Лекция 1 ВВЕДЕНИЕ В ФАРМАКОЛОГИЮ

Лекция 1 ВВЕДЕНИЕ В ФАРМАКОЛОГИЮ

• Фармакология (pharmakon–лекарство, яд; logos – наука) – наука о лекарствах и лекарствоведении. • Фармакология - медико-биологическая наука о влиянии химических соединений на организм. Изучает лекарственные средства (ЛС) и занимается поиском новых лекарств. • Лекарством может быть любое вещество или продукт, которые используются для изменения патологического состояния реципиента, профилактики или диагностики.

Фармакология связана с естественными науками: - физиологией; - биохимией; - патофизиологией; - микробиологией. Имеет фундаментальное значение в прикладной медицине: - через фармакологию происходит переход фундаментальных знаний в практическую деятельность врача; - фармакотерапия стала универсальным методом лечения; новые ЛС определяют новый этап в развитии клинических дисциплин

Клиническая фармакология – наука о принципах рационального выбора ЛС для терапии конкретного больного с конкретным заболеванием и методах контроля эффективности и безопасности лекарств. • 1971 г. - Письмо ВОЗ “О признании клинической фармакологии как самостоятельной медицинской науки”. • 1997 г. - в РФ введена новая врачебная специальность “клиническая фармакология” (приказ МЗ РФ № 131 от 5. 05. 97).

СОДЕРЖАНИЕ ФАРМАКОЛОГИИ На ранних этапах изучалось все, что было связано с ЛС: изыскание, приготовление, изучение эффектов и механизмов действия, применение. В настоящее время произошло выделение -экспериментальной фармакологии; -клинической фармакологии; -молекулярной фармакологии; -биохимической фармакологии; -токсикологии - науки о ядах; -фармакогенетики; -иммунофармакологии; -хронофармакологии и т. д.

ФАРМАЦИЯ научно-практическая отрасль, занимающаяся изысканием, получением, изготовлением, отпуском и хранением ЛС. Объединяет комплекс дисциплин: • фармацевтическую химию - науку о взаимосвязи химического строения вещества и его действия; • фармакогнозию - науку о лекарственном сырье растительного и животного происхождения; • технологию лекарственнных форм и галеновых препаратов; • организацию фармацевтического дела.

Фармакология имеет 2 основных раздела: 1. общая фармакология – исследует общие закономерности взаимодействия ЛС с живым организмом. 2. частная фармакология – изучает отдельные группы ЛС, а именно их • фармакодинамику (pharmacon- лекарство, dynamis - сила, действие) - механизм действия и эффекты • фармакокинетику (kinesis - движение) совокупность процессов, в результате которых в организменяется концентрация ЛВ. Изучает поступление ЛС в зависимости от пути введения, их освобождение из ЛФ, всасывание, распределение, превращение и выведение.

ОБЪЕКТЫ и МЕТОДЫ В экспериментальной фармакологии использует вивисекционные методы, методы объектом исследований являются животные. В клинической фармакологии пользуются щадящими методами: обследование, наблюдение, регистрация, поскольку объектом является человек. Применяют методы «слепого контроля» , двойного, тройного «слепого контроля» с использованием плацебо (placebo-понравлюсь) лекарственной формы по внешнему виду, вкусу и запаху имитирующей препарат, но не содержащей лекарственного вещества.

ИСТОРИЯ ФАРМАКОЛОГИИ Условно развитие фармакологии разделить на два периода: можно 1. ЭМПИРИЧЕСКИЙ, ранний этап, который сопоставим с историей человечества и продолжавшийся до начала 19 века. Drag - лекарство (ст. француз. - сухая трава), искали съедобные травы находили целебные растения. • IV тыс. до н. э. - в клинописных табличках шумеров упоминается опий; • папирусы Эберста XVI в до н. э. описывают опий, белену, мяту, клещевину

