ЛЕКЦИЯ 1 Туберкулез как научная и практическая

ЛЕКЦИЯ № 1 Туберкулез как научная и практическая проблема. Эпидемиология туберкулёза. Характеристика возбудителя патогенез иммунитет при туберкулёзе. Кельманская Светлана Ивановна доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Дон. НМУ

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ: Уметь определить научную, практическую и эпидемиологическую значимость туберкулеза

ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. 2. 3. 4. Эпидемиологические показатели туберкулеза в Донбассе, Украине, за рубежом. Основные патогенетические особенности первичного и вторичного туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. Патоморфология и иммунитет при туберкулёзе.

Остановим Туберкулёз!!!!!!! С 1912 года ромашка является символом борьбы с туберкулёзом!

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФТИЗИАТРИИ Р. Лаеннек (1781 -1826) – французский военный врач, описавший туберкулезный бугорок и каверну, и отметивший единую причину разных форм туберкулеза. Р. Кох 24 марта 1882 г. сделал сообщение о возбудителе туберкулеза. Карло Форланини (1882 г. ) предложил лечение туберкулеза пневмотораксом. К. В. Рентген (1895 г. ) открыл рентгеновские лучи. К. Пирке в 1903 -1907 гг. разработал учение об аллергии. Г. Яновский создал первую бактериологическую лабораторию в городе Киеве. А. И. Абрикосов изучил первые анатомические изменения при туберкулезе легких, которые, по его мнению, начинали образовываться в бронхиолах и альвеолах. Зельман Абрахам Ваксман в 1944 г. открыл Стрептомицин и в 1952 г. был удостоен Нобелевской премии. М. Г. Стойко, Л. К. Богуш, Н. Н. Амосов и другие разработали хирургические методы лечения туберкулеза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Эпидемиология – это фундаментальная наука, на которую опираются профилактическая медицина и социальное здравоохранение. v Знание об эпидемиологии туберкулёза является базой для успешной борьбы с этим заболеванием и основывается на учении о патогенезе туберкулёза, начиная с момента заражения и до выздоровления или смерти больного. v Возникновением и распространением любого инфекционного заболевания в популяции людей, в том числе туберкулеза, занимается эпидемиология. v Конкретный механизм, определяющий возникновение эпидемии среди населения, получил название эпидемический процесс.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В ЧЕЛОВЕЧЕСКОМ ОБЩЕСТВЕ ЗАВИСИТ ОТ МНОГИХ ФАКТОРОВ: ØОсобенностей уровня жизни и быта различных слоев населения ØПлотности населения ØВозрастного состава ØМиграционных процессов ØОсобенностей городской и сельской жизни ØНациональных традиций и привычек ØУровня личной гигиены ØОбщей и санитарной культуры ØПрофессиональных особенностей ØВида экономической деятельности ØСанитарного состояния населенных пунктов ØОрганизации и проведения противоэпидемических мероприятий

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Инфицированность – это процентное отношение числа позитивно реагирующих на туберкулин к числу обследованных, за исключением лиц с поствакцинальным иммунитетом. Заболеваемость – это число впервые выявленных больных с активной формой туберкулеза на 100 000 населения данного района за год. Болезненность( распростаненность)-общее количество больных с активной формой туберкулеза на 100 000 жителей данного района в конце учетного года. ркулез Смертность – это количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 000 жителей данного района. Показатель летальности при туберкулезе – это отношение числа умерших за год от туберкулеза к числу больных, которые пребывают в том же году на учете в диспансере.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Украине и Донецкой ДОТС+ ДОТС области (1981 - 2011 гг. ) Эпидемия Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Донецкой области (2008 г) превышают показатели по Украине в среднем на 15% 9

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ЕВРОПЕ 1. 2. 3. Страны с низкими показателями заболеваемости туберкулезом (ниже 10 случаев на 100 000 населения): Австрия, Германия, Греция, Норвегия, Франция, Швейцария, Чехия. Страны со средним уровнем заболеваемости (10 -30 случаев на 100 000 населения): Болгария, Венгрия, Польша, Турция, Испания, Португалия. Страны с высоким уровнем заболеваемости (более 30 случаев на 100 000 населения): все страны бывшего СССР и Румыния.

ФАКТОРЫ РИСКА КОНТАКТА С МБТ количество заразных больных в обществе продолжительность контагиозного периода количество и характер контактов между заразным больным и восприимчивыми лицами плотность населения (условия проживания и количество людей, совместно находящихся в помещении) численность семьи климатические условия

СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА • Источник инфекции • Механизмы и пути передачи инфекции • Восприимчивый организм

ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА (1) Возникновение и характер течения туберкулёза зависят от: § § § Особенностей возбудителя Реактивности организма Санитарно – бытовых условий Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза (МБТ). Старое название – бактерия Коха (БК). 24 марта 1882 г. Р. Кох продемонстрировал чистую культуру возбудителя под микроскопом, также доказал ее инфекционную природу, заражая животных, поэтому и возбудитель был назван его именем. Возбудитель туберкулеза относится к роду микобактерий, семейства актиномицетов. К роду микобактерий также принадлежат возбудитель лепры и большая группа сапрофитов.

