ЛЕКЦИЯ 1 Туберкулез как научная и практическая проблема. История развития фтизиатрии. Эпидемиология туберкулеза. Эпидемиологическая ситуация в мире, Европе, Украине, Донецкой области. Этиология, патогенез и иммунология при туберкулезе
Цель: уметь проблему туберкулеза, эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, выявление, этиологию, патогенез и иммунологию туберкулеза План лекции 1. Туберкулез как глобальная проблема 2. Туберкулез в масштабах Украины 3. Туберкулез в Донецкой области 4. История развития фтизиатрии 5. Эпидемиология туберкулеза 4. Возбудитель туберкулеза и его свойства 5. Выявление туберкулеза 6. Патогенез туберкулеза 7. Иммунологические реакции при туберкулезе Выводы
«Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое возбудителем Micobacterium tuberculosis, характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях в сочетании с неспецифическими реакциями и полиморфной клинической картиной, которая зависит от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса»
Главные проблемы современной эпидемии туберкулеза: v. Рост ВИЧ/СПИД-ассоциированного туберкулеза (ко-инфекция туберкулез/ВИЧ) v. Развитие устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (химиорезистентный туберкулез)
Около трети жителей нашей планеты инфицированы микобактериями туберкулеза Ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев ТБ, 13 % - среди ВИЧинфицированных Ежегодно от ТБ умирает более 1 млн. , и от ВИЧ. ассоциированного ТБ – более 350 000 человек По прогнозам ВОЗ в В 1993 году ближайшие двадцать лет Всемирная ожидается до 90 млн. новых организация случаев туберкулеза и до 30 здравоохранения объявила туберкулез млн. смертей от него глобальной проблемой.
Большинство заболевших туберкулезом проживает в странах Азиатского и Африканского регионов В число пяти стран с наибольшим количеством больных входят Индия, Китай, Южно-Африканская Республика, Нигерия, Индонезия Наивысшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе регистрируется в Таджикистане, Казахстане, Республике Молдова, Кыргызстане, Румынии и Узбекистане
В Украине ежегодно туберкулезом заболевает около 32 тысяч людей и свыше 6 тысяч людей умирает Украина занимает второе место в Европе и пятое в мире по темпам распространения ВИЧ-инфекции и второе место в Европе по темпам роста мультирезистентного туберкулеза. в Украине мультирезистентный туберкулез имеют 16% больных с впервые установленным диагнозом, и 44% больных с рецидивом заболевания
Туберкулез в Донецкой области За последние 5 лет заболеваемость в области снизилась на 26, 5 % и смертность – на 42 % В Донецке заболеваемость снизилась на 34%, детская смертность – в 2, 8 раза
История развития фтизиатрии Выделяют 2 этапа: До открытия возбудителя туберкулеза (до 1882 года) После открытия туберкулезной микобактерии Р. Кохом Описание симптомов, возможных этиологических факторов, путей распространения и патогенеза встречается в источниках «Веды» (III тыс. до н. э. ), трудах Гиппократа (460 -377 г. до н. э. , Галена (131 -201 г. до н. э. ), Аристотеля (384 -322 г. до н. э. ), Авиценны (980 -1037)
ØОстанки женщины и ребенка, умерших от туберкулеза 9 тысяч лет назад (Израиль). Это самое ранее упоминание о туберкулезе ØПредполагается, что ребенок заразился от матери вскоре после рождения
Египетская мумия в Английском Музее - туберкулезный распад найден в позвонках
Исторические личности, болевшие туберкулезом Жена императора Александра II Мария Александровна Поэтесса Леся Украинка Писатель Антон Чехов Критик Николай Добролюбов Писатель Александр Беляев Писатель Виссарион Белинский
История развития фтизиатрии Бациллы, вызывающие туберкулез, были выявлены и описаны в 1882 Робертом Kохом, за что он получил Нобелевскую премию
В 1882 впервые применен искусственный пневмоторакс В 1887 открыт первый противотуберкулезный диспансер В 1895 К. Рентген открывает Х-лучи В 1919 г. произведена первая вакцинация вакциной БЦЖ, полученной французскими учеными Кальметом и Гереном В 1943 г. получен первый противотуберкулезный препарат – стрептомицин В 1946 г. - открывают ПАСК и производные изоникотиновой кислоты Успешно применяются хирургические методы лечения
Эпидемиология туберкулеза Эпидемиология изучает эпидемический процесс с учетом воздействия всех факторов риска для борьбы, предупреждения распространения и искоренения инфекционных болезней Эпидемиологическая обстановка характеризуется следующими основными показателями: v Инфицированность v Заболеваемость v Распространенность v Смертность