Самую обширную информацию дает большой медицинский папирус Эберса (XVI век до н. э), найденный в 1872 г. в Фивах. Склеенный из 108 листов папируса, он достигает в длину 20, 5 м и называется «Книга приготовления лекарств для всех частей тела» . . Папирус Эберса содержит 900 прописей лекарств для лечения заболеваний органов пищеварения, дыхательных путей, уха, горла, носа, глаз, кожи. Заглавие каждого рецепта выделено красной краской, форма его, как правило, лаконична. Вначале стоит заголовок, например, «Средство для изгнания крови из раны» , затем перечисляются составные части с указанием дозы, в конце дается предписание, например: «варить, смешать» . В папирусах упоминается множество лекарственных растений. Среди них — знакомые нам лук и алоэ. Лук почитали как священное растение.

Гиппократ родился на острове Кос, в 377 г. до н. э. , в семье потомственных врачевателей, возводивших свою родословную к Асклепию — богу медицины, философ, древнегреческий врач, естествоиспытатель, реформатор античной медицины. Гиппократ признан родоначальником медицинской науки. Ему принадлежат сочинения «О воздухе, воде и местности» , «Прогностика» , «Диета в острых болезнях» , «Эпидемии» в двух томах, «Афоризмы» , «Вправление сочленений» , «Переломы» , «Раны головы» . Предложил первые класификации ЛС. В трудах Гиппократа, отражены представление о целостности организма; индивидуальный подход к больному и его лечению; понятие об анамнезе; учения об этиологии, прогнозе, темпераментах.

Диоскорид, 1 -2 в. н. э. написал труд «О лечебных средствах» (400 ЛС). Клавдий Гален (131 -201 гг. ) разработал способы получения ЛС, наблюдал за действием лекарств на животных.

Заглавная страница собрания трудов Галена, изданная в Венеции в 1565 году.

Абу Али Ибн Сина (Авиценна) знаменитый арабский философ и врач, родился в Афшеме, в 980 году. Изучал в Бухаре математику, астрономию, философию и медицину, был придворным врачом саманидских и даилемитских султанов, некоторое время был визирем в Гамадане, умер во время похода эмира Алаед-Дауда в Гамадане в 1037 году. Оставил множество сочинений, особенной известностью пользовался "Канон" (Каnun fi'l Tibb), где изложена его система медицины, имеющая много общего с системою Галена, описал множество лекарственных растений и ядов, сложные ЛС включил в фармакопею.

“Что касается действия лекарств, то наиболее известные следует сопроводить их определениями. Один разряд ЛС, согревающее; растворяющее; очищающее; изгоняющее ветры; придающее шероховатость; открывающее; расслабляющее; способствующее созреванию; способствующее пищеварению; отрывающее; рассасывающее ветры; вытягивающее; жгучее; вызывающее красноту; вызывающее зуд; изъязвляющее; разъедающее; сжигающее; раздробляющее; вызывающее гниение;

Теофраст Парацельс 1493 -1541 Основатель ятрохимии, предложил использовать пары ртути для лечения сифилиса. «Все есть яд и все есть лекарство. Одна только доза делает вещество ядом или лекарством. » “All substances are poisons; there is none which is not a poison. The right dose differentiates a poison and a remedy. ”

Письменные памятники отечественного лекарствоведения. • 11 век «Изборник Святослава» ; • 12 в. Евпраксия - трактат «О мазях» , Евпраксия (1108 - 1172) - внучка великого князя киевского Владимира Мвномаха, много сделавшая для развития современной ей медицины. С юных лет она изучала народную практику лечения больных, сама оказывала им помощь. За доброе сердце, чуткое отношение к людям ее называли Добродеей. Евпраксия написала свой первый известный на Руси трактат "Мази" (в старогреческом оригинале "Аллима"), состоявший из пяти разделов. Здесь описывались болезни сердца, желудка, ротовой полости и зубов, средства их лечения, содержались гигиенические советы, рекомендации о рациональном питании. Произведение Евпраксии - Добродеи ценно еще и тем, что оно в отличие от распространенных в то время предрассудков и мистических представлений целиком избавлено от суеверий. В конце XIX в. рукопись трактата нашел известный русский ученый X. Лопаров во флорентийской библиотеке Лоренцо Медичи.

