Лекция № 1 Введение в клинику профессиональных болезней Д. м. н. , профессор кафедры госпитальной терапии Савинова Т. А.
ПП или учение о профессиональных болезнях – раздел клинической медицины, изучающий заболевания, возникающие под влиянием неблагоприятных условий производственной среды или трудового процесса. Она изучает вопросы клиники, патогенеза, диагностики и профилактики ПЗ, МСЭ. К ПЗ относят следующие разновидности: u Специфические или истинные ПБ, в этиологии которых главная роль принадлежит определенным профессиональным факторам, встречающимся только в определенных профессиях, характеризующихся определенными специфическими признаками (силикоз, интоксикация свинцом). u Производственно обусловленные заболевания. Некоторые общие заболевания, в развитии которых установлена причинная связь с определенными факторами производственной среды (БА у рабочих некоторых химических производств, туберкулез у медработников и т. д. )
Течение ПБ Острые ПЗ: внезапное развитие, после однократного воздействия производственных факторов, значительно превышающих ПДК u Подострые ПЗ: при повторном действии высоких концентраций производственных факторов u Хронические ПЗ: заболевания от длительно действующих производственны факторов, в т. ч. поздние, отдаленные последствия. u
Задачи ПП: u u u Ранняя диагностика ПЗ путем проведения профосмотров трудящихся; Изучение влияния неблагоприятных производственных факторов на общую заболеваемость (это экологические проблемы, например, по данным Института медицины труда РАМН (1997 г. ) риск рождения детей с врожденными пороками развития у женщин, контактировавших с вредными химическими агентами, возрастает в 48 раз). Профилактика ПЗ Особенности ПЗ в последние годы: u u u Политропность этиологических факторов производственной среды обуславливает полисиндромность профессиональной патологии; Скудность специфических проявлений вследствие действия факторов малой интенсивности; Выявление «накопленной» патологии, тяжелых форм, ведущих к инвалидизации больных, является результатом: а) нежелания администрации предприятий направлять работающих в профцентр изза необходимости уплаты подоходного налога и б)нежеланием больных обращаться к врачу из-за боязни потерять работу.
При выявлении ПЗ или подозрении на ПЗ (острое или хроническое) врач обязан известить органы государственного санитарного надзора (ТУ Роспотребнадзора) с помощью экстренного извещения. Через 24 часа при подозрении на острые и 10 дней – хронические профзаболевания ТУ Роспотребнадзора изучает причины профзаболевания и оформляет санитарно – гигиеническую характеристику условий труда. При решении вопроса о наличии ПЗ необходимы следующие документы: u u Данные профессионального маршрута, подтвержденные выпиской из трудовой книжки; Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, подтверждающая данные о контакте больного с неблагоприятными профессиональными факторами; Медицинское направление с отражением основных показателей динамики заболевания, ЗВУТ. Сведения о предварительных и периодических медосмотрах.
Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на организм человека, подразделяют на основные и способствующие. u К основным относятся: – Химические; – Пылевой фактор; – Физические; – Перенапряжение органов и систем; – Биологические. u К факторам, способствующим развитию ПЗ, относят: 1)Физическое напряжение; 2)Неблагоприятный микроклимат; 3) Освещенность; 4)Психологический климат; 5)Неправильное размещение рабочих мест.