Инфицированность туберкулезом – процент лиц с положительной пробой Манту, если она не имеет поствакцинного характера Заболеваемость туберкулезом – количество новых случаев активного туберкулеза, выявленных в течение года на определенной территории и рассчитанных на 100 000 населения Распространенность туберкулеза – число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100 000 населения Смертность от туберкулеза – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на определенной территории, рассчитанное на 100 000 населения
Резервуары и механизмы передачи возбудителя туберкулеза Основной источник – больные туберкулезом легких, которые выделяют МБТ в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре, курении. Источником инфекции может быть больной туберкулезом крупный рогатый скот, выделяющий МБТ бычьего типа. Инфицирование происходит через молоко и молочные продукты
Пути распространения: v Аэрогенный (наиболее частый) – воздушно-капельный v Прямой контактный: через поврежденные кожные покровы v Алиментарный: с зараженными продуктами, водой v Внутриутробный: при поражении плаценты у матери, заглатывании инфицированных околоплодных вод
Микобактерия туберкулеза МБТ неподвижны, кислотоустойчивы, не образуют спор и капсул, являются аэробами, не выделяют экзотоксины и гистолитические ферменты Микроскопически при окраске по Цилю. Нильсену МБТ выглядят как красного цвета палочки, расположенные на синем фоне мазка Если такие палочки обнаружены в мазке, то их называют кислотоустойчивыми бактериями – КУБ
КУБ в мокроте
Идентифицировать КУБ как МБТ можно культуральным методом Для этого МБТ выращивают на твердой питательной среде Левенштейна-Йенсена при температуре 37 -38 С и наличии кислорода Колонии появляются на 14 -30 -й день, в среднем, через 2 месяца
Колонии МБТ на среде Левенштейна-Йенсена
Типы микобактерий туберкулеза, вызывающих заболевание у людей: 1. Человеческий – M. Tuberculosis ( у 95 -97 % пациентов) 2. Бычий – M. Bovis ( у 3 -5 % пациентов)
Свойства МБТ Иммуногенность – способность вызывать иммунный ответ Патогенность – способность вызывать заболевание. Главный фактор патогенности – КОРД-фактор Вирулентность – способность к размножению с развитием специфических изменений в тканях Изменчивость – способность приобретать новые или терять старые признаки. Образование фильтрующихся и L-форм называется персистированием Возвращение в бактериальные формы называется реверсией
Выявление туберкулеза Активный (инициатива со стороны медицинской службы) Методы обследования: ØТуберкулинодиагностика у детей и подростков с 4 до 14 лет ØРадиологический (флюорография) с 15 лет ØПассивный (инициатива со стороны пациентов) Метод «По обращаемости»
Категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом Социальные группы риска Медицинские группы риска Лица без определенного места жительства Больные сахарным диабетом Лица, которые содержатся или освободились из учреждений пенитенциарной системы Больные, которые постоянно принимают системные глюкокортикоиды, цитостатики Лица, находящиеся на учете в органах внутренних дел как ранее осужденные и поднадзорные. Задержанные и арестованные лица при отправлении их в изоляторы временного держания Пациенты с профессиональными заболеваниями легких Мигранты, беженцы, переселенцы Больные с обструктивными заболеваниями легких Больные с часто повторяющимися пневмониями Больные, которые перенесли экссудативный плеврит на протяжении года Лица, зарегистрированные в государственной службе занятости как ищущие работу и безработные Члены малообеспеченных семей, которые стоят на учете в управлениях труда и социальной защиты Лица, которые: 1. Находятся под надзором наркологических заведений 2. Находятся на учете в противотуберкулезных заведениях 3. Контактируют с больными туберкулезом ВИЧ-инфицированные
Обязательные контингенты Ø Лица, контактирующие вовремя работы с детьми и подростками Ø Работники с вредными условиями труда Ø Работники пищевых предприятий, торговли Ø Учебные коллективы Ø Медицинские работники, работники аптек и фармацевтических производств Ø Работники коммунально-бытовых услуг Ø Работники животноводческих ферм
Флюорография проводится 2 раза в год: Ø Лицам, контактирующим с больными активным туберкулезом Ø Лицам, находящимся в местах лишения свободы в следственных изоляторах (СИЗО) Флюорография проводится 1 раз в год: Ø Лицам из групп риска заболеваемости туберкулезом Ø Обязательным контингентам Флюорография проводится 1 раз в 2 года: Остальному здоровому населению
Методы выявления по обращаемости Сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование пациента Жалобы, позволяющие заподозрить туберкулез: ØКашель с мокротой более 2 недель ØОбщая слабость ØУхудшение аппетита, потеря веса ØДлительный субфебрилитет ØНочная потливость ØБоли в грудной клетке ØКровохарканье ØОдышка
Если у больного сохраняется кашель с мокротой более двух недель, имеются симптомы интоксикации его следует обследовать на туберкулез Больного направляют на: 1. Двукратное исследование мазка мокроты, окрашенного по Цилю. Нильсену, на наличие КУБ 2. Рентгенографию органов грудной клетки
