека 3 мл в мышцу однократно.

Хронический ринит Катаральный Гипертрофический Вазомоторный Атрофический Аллергический Простой Ограниченный Диффузный Зловонный (Озена) Сезонный Нейровегетативный Круглогодичный

Хронический катаральный ринит. Клиника: • Стойкое нарушение носового дыхания, периодически выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. • Чтобы отдифференцировать катаральный и гипертрофический ринит, проводят пробу с анемизацией: смазывают слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0, 1% раствором адреналина, галазолином и др. ), при этом значительное уменьшение объема нижних носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Лечение: - устранение неблагоприятных экзогенных (производственных, климатических) и эндогенных (искривление перегородки носа, удаление аденоидных вегетаций) факторов; - вяжущие капли в нос; - УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц).

Хронический катаральный ринит • застойная гиперемия и • • припухлость слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко с цианотичным оттенком, скудное слизистое отделяемое.

Хронический гипертрофический ринит Клиника: • Стойкое нарушение носового дыхания. • Наличие гипертрофированных участков слизистой оболочки, чаще на поверхности нижней и средней носовых раковин. Лечение хирургическое: - щадящие хирургические вмешательства: прижигание химическими веществами (30 -50% раствор азотнокислого серебра, трихлоруксусная и хромовая кислота), гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, лазеродеструкция, частичное удаление гипертрофированных носовых раковин – нижняя щадящая конхотомия, Одновременнолатероконхопексия.

Хронический гипертрофический ринит • Риноскопическая • картина- резкое увеличение в объеме носовых раковин, сужение просвета носовых ходов. проба с анемизацией – при гипертрофическом рините отрицательная.

Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин

Щадяшая нижняя конхотомия

атрофический ринит (простая форма)неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа дистрофического характера • Причины: - воздействие неблагоприятных производственных или климатических факторов; - эндокринно-гормональные нарушения и частые воспалительные заболевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой; - травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа - радикальная конхотомия, удаление опухоли и др.

Простой атрофический ринит Клиника: • сухость в носу, образование корок, затруднение • носового дыхания, снижение обоняния; широкий просвет носовых ходов, атрофия главным образом нижних носовых раковин, скопление густого секрета, корок. Лечение: - орошение или промывание полости носа изотоническим - раствором хлорида натрия (физиологический раствор) с добавлением йода; местная раздражающая терапия - смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином; масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос; гелий-неоновый лазер эндоназально 7 -10 процедур по 5 -10 мин.

Хронический атрофический ринит

Озена (форма атрофического ринита)– зловонный насморк • Это тяжелая форма атрофического процесса в • полости носа и околоносовых пазух, распространяющегося на слизистую оболочку и на костные стенки полости носа и носовых раковин с продуцированием быстро засыхающего отделяемого со специфическим неприятным запахом. Относительно природы заболевания наиболее распространенными являются инфекционная (K. ozaenae) и нейродистрофическая теории. Клиника: - выраженная сухость и образование большого - количества корок в носу, наличие неприятного, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния.

Лечение озены. • Патогенетическая терапия: • • - антимикробная терапия антибиотиками, действующими на клебсиеллу (защищенные аминопенициллины, ЦС III, фторхинолоны и др. ), - терапия препаратами железа для внутримышечного или внутривенного введения (феррум-лек, эктофер), - иммунотерапия. Симптоматическая терапия: - орошение полости носа физиологическим р-ром с добавлением йода, растворами морской воды, - введение в полость носа тампона с иод-глицерином, 5% эмульсией синтомицина, свечей с хлорофиллокаротиновой пастой, турунды с растительными маслами, припудривание смесью ментола (0, 3) и борной кислоты (10 г). Хирургическое лечение: - искусственное сужение носовых ходов, для чего в подслизистую ткань перегородки и дна полости носа вводят трансплантат (аутохрящ, полифазфазен, полиуретан и др)

Вазомоторный ринит • Для заболевания характерна триада симптомов: - пароксизмальное чихание, связанное с появлением зуда в носу; - ринорея с обильным водянистым или слизистым отделяемым; - затруднение носового дыхания, выраженное временами больше или меньше. • Различают две формы вазомоторного ринита (Л. Б. Дайняк): - аллергическую, которую в свою очередь делят на сезонную и постоянную (круглогодичную) - нейровегетативную. Этиологическим фактором аллергического ринита является аллерген – вещество, к которому имеется сенсибилизация организма. В основе нейровегетативной формы – органические и функциональные изменения нервной системы, эндокринные дисфункции.

Аллергический ринит – сезонная форма • Сезонная форма заболевания связана с • • • воздействием пыльцы растений и повторяется ежегодно в одно и то же время в период цветения растений. Аллергеном может быть пыльца различных трав (чаще в сельской местности)или деревьев (чаще в городе), может быть несколько аллергенов. Патогенетической основой аллергического ринита является гиперпродукция Ig. E. При взаимодействии Ig. E с тучными клетками и базофилами на мембране этих клеток происходит выброс медиаторов аллергической реакции: гистамина, серотонина и др. Медиаторы воздействуют на гистаминовые H 1 и H 2 рецепторы, в результате происходит сокращение гладких мышц эндотелия и клеток посткапиллярного отдела микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа. Это в конечном счете приводит к повышению проницаемости сосудов, развитию отека и аллергического воспаления.

Аллергический ринит – круглогодичная форма • Развивается в результате постоянного контакта с • • аллергеном: домашняя и бумажная пыль, содержащиеся в них клещи, шерсть животных, корм аквариумных рыб, низшие грибы, пища и лекарственные препараты и др. Ведущим симптомом является постоянная заложенность носа. Приступы чихания бывают значительно реже, зуд в носу чаще отсутствует, выделения из носа не водянистые, а густые, слизистые Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечаются кожный зуд, гиперемия коньюктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна.

Лечение аллергического ринита : • исключение или значительное уменьшение контакта с причинным аллергеном, • неспецифическая противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты, кромоны, топические кортикостероиды) • специфическая иммунотерапия (СИТ), • хирургические методы, направленные на улучшение аэрации полости носа и элиминацию гнойного очага, • рефлексотерапия.