Классификация ПБ ( Н. Ф. Измеров, 2011) 1. 2. 3. 4. ПБ, вызванные действием химических факторов : острые и хронические отравления свинцом, ртутью, марганцем, ароматическими углеводородами, заболевания кожи, металлическая и тефлоновая лихорадка ПБ, вызванные действием промышленных аэрозолей (силикоз, силикатоз, антракоз, металлокониозы, пневмокониозы от смешанной пыли, бронхит, бериллиоз и пр. ) ПБ, обусловленные действием физических факторов (ВБ, проф. тугоухость, «шумовая болезнь» , заболевания, вызванные воздействием электромагнитных волн радиодиапазона, ионизирующих излучений – ОЛБ и ХЛБ, лучевые поражения кожи, заболевания, связанные с изменением атмосферного давления – кессонная, летная, болезни от воздействия лазеров и контактного ультразвука, возникающие при работе в неблагоприятных метеоусловиях – перегревание, судорожная болезнь, отморожение) ПБ от перенапряжения отдельных органов и систем (заболевания периферических нервов и мышц – миофасциты, полинейропатии, полиневриты, радикулоневриты и др. , координаторные неврозы, заболевания опорно-двигательного аппарата, органов зрения – астенопии, близорукость)
5. ПБ, вызванные действием биологических факторов (АБ, дрожжевыми и дрожжеподобными грибами, грибамипродуцентами – дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых, висцеральный кандидомикоз и др. , инфекционные и паразитарные заболевания – туберкулез, бруцеллез, сап, сибирская язва, грибковые заболевания кожи, эризипелоид Розенбаха и др. аллергозы). 6. Аллергозы (конъюнктивит, ринит, БА, дерматит, экзема и др. ) на ферментные препараты, сыворотки, вакцины, металлы, полимеры. 7. Новообразования (асбест, никель, мышьяк, винилхлорид, бензол, ионизирующее излучение)
u История возникновения ПЗ уходит в глубокую древность. Уже в IVVI веках до н. э. в древнегреческой и римской литературе описаны болезни горнорабочих серебряных и золотых рудников, позже – Гиппократом и Парацельсом. Первой крупной работой о ПЗ в различных производственных условиях явился труд итальянского профессора (которого называют «отцом профпатологии» ) Бернардино Ромаццини, описавшего в книге «О болезнях ремесленников» в 1700 г. (болезни шахтеров, химиков, позолотчиков).
u В России ПЗ впервые описаны петербургским врачом Никитиным А. М. ( «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер» - 1847) В 1924 году начал свою деятельность ЛСГМИ, который много лет возглавлял Н. А. Видгорчик, автор учебника по ПЗ. Значителен вклад в ПП советских ученых В. Г. Артамоновой академика РАМН, проф. , зав. кафедрой ПЗ ЛСГМИ, автор учебника по ПЗ, занимающейся проблемами ВБ, шума, заболеваний от биологических факторов, Н. Н. Шаталов (московский проф. , 1 ММИ), автор учебника по ПЗ, занимавшегося пылевой патологией.
Артамонова Воля Георгиевна – доктор медицинских наук (1968), профессор по специальности «профессиональные болезни» (1970), академик РАМН (1999), заслуженный деятель науки РФ (1991); с 1964 г. по настоящее время заведует кафедрой профессиональных болезней Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Сеченова. Автор более 400 опубликованных научных работ. Основное направление – изучение проблем медицины труда и профессиональной патологии при действии пылевых, физических и токсико-химических факторов. При ее консультации и руководстве выполнено и защищено 20 докторских и 65 кандидатских диссертаций. u Мухин Николай Алексеевич – академик РАМН, профессор, д-р медицинских наук, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней и директор Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственных премий. Научная деятельность посвящена изучению вопросов нефропротективной стратегии, селективного иммунодепрессивного лечения болезней почек, патогенеза нефрита и амилоидоза, уратной нефропатии и поражения почек при системных васкулитах, а также проблемах гематологии, пульмонологии, ревматологии, нефрологических аспектов профпатологии. Автор и соавтор 250 публикаций, 12 руководств и монографий, 3 учебников.
u u Структура ПЗ в Амурской области определяется особенностями промышленности и сельского хозяйства. В связи с преобладанием горнодобывающей, лесозаготовительной и сельскохозяйственной промышленности у нас диагностируются пневмокониозы, ВБ, бруцеллез. Реже встречаются туберкулез, аллергозы. Профпатологическая служба в Амурской области представлена Центром профпатологии, состоящего из профпатологического кабинета областной поликлиники и 8 коек в областной больнице(пульмонологических ). Диагноз острого ПЗ может быть установлен лечащим врачом и профпатологом (при наличии необходимых документов). Право впервые устанавливать диагноз хронического ПЗ имеют только специализированные ЛПУ (у нас – Центр профпатологии), имеющие лицензию и сертификат (ф. 888). Охрану здоровья учащихся образовательных организаций общего и профессионального образования в период прохождения практики, работники которых подлежат медицинским осмотрам регламентирует приказ МЗ и СР РФ № 302 н от 12. 04. 2011 г.