16 в. был хорошо известен рукописный травник или зелейник «Благопрохладный вертоград» (вертоградсад) на 267 листах, основной главой был раздел о «заморских и русских зелиях и о древесах и травах» .

• 1581 г. (при Иване Грозном) создана Аптекарская палата - орган управления фармацией и медициной, а затем Аптекарский приказ, аптекарские огороды; • 1594 г. организована школа лекарей. • При Петре I в Москве было уже 8 аптек, открылись аптеки в Воронеже, Киеве, Астрахани, Архангельске. • Запретили торговлю лекарствами на рынках, • организованы экспедиции в Сибирь и на Дальний Восток для расширения сведений о лекарственных растениях, ускорилась подготовка специалистов в области лекарствоведения.

• 1764 год - на медицинском факультете московского университета организовалась кафедра «врачебного веществословия» для преподавания фармации, рецептуры, фармакологии, токсикологии, фармакотерапии, науки о минеральных водах. • 1864 год - эта кафедра была разделена на кафедру фармакологии и кафедру фармации и фармакогнозии. Кафедру фармакологии возглавил профессор Соколовский Алексей Андреевич, 1822 -1891). Он ввел экспериментальные исследования лекарств на животных, выпустил учебник органической фармакодинамики. Докторскую диссертацию "De typho" защитил в 1851 г. В 1859 г. ординарный профессор по кафедре врачебного веществословия. В 1864 г. был избран профессором фармакологии в Московский университет, где был учрежден фармакологический кабинет и преподавание фармакологии было поставлено на научно-практическую почву.

Нестор Максимович Амбодик - профессор медицинской школы при Петербургском госпитале. В 1789 г. опубликовал 1 -ый оригинальный учебник по фармакологии с атласом «Врачебное веществословие или описание целительных растений» , который содержал описание лекарственных растений и препаратов минерального происхождения, лекарственных форм с краткими показаниями к применению.

2. Первые десятилетия 19 в. начало научного этапа в развитии фармакологии: • выделены очищенные алкалоиды (морфин, хинин, атропин - действующее начало растительных изучения препаратов, появилась возможность их ), • в 1824 г. Веллер синтезирует щавелевую кислоту и мочевину. • Франсуа Мажанди исследует эффекты стрихнина; • Клод Бернар установил действие кураре на нервно-мышечную передачу.

В. А. СЕРТЮРНЕР (1783 -1841) В 1806 году выделил из снотворного мака алкалоид морфинпервый алкалоид, полученный в очищенном виде.

Александр Петрович НЕЛЮБИН (1781 -1858) Основоположник научной фармакологии. Заведовал кафедрой фармакологии и фармации ВМА в Петербуре, автор руководства «Фармакография» , идеи выделения фармакологии в самостоятельную дисциплину. Сторонник изучения лекарств и ядов на животных, синтезировал хлористый аммоний, предложил использование белильной извести.

Рудольф Бухгейм В середине 19 в. в Дерптском (Тартусском) университете организовал 1 -ю научную лабораторию экспериментальной фармакологии. Освальд Шмидеберг – превращение камфоры в глюкурониды, выделил мускарин, в Страссбурге издает 1 -й в мире специальный научный журнал «Архив экспериментальной патологии и фармакологии» .

Николай Иванович ПИРОГОВ (1810 -1881) В 1847 году применил эфирный наркоз в хирургической практике, в том числе в военнополевой хирургии. Предложил ряд оригинальных методов наркотизирования.

Евгений Венцеславович ПЕЛИКАН (1824 -1884) Профессор судебной химии и токсикологии, изучал механизм действия кураре и препаратов строфанта.

Василий Константинович АНРЕП (1852 -1918) В 1879 году обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал использовать его в практической медицине для местного обезболивания.