(2) МБТ – грамположительные прямые или слегка изогнутые неподвижные палочки, длинной 1 -10 мкм, шириной 0, 2 -0, 6 мкм, гомогенные или зернистые. Отличительным свойством МБТ является кислотоустойчивость, которая сохраняется даже при интенсивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обусловлено высоким содержанием в клеточных стенках миколевой кислоты, липидов и воска.

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА МБТ Патогенность – это видовое свойство МБТ, которое проявляется возможностью вызывать заболевание. Вирулентность – степень патогенности, возможность роста и размножения МБТ в макроорганизме и возможность вызывать специфические патологические изменения в организме. Изменчивость МБТ – это появление новых и потеря старых признаков.

СТРОЕНИЕ МБТ имеет микрокапсулу многослойную клеточную мембрану цитоплазму с органеллами(гранулы, вакуоли, рибосомы) и ядерную субстанцию

Микрокапсула состоит из полисахаридов и играет важную роль в жизнедеятельности МБТ и обеспечивает устойчивость. Клеточная стенка ограничивает клетку снаружи, создавая механическую и осмотическую защиту. В ней находятся антигены, которые вызывают в организме развитие реакции клеточного иммунитета и антителобразование. В клеточной стенке содержится Корд-фактор – фактор вирулентности МБТ. В цитоплазматическую мембрану входят липопротеидные комплексы, ответственные за специфические реакции микобактериальной клетки. Цитоплазма МБТ состоит из гранул и вакуолей, рибосом. Ядерная субстанция определяет специфические свойства клетки, важными из которых является синтез белка и передача наследственных признаков.

L-ФОРМЫ МБТ

L-ФОРМЫ МБТ (КОРД-ФАКТОР)

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОБАКТЕРИЙ Первая группа – патогенные микобактерии туберкулеза: M. tuberculosis – возбудитель туберкулеза человека, M. bovis– возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота, M. africanum. Другая группа – атипичные микобактерии, среди них есть сапрофиты – непатогенные для людей и животных, и условно патогенные микобактерии, которые при некоторых условиях могут вызывать микобактериозы, напоминающие туберкулез.

ПАТОГЕНЕЗ Пути распространения туберкулезной инфекции Аэрогенный – 9395% Алиментарный и контактный – 5 -7% Внутриутробный 0, 1%

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА ТУБЕРКУЛЁЗА заражение (контакт с МБТ) начало и течение инфекционного процесса развитие заболевания выздоровление или смерть больного

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ (2)

ВАРИАНТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МБТ И МАКРОФАГОВ Около 5% МБТ уничтожаются макрофагами (завершенный фагоцитоз) В большинстве случаев макрофаги и МБТ живут в симбиозе (результат дисфункции лизосом макрофагов), МБТ могут разрушать макрофаги (незавершенный фагоцитоз) Макрофаги сливаются и образуют гигантские клетки Пирогова-Лангханса, что является проявлением защиты организма против МБТ

ВАРИАНТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МБТ И МАКРОФАГОВ (2) Макрофаги, фагоцитировавшие МБТ и осуществляющие их переваривание, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных МБТ: протеолитические ферменты, медиаторы (интерлейкин 1), которые активируют Т-лимфоциты, в частности Т-хелперы. Активированные Т-хелперы выделяют медиаторы – лимфокины, в т. ч. Интерлейкин 2, под влиянием которых происходит миграция новых макрофагов к месту локализации МБТ Кроме Т-хелперов на состояние иммунитета влияют Т -супрессоры, которые угнетают иммунный ответ. На состояние иммунитета помимо Т-лимфоцитов и макрофагов влияет КОРД-фактор, который провоцирует острый воспалительный процесс.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Ранний период первичной инфекции – «вираж» туберкулиновой пробы. Клинические формы первичного туберкулеза: 1. Туберкулез неустановленной локализации 2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 3. Первичный туберкулезный комплекс

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Повторное заражение МБТ человека, который перенес туберкулезную инфекцию (экзогенная суперинфекция) Реактивация остаточных посттуберкулезных изменений, которые сформировались в конце первичного периода (эндогенная реактивация) Условия развития вторичного туберкулеза: Снижение иммунитета Медицинские факторы риска (сопутствующие заболевания) Социальная группа риска

ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Генетические факторы Факторы внешней среды: недостаточное несбалансированное питание (вегетарианская диета) Вредные привычки: курение, наркомания, злоупотребление алкоголем Медицинские факторы: сахарный диабет, злокачественные новообразования, силикоз, продолжительная терапия глюкокортикостероидами, ВИЧ-инфекция.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Реакция в месте локализации туберкулеза сначала носит неспецифический характер Первые специфические и морфологические признаки туберкулезного воспаления появляются через 2 -3 недели после инфицирования Главным морфологическим элементом туберкулезного воспаления является бугорок, который называется туберкулезной гранулемой

СТРОЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ГРАНУЛЕМЫ Наличие центрально расположенной зоны творожистого (казеозного) некроза – плотного аморфного клеточного детрита, вследствие гибели и повреждения фагоцитов Зона казеозного некроза окружена несколькими слоями эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток Среди эпителиоидных клеток располагаются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса В наружных отделах клеточного слоя – полинуклеарные лейкоциты