Принципы диагностики ПЗ u u u u профессиональный анамнез (проф. маршрут): воздействия производственной вредности или их сочетания, перенесенные в прошлом профессиональные и непрофессиональные заболевания санитарно-гигиеническая характеристика условий труда характерные признаки ПЗ (свинцовая кайма, нарушение порфиринового обмена, ретикулоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, снижение гемоглобина при свинцовой интоксикации, клиникофизиологические и рентгенологические изменения при силикозе, бериллиозе и др. ) выявление в био средах причинного фактора ПЗ (свинец и ртуть в моче и в крови при свинцовых и ртутных отравлениях, параамидофенол в моче при отравлениях амидо- и нитросоединениями бензола) определение «специфической» сенсибилизации в отношении некоторых химических веществ (ИФА, РПГА, РСК, ТБ по Манчини и др. ) с применением кожных, внутрикожных, эндоназальных и ингаляционных проб (к хрому, никелю, формальдегиду и др. ) принцип динамического наблюдения: данные диспансерного обследования, ПМО, сведений об обращаемости больного и его заболеваемости с ВУТ. Следует помнить, что некоторые ПЗ (пневмокониоз, бериллиоз, папиллома мочевого пузыря) могут выявляться через много лет после прекращения контакта с профессиональным вредным фактором групповая заболеваемость: выявление заболевания со своеобразной клинической картиной у лиц, работающих в одних и тех же условиях принцип «дифференциальной диагностики»
Профилактика ПЗ - система мероприятий по оздоровлению условий труда и увеличению защитных сил организма, выработке нормативов в целях предупреждения развития ПЗ и отравлений. Необходимость устранения этиологического фактора на 1 -е место в профилактике ПЗ выдвигает именно улучшение условий труда. Меры профилактики на промышленном предприятии осуществляются совместной работой многих служб. Профилактика ПЗ может быть первичной и вторичной. За первичную ответственны администрация (ТБ), общественные организации, гигиенисты. За вторичную – мед. служба. Санитарно-технические средства профилактики делятся на общие и индивидуальные (технология (автоматическая механизация), меры защиты, микроклимат, промышленная эстетика, психологический климат). Биологические меры профилактики делятся на общие и индивидуальные. В комплекс основных общих мероприятий, направленных на предупреждение ПЗ и отравления входят: снятие особо токсических веществ с производства, замена токсических веществ (бензол) менее токсическими, разработка и соблюдение санитарных правил, обеспечивающих предупреждение поступления в воздух рабочих помещений токсических веществ, пыли и др. , автоматизация производства, дистанционное управление процессами производства, герметизация оборудования, механизация, эффективная общая и местная вентиляция и др. , установление ПДК вредных веществ в воздухе рабочих помещений и контроль за их соблюдением. Индивидуальные меры защиты – спецодежда, противогазы, респираторы. Тщательное соблюдение мер личной гигиены – мытье рук, душ, чистая одежда, санация полости рта, запрещение курения и принятия пищи в цехах, где может быть поступление токсических веществ через рот. Все случаи ПЗ и отравлений подлежат регистрации и расследованию. Острые за 24 часа (оформляется экстренное извещение), хронические за 10 дней. Большую профилактическую роль играют меры биологической защиты. К ним относятся: лечебно-профилактическое питание для определенных групп рабочих, профилактическая витаминизация, физкультура, физиотерапевтические методы (УФО, водные процедуры и др. )
ПЕРВИЧНАЯ Ответственные: 1. Администрация 2. Гигиенисты 3. Общественные организации ВТОРИЧНАЯ Профилактика ПЗ Санитарно – техническая -технология(автоматизация) -меры защиты -микроклимат -промышленная эстетика психологический климат общая индивидуальная Ответственные: 1. Медицинская служба Биологическая общая -спорт -группы здоровья -питание -и т. д. индивидуальная -защитные очки -противогазы -респираторы -физиотерапия
ПРИКАЗ МЗ и СР РФ № 302 н от 12. 04. 11 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов (прил. № 1) и работ (прил. № 2), при выполнении которых производятся предварительные и периодические осмотры и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и опасными условиями труда (прил. № 3). Приложение 1 Перечень вредных и опасных веществ и производственных факторов: 1)химические факторы: а) обладающие выраженными особенными действиями; б) объединенные химической структурой; в) сложные хим. смеси, композиционные хим. вещества определенного назначения; 2)биологические факторы; 3)физические факторы; 4)факторы трудового процесса.