Иван Петрович ПАВЛОВ (1849 -1936) Начинал свою деятельность в лаборатории фармакологии, где изучал действие сердечных гликозидов, жаропонижающих средств. Заведовал кафедрой фармакологии ВМА в Петербурге, основоположник психофармакологии: исследовал действие кофеина, бромидов, этанола на ЦНС, а также кислот, щелочей, горечей на пищеварение.

Николай Павлович КРАВКОВ (1865 -1924)

Михаил Петрович НИКОЛАЕВ (1893 -1949) Заведовал в Ленинграде лабораторией качества ЛС, выпускаемых промышленностью, научный руководитель кафедры фармакологии 1 ММИ.

С. В. Аничков - руководил каф. фармакологии ВМА и возглавлял отдел фармакологии в институте экспериментальной медицины, изучал фармакологию медиаторных систем. Ученики Н. П. Кравкова.

Василий Васильевич ЗАКУСОВ (1903 -1986) Организатор и руководитель института фармакологии РАМН, инициатор создания общества фармакологов. Изучал фармакологию антиангинальных, противоаритмических, психотропных, вегетотропных средств.

Профессор Шпуга Георгий Михайлович основатель кафедры фармакологии в Ив. ГМА, заведовал кафедрой с 1937 по 1962 гг.

Профессор Мясоедова Нина Алексеевна возглавляла кафедру фармакологии ИГМИ 1962 -1980 гг.

Профессор Бранчевский Лев Леонидович заведующий кафедрой 1981 -1996 гг.

Поиск новых лекарственных средств 1. химический синтез ЛС с заданными свойствами (направленный синтез) структурные аналоги БАВ (адреналин, ГОМК) и их модификации (дексаметазон) Антиметаболиты Потенциальные лиганды (СА, метотрексат) рецепторов • ЛС на основе превращений (АХЭС) • синтез пролекарств (L-ДОФА)

Современная схема создания препарата • Определение «мишени» действия нового препарата • Компьютерное проектирование нового соединения • Целенаправленный синтез группы соединений • Исследования на моделях «in vitro» • Исследования на экспериментальных моделях

Определение «мишени» действия нового препарата • В результате фундаментальных и клинических исследований • В результате генетического анализа (отсутствие некоторых генов или их мутации) • В результате выявления различий в профиле биологически-активных соединений больных и здоровых – метаболомика

Мишени для создания новых ЛС Удачные мишени для создания новых препаратов Pharmacol Rev 58: 259– 279, 2006

Целенаправленный синтез на основе пространственных структур ферментов и рецепторов • Важность рентгеноструктурного анализа белков • Расчет и синтез основываются на молекулярном моделировании, докинге или создании пептидомиметиков. В результате молекулярного моделирования могут быть созданы новые химические соединения, обладающие сродством к рецептору • Основными методами оптимизации соединения-лидера являются QSAR (Quantitative Structure – Activity Relationship или «количественное соотношение структура–активность» ), Co. MFA (Comparative Molecular Field Analysis или сравнительный анализ молекулярных полей), компьютерное моделирование лигандрецепторного взаимодействия (молекулярная механика и молекулярная динамика).

SCIENCE VOL 303 19 MARCH 2004

Генная терапия регуляция функции генов, этиопатогенетическая роль которых доказана, путем • увеличения экспрессии генов (введение гена в мышечную ткань для активации синтеза белков свертывающей системы крови), • уменьшения экспрессии генов (антисмысловые олигонуклеотиды, комплиментарные зоне ДНК с геноммишенью, подавляют экспрессию гена – витравен для лечения ретинита при цитомегаловирусной инфекциии, онкозаболеваний) или • замены генов. Возможно благодаря клонированию цепи с заданной последовательностью нуклеотидов, направлено на нормализацию синтеза белков, определяющих данную патологию. • Доставка нуклеиновых кислот к генам осуществляется с помощью транспортных систем с использованием вирусов, комплексов с липосомами, плазмидами и микросферами.

2. Эмпирический путь: случайные находки (тетурам, нитраты, стрептоцид); «скрининг» (просеивание) - определение биологической активности разных веществ, метод трудоемкий, дорогой и малоэффективный, т. к. внедряется только 1 из 10000 от всего количества исследованных веществ, но он позволяет найти новые классы ЛВ 3. ЛС из лекарственного сырья животного, растительного происхождения, минералов (гормоны, ферменты, сердечные гликозиды) 4. ЛС- продукты жизнедеятельности грибов, микроорганизмов (антибиотики). 5. Биотехнологии (клеточная и генная инженерия) используют культуры тканей, микроорганизмов (инсулин, соматостатин, ФСГ, ЛГ, интерфероны).

ПУТЬ ЛС ОТ ЛАБОРАТОРИИ ДО БОЛЬНОГО Регламентация процессов изучения и производства ЛС отражена в 5 кодексах: • GLP (Good Laboratory Practice – качественные лабораторные исследования) - тщательное изучение нового ЛС на животных. • GCP (Good Clinical Practice - качественные клинические исследования) - включает принципы и требования к организации клинических испытаний, гарантирующих надежность и достоверность полученных данных и обеспечивающие защиту прав испытуемых. • GMP (Good Manufakturing Practice – качественное производство) обеспечивает выпуск ЛС, соответствующих государственным стандартам. • GDP (Good Distribution Practice) и GPP (Good Pharmacy Practice) - правила оптовой и аптечной торговли

Исследования новых ЛС проводятся в 2 этапа: 1. Доклинический этап Химическая лаборатория Фармакологическая лаборатория проводят экспериментальное изучение фармакодинамики и фармакокинетики на различных видах животных и моделях заболеваний. В токсикологических исследованиях изучают острую (при 1 -кратном введении), хроническую (в течение года), специфическую токсичность - эмбриотоксичность, канцерогенное, тератогенное, аллергизующее действие. Проект фармакопейной статьи Лаборатория готовых лекарственных форм Государственный центр по экспертизе лекарств Разрешение на проведение клинических испытаний

2. Клинические испытания (5 фаз) Государственный центр по экспертизе лекарств принимается решение о производстве и применении ЛС Регистрационное досье ЛС: Юридический адрес Название ЛС (МНН, научное название на латинском языке, синонимы Перечень компонентов Инструкция по применению Сертификат качества Данные о производстве, текст фармакопейной статьи Методы контроля качества Результаты доклинических, фармакологических и токсикологических исследований Результаты клинических исследований Предложения о цене

Фазы клинических исследований проводят в специальных лечебных учреждениях, где устанавливают терапевтическую и профилактическую эффективность ЛС, рациональные дозы, схемы лечения Фазы исследования I II Пилотные контролируемые III Расширенные многоцентровые IV-V Количество Основные задачи пациентов Около 30 здоровых добровольцев 100 -500 Первое применение у человека, оценка переносимости, токсичности и безопасности доз, параметров фармакокинетики, взаимодействия с пищей пациентов с заболеванием, для лечения которого произведен препарат Установление эффективности, оптимальных режимов дозирования, оценка безопасности До 10 000 Подтверждение данных об эффективности и безопасности Дальнейшее изучение эффективности для оптимизации применения ЛС, долгосрочные Десятки тысяч исследования, оценка редких нежелательных

Рекомендация обоснована, если ЛС более эффективено, чем аналоги; обладает лучшей переносимостью, чем известные препараты при одинаковой эффективности; имеет более простую схему лечения, удобную лекарственную форму; более выгодено экономически, при комбинированной терапии повышает эффективность известных ЛС, не повышая их токсичность.

Жизненный цикл ЛС ic rm a Ph s ial tr ox Появление Дженериков al ic c t ac gy o ol ni u Ac to te ic ity ty ici x Ch e t Pa a nt n ro l pp io at lin C e n nt nc io e la at em vigi str i rs o eg ice bu ac R Pr m i rm Re Pha 1 medicinal product 0 5 years 10 years 15 years 10 years of research 2 to 3 years of administrative procedures Source : « Recherche & Vie » , LIM (AGIM) 20 years SPC Patent expiry (supplementary protection certificate) max. + 5 years

ДЖЕНЕРИКИ (или «многоисточниковые» ЛС - ВОЗ, или воспроизведенные ЛС) - ЛП, утратившие патентную защиту и производящиеся различными фармацевтическими фирмами. По мнению ВОЗ дженерик - это продукт, обладающий доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом, выпускаемым иным производителем без лицензии разработчика. ДЖЕНЕРИКИ всегда дешевле по сравнению с оригинальными в десятки раз, т. к. отсутствуют затраты на разработку и изучение оригинальной формулы вещества, на проведение клинических испытаний и продвижению ЛС на рынке. В России дженерики составляют 80% ассортимента аптек. Например, существуют равноправно 130 диклофенаков, 60 нифедипинов и парацетамолов.

Дженерики должны быть биоэквивалентны, но на практике это не всегда получается: не соблюдаются стандарты фармакопейных статей, требования GMP, используются другие вспомогательные вещества. Исследования биоэквивалентности показали, что у 28 дженериков кларитромицина из 40 имеющихся количество высвобождающегося препарата было значительно ниже, у 24 повышен процент примесей. Дженерики флуконазола на 40% уступают по активности оригинальному препарату.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛС. Помогают ориентироваться в большом количестве ЛС, дает возможность осмысленного подхода к из выбору и рациональному применению. М. Д. Машковский (1984) предложил разделить ЛС на следующие классы Соответствует ГФ: ЛС, регулирующие функции центральной и периферической НС. ЛС, регулирующие функции исполнительных органов и систем (дыхательной, ССС, маточные). ЛС, регулирующие процессы обмена веществ (гормоны, витамины). Химиотерапевтические средства (антимикробные, противоопухолевые). ЛС, влияющие на патологические процессы (противоаллергические, противооспалительные средства). Диагностические средства.

ЛС можно классифицировать: А. терапевтическому применению (антиангинальные средства – для лечения ИБС, противоопухолевые средства – для лечения злокачественных опухолей) - удобно для клиницистов. Б. фармакологическому эффекту дилататоры, антикоагулянты). В. химическому строению гликозиды, стероиды). (вазо- (алкалоиды,

Номенклатура (система названий) ЛС: 1. международные непатентованные названия (МНН) идентифицируют активную субстанцию, используют в национальных и международных фармакопеях, приняты во всех странах, присваиваются ВОЗ (антидепрессант имипрамин). Программа МНН была впервые обнародована в 1950 г. и вступила в действие в 1953 г. , опубликован первый список МНН фарм. субстанций. В настоящее время ВОЗ присвоено более 8500 рекомендуемых МНН; 2. коммерческие (торговые = фирменные = патентованные) названия. Являются коммерческой собственностью фирмы–производителя, имипрамин в РФ выпускается под названием имизин, в Венгрии – мелипрамин; 3. химическое название: Имипрамин – N(3 -метиламинопропил) иминодибензила гидрохлорид и из-за сложности не используются, хотя иногда оно совпадает с международными (АСК).

Виды фармакотерапии (лечение ЛС). 1. Этиотропная терапия – направлена на устранение причины болезни (антибиотики). 2. Патогенетическая – вмешивается в механизм развития болезни (антиангинальные средства). 3. Симптоматическая - устраняет болезни (болеутоляющие). отдельные симптомы 4. Заместительная терапия используется при дефиците эндогенных веществ (ферменты, гормоны, витамины). 5. Профилактическая терапия применяется предупреждения заболеваний (витамины). 6. Фитотерапия средств. терапия с применением для растительных Основаны на принципах аллопатии.

Гомеопатическая концепция. Основатель гомеопатии - Самуил Ганеман (1755 -1843) изложил ее принципы в книге «ОРГАНОН ВРАЧЕВАНИЯ» : 1. Действие ЛС должно быть исследовано на здоровых. «Действие ЛС на здоровом – искусственная болезнь» . 1. 2. Правило подобия. В каждом случае подбирают такое лекарство, которое вызывает состояние, подобное страданию, которое предстоит исцелить. 3. Учет индивидуальной картины болезни. 4. В каждом Л. заключена нематериальная сила, поэтому ГС готовятся по особой технологии - растирание, встряхивание и разведение с постепенным снижением дозы и «извлечением» действующего начала, называется «потенцированием» или динамизацией.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ. Возрастающее количество ЛС и объема научной медицинской информации о них (“лекарственный бум”). Лекарственная терапия стала более интенсивной, часто полипрагмазия. Растет контингент людей, принимающих лекарства. Увеличилось количество осложнений. Повысились требования к качеству препаратов и кадрам. Большое количество фальсифицированнных ЛС. Новые задачи в изыскании ЛС (СПИД, «птичий грипп» , “коровье бешенство”).

Лекарственное обращение в России: 2008 г. – 8 500 МНН Лекарственное обращение дженериков: Пенициллин – 55 ЛП; Ампициллин – 25 ЛП; Парацетамол – 125 ЛП; Диклофенак – 205 ЛП; ИТОГО – на 4 ЛС создано 410 ЛП (Яворский А. Н. )

Английский фармаколог Дж. Гаддэм подсчитал, что ЛС появлялись с частотой • в 17 -18 вв. 5 препаратов в 100 лет, • в конце 19 века – 1, 6 ЛС в год, • в середине 20 века - 2, 7 препаратов в год; • с 1958 по 1970 гг. предложено 36 единиц в год. • В первой половине 20 века появилось столько средств, сколько их было предложено за всю историю медицины. Сейчас ежегодно список ЛС пополняется 200 -300 новыми единицами, из списка исключаются от 100 до 200 устаревших или токсичных препаратов. • В среднем период исследований новых ЛС составляет от 7 до 14 лет и на это затрачивалось от $ 1 -500 млн.

1937 г. США погибло 100 человек, употреблявших элексир сульфаниламида, где в качестве растворителя использовался этиленгликоль 1959 -62 гг. Европа, Америка, Австралия – родилось 10000 детей без конечностей от матерей в течение 1 триместра беременности употреблявших талидомид. 1960 -1967 гг. погибли несколько тысяч детей с бронхиальной астмой от использования завышенных доз изопротеренола. 1971 -1986 гг. США применение диэтилстильбэстрола для вынашивания беременности привело к развитию у рождающихся девочек редкой формы рака влагалища. 90 -е годы препарат для похудения фен-фен, содержащий фенфлюрамин, вызывал повреждение клапанов сердца у 700 тыс. пациентов. Применяется и сейчас. 2004 год с рынка отозван ННА рофекоксиб, увеличивающий риск инсультов и инфарктов. Антидепрессант прозак (флуоксетин) усиливает немотивированную агрессию, риск самоубийств, вызывает

В ХХ веке медицинская практика показала бесполезность, а подчас, и вред некоторых лекарств и оперативных вмешательств. Стала очевидной необходимость доказательства на практике эффективности любого диагностического и лечебного метода. В 1990 году предложено понятие «доказательной медицины» (Evidence – Based Medcine) - информационная технология выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности. Представляет собой новую парадигму клинической медицины с меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований

Уровни доказательности в медицине Уровень А Доказательства получены на основе мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований Уровень В Доказательства получены на основе данных контролируемого нерандомизированного исследования или на основе данных исследования с высоким уровнем дизайна (когортные исследования) Уровень С Доказательства получены на основе данных описательных исследований; исследования случай-контроль, сравнительные исследования, корреляционные исследования, одномоментные исследования Уровень D На основе исследований отдельных случаев, консенсусов специалистов и заключений экспертных комитетов.

• Формулярная система - система ограничительных списков ЛС, издание формулярных справочников, внедрение стандартов лечения и оценки применения ЛС. • Национальная ФС – многоуровневая (государстворегион-медицинское учреждение) и направлена на отбор наиболее эффективных, безопасных и экономически обоснованных ЛС. • В 1977 г. ВОЗ сформулировала концепцию о жизненно важных ЛС – основные, незаменимые и необходимые ЛС для здоровья населения, доступные в любое время для всех слоев населения. Первый перечень содержал 224 ЛС.

ПРИМЕРЫ НЕОБОСНОВАННЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: -применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях; -широкое использование клофелина и комбинированных препаратов ( типа адельфана ) на первом этапе лечения артериальной гипертонии; -использование так называемых гепатопротекторов для лечения цирроза печени; -применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности; -парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов; -назначение антибиотиков больным «инфекционно-аллергическим» миокардитом; -использование «иммунокорректоров» при герпетической инфекции; -применение антигистаминных средств для лечения среднетяжелой астмы; -назначение ангиопротектеров для лечения диабетической микроангиопатии.

В кардиологии в настоящее время можно признать безусловно эффективным Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда. Применение аспирина у больных с высоким риском сердечнососудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта). Применение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда и после острого инфаркта миокарда. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушенной функцией левого желудочка, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее этиологии. Применение препаратов, снижающих артериальное давление (в первую очередь - диуретиков и бета-адреноблокаторов) у больных, страдающих артериальной гипертонией. Применение статинов при вторичной профилактике (в первую очередь - у больных, перенесших инфаркт миокарда). Применение бета-адреноблокаторов в дополнение к стандартной терапии (диуретиками и ингибиторами АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Схема информационного обеспечения фармакотерапии Справочники "Регистр лекарственных средств России" под ред. Ю. Ф. Крылова, "Лекарственные средства" М. Д. Машковского, Государственный реестр лекарственных средств и т. д. Позволяют оптимизировать выбор ЛС по критериям приемлемости (удобства) лекарственной формы и режима применения, количества и тяжести побочных эффектов, репутации фирмы-производителя ЛС без учета сравнительной эффективности ЛС и стоимости лечения. Список жизненно важных ЛС. Включает наиболее эффективные ЛС с учетом фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических (для слаборазвитых стран) данных. «Федеральное руководство для врачей по использованию ЛС (формулярная система)» . Позволяет осуществить подбор наиболее эффективных ЛС по регионально-эпидемиологическому принципу с учетом их стоимости. Систематизированные обзоры центров Ассоциации Кохрана. Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, не содержат конкретных рекомендаций. Центры ЕВМ. Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, формулируют клинические рекомендации, рассматривают экономические аспекты фармакотерапии.

Информационная база доказательной медицины Сайты: Кокрановская библиотека, электронная энциклопедия ЛС (РЛС), справочник Видаль, Биометрика, Medline, Biomedcentral, Pabmed, портал сети Центров доказательной медицины – arebmc-net. www. Drugred. ru www. Rls net. ru

• Государственная • • В большинстве стран носит законодательный характер. Издание предназначено в основном для фармацевтов. Фармакопея - печатное издание, представляющее собой свод стандартов и норм для унификации изготовления и определения качества лекарственных средств. 1 -ая Фармакопея в России издавалась на латинском (1778), а затем русском (1866) языках. В настоящее время в России действует ХI издание (ГФ ХI). Содержит перечень основных ЛС (фармакопейная статья), выпускаемых в стране с указанием химической структуры, методы их количественного и качественного определения, условий хранения, главных эффектов, разнообразные таблицы, в т. ч. доз в зависимости от возраста, количества капель в 1 мл различных жидкостей, описания физических, химических, биологических методов исследования веществ, качества растительного сырья, обработки посуды, списки ядовитых и сильнодействующих веществ, высшие дозы и т. д.

БЛАГОДАРЮ за ВНИМАНИЕ!