1. При выявлении КУБ пациента направляют к фтизиатру 2. Если КУБ не обнаружены, но на рентгенограмме выявлены инфильтраты или очаги, больного лечат антибиотиками на протяжении 2 недель Не назначают рифампицины, аминогликозиды, фторхинолоны Если после лечения изменения в легких рассосались, то у больного была пневмония Если рентгенологическая динамика отсутствует, пациента направляют к фтизиатру 3. Если на рентгенограмме определяются: Ø полости распада, Ø мелкоочаговая диссеминация, Ø увеличение внутригрудных лимфатических узлов больного сразу направляют к фтизиатру с результатами микроскопии 2 мазков мокроты
Патогенез туберкулеза Выделяют два периода: первичный и вторичный. Первичный: начинается после первого попадания в организм вирулентных МБТ Попавшие в легкие МБТ: Ø Размножаются и формируют первичный легочный аффект (3); Ø Распространяются по лимфатическим путям, вызывая развитие лимфангита (2) Ø Достигают регионарные лимфатические узлы, вызывая специфический лимфаденит (1). Первичный туберкулезный комплекс. В 90% случаев формируется в верхних и средних отделах легких
Из места первичного поражения МБТ проникают в кровь, возникает бактериемия В результате в легких и других органов формируются гематогенные очагиотсевы или постпервичные очаги. В дальнейшем они могут стать источниками внелегочных форм туберкулеза или реактивации инфекции в будущем В большинстве случаев первичное инфицирование не приводит к развитию заболевания
При выздоровлении: v. Явления лимфангита исчезают v. Первичный аффект рассасывается или уплотняется, формируя очаг Гона v На месте туберкулезного поражения лимфоузлов в корнях образуются петрификаты
Вторичный туберкулез – это туберкулез у ранее инфицированных лиц Возможно: 1. Повторное заражение МБТ (экзогенная суперинфекция) 2. И/или активация остаточных изменений (эндогенная реактивация) Условием развития вторичного туберкулеза является угнетение клеточного иммунитета Морфологическая основа - туберкулезная гранулема (бугорок) с казеозным некрозом в центре
Туберкулезная гранулема у ВИЧнегативного Туберкулезная гранулема у ВИЧ-инфицированного Зона казеозного некроза окружена слоем из эпителиоидных клеток (в т. ч. Пирогова-Лангханса), макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток
После излечения остаются остаточные изменения туберкулеза (рисунки) В остаточных туберкулезных изменениях сохраняются жизнеспособные МБТ, которые могут стать причиной рецидива Плотный кальцинированный очаг Санированная каверна на верхушке легкого
Иммунология туберкулеза Центральное место в патогенезе туберкулеза занимает клеточное звено иммунной системы с развитием гиперчувствительности замедленного типа
При первичном попадании в легкие 1. МБТ поглощаются и обрабатываются дендритными клетками (через кожу клетки Лангерганса) 2. Дендритные клетки транспортируют фрагменты антигенов в ближайший лимфоузел, где презентируют их Тh 0 3. В ответ Тh 0 пролиферируют и дифференцируются в сенсибилизированные Тh 1, которые расселяются в разные отделы иммунной системы 4. Главное следствие первого этапа появление сенсибилизированных Тh 1
При повторном попадании: 1. Макрофаги поглощают и презентируют МБТантигены сенсибилизированным Тh 1 клеткам 2. Тh 1 активируются и продуцируют цитокины (ИЛ-2, интерферон-гамма, лимфотоксин, ФНО, ГМ-КСФ) 3. Цитокины активируют макрофаги и стимулируют их способность разрушать МБТ 4. Активированные макрофаги секретируют цитокины, привлекающие в зону воспаления новые моноциты и макрофаги, обладающие повышенной способностью разрушать МБТ Если эти усилия разрушают и выводят МБТ реакция ГЗТ заканчивается, инфильтрат рассасывается, иммунное воспаление ликвидируется Когда этого не достаточно начинается образование туберкулезной гранулемы
Формирование гранулем отражает способность организма к продуктивному воспалению При угнетении клеточного звена превалируют гуморальные реакции. Воспаление носит экссудативный характер Экссудативное воспаление способствует прогрессированию процесса и образованию деструкции в тканях
Выводы 1. Туберкулез является глобальной проблемой, решить которую возможно только совместными усилиями медицинской службы и государства 2. В распространении заболевания большою роль играет химиорезистентный туберкулез и ко-инфекция туберкулез/ВИЧ 3. В последние годы в Донецкой области наблюдается снижение заболеваемости всеми формами туберкулеза 4. В патогенезе туберкулеза ведущую роль играют иммунологические реакции, в основе которых лежит гиперчувствительность замедленного типа
Благодарю за внимание !
Скачать презентацию ЛЕКЦИЯ 1 Туберкулез как научная и практическая проблема
лекция1-лечебники.ppt