Приложение 2 Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и ПМО работников пищевой промышленности, общепита, учащихся общеобразовательных и профессиональных учреждений перед прохождением практики, бытового обслуживания, водителей.
u Приложение 3 u Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и ПМО работников, занятых на тяжёлых работах и на работах с вредными и опасными условиями труда. Перечень общих и частных противопоказаний к работе.
Приложение к приказу МЗ и СР РФ № 417 н от 27. 04. 12 г. Перечень профессиональных заболеваний. Вместо ЦСЭН функционирует ТУ Роспотребнадзора (территориальное управление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека). В амурской области – Центр гигиены и эпидемиологии.
Задачи и принципы МСЭ при ПЗ: u u u u Определение профпригодности для работ, связанных с воздействием неблагоприятных производственных факторов; Диагностика ПЗ и оценка трудоспособности больного; Определение степени утраты трудоспособности и установление остаточной работоспособности; Обоснование рекомендаций по рациональному трудоустройству больных; Осуществление систематического наблюдения за состоянием трудоспособности инвалидов; Определение мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности инвалидов; Выяснения и устранения причин, способствующих снижению или утрате трудоспособности.
Принципы МСЭ при ПЗ u u u Государственный характер МСЭ (ответственность государства за материальное обеспечение трудящихся, доступность и бесплатность). Профилактическое направление МСЭ. Физиологическая и социальная целесообразность трудовой деятельности. Врачебный контроль за изменениями состояния трудоспособности. Объективность МСЭ. Особенности МСЭ при ПЗ u u Знание и документированное подтверждение связи заболевания с действием неблагоприятных производственных факторов. Соответствие заболевания списку ПЗ.
Определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах возложено на МСЭК Минсоцзащиты РФ. При наличии оснований, определяемых МСЭК, устанавливается соответствующая группа инвалидности и нуждаемость в дополнительных видах помощи. При начальных и легких формах ПЗ не всегда нарушается общая трудоспособность: дается рекомендация о прекращении работы в конкретных производственных условиях и рациональное трудоустройство без снижения квалификации и заработка( приказ № 90). Варианты трудовых рекомендаций: u u u Временное освобождение от работы в связи с наличием ПЗ. Временный перевод на другую работу для устранения контакта с вредными производственными факторами (до 2 -х месяцев по профессиональному бл). Перевод на другую работу на длительный срок вне контакта с неблагоприятными производственными факторами. Предоставление больному с ПЗ облегченных условий труда на прежней работе. Стойкое снижение трудоспособности.
Больные ПЗ пользуются рядом дополнительных льгот: 100% оплата бл, пенсионное пособие назначается независимо от общего трудового стажа и стажа по вредности; размер пенсии по ПЗ больше, чем по общему заболеванию. Больные ПЗ имеют право на материальную компенсацию в виде % утраты трудоспособности, санкурлечения и питания. С 1. 02. 89 больные с ПК при наличии признаков инвалидности имеют право на % утраты трудоспособности. Федеральный закон РФ об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и ПЗ от 24 июля 1998 г. Ст. 12. Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности и исходя из шестидесятикратного мин размера оплаты труда, установленного Федеральным законом на день такой выплаты (с учетом рай. коэффициента)- при первичном снижении квалификации. Создана система обязательного от несчастных случаев на производстве и ПЗ в РФ: «Управление страхования от несчастных случаев на производстве и ПЗ» . Выплаты потерпевшим в возмещении вреда производятся единым страховщиком ( за счет страховых взносов, уплачиваемых работодателем).
u Временный перевод на работу без профессиональных вредностей проф. б/л. отменён.
Реабилитация при ПЗ Понятие «реабилитация» включает в себя государственные, соц. экономические и правовые аспекты, медицинские, профессиональные и педагогические мероприятия. Задачей мед. работников является лечебно – профилактические мероприятия, направление на предупреждение прогрессирования и рецидивов ПЗ. u u u I. Медицинская реабилитация, а также участие медиков в работе, связанной с рациональным трудоустройством больных, профессиональным обучением и переобучением. II. Профессиональная реабилитация). Под социальной реабилитацией понимают социальное, трудовое и бытовое устройство больных и инвалидов. Максимальная эффективность реабилитации достигается целенаправленной тренировкой соответствующих механизмов при активном участии больного. Важна психологическая установка больного на максимальное трудоустройство, трудотерапия являются мощными стимулами для развития компенсаторных механизмов. В решении вопросов реабилитациии играет динамическое наблюдение за больным, позволяющее трудоустраивать его без < квалификации. Роль цехового врача – при прогрессировании ПЗ сроки ВУТ определяется тяжестью их и осложнениями (легкая и ср – возвращение, тяжелая – прекращение работы), при хронических ПЗ больные направляются в центр профпатологии. Роль МСЧ, врачебных и фельдшерских здравпунктов, а также санаториев – профилакториев - реабилитация больных.
По течению и исходам ПЗ делят на 2 группы: u u ПЗ, способные к обратному развитию (аллергозы, интоксикации, ВБ, ХПБ и др. ). ПЗ, неспособные или малоспособные к обратному развитию (пневмокониозы, тугоухость, интоксикация марганцем, тяж. формы хр. интоксикации). Медицинская реабилитация, достижимая для больных первой группы вследствие проведения оздоровительных мероприятий, лечения рац. трудоустройства, оказывается малоэффективной для больных второй группы. Решение вопроса о возвращении больных к прежней профессии (профессиональная реабилитация) зависит от степени выраженности и клинических проявлений заболевания, функции систем организма, но в первую очередь, условиями труда на производстве. При соблюдении гигиенических нормативов вопросы профессиональной реабилитации могут решаться положительно в большинстве случаев у больных первой группы и значительно реже во второй группе, где в каждом отдельном случае решаются индивидуально. Трудовая реабилитация. При выводе больных из цеха с неблагоприятными условиями труда, в случае снижения квалификации и затруднении в рациональном трудоустройстве, следует направлять больных в БМСЭ для определения группы инвалидности вследствие ПЗ или степени утраты трудоспособности (в %)
Неблагоприятные производственные факторы, влияющие на репродуктивную систему человека I. Химические факторы (пестициды – ХОС, ФОС, фунгициды, диоксины, фитоэстрогены, ароматические углеводороды, загрязнители атмосферного воздуха, тяжёлые металлы и др. ) Физические факторы - ионизирующее излучение: жёсткое рентгеновское излучение, нейтронное, γ и мягкое (α, β-частицы); - неионизирующее излучение (ЭМП, СВЧ, УФО, ИКО); - гипертермия; - механические факторы. II.
Метеорологические факторы - температура; - атмосферное давление; - скорость движения и влажность воздуха. III. Социокультурные факторы u u u Алкоголь Табакокурение Наркотики Стресс Половое поведение
Скачать презентацию Лекция 1 Введение в клинику профессиональных болезней
Введение в ПП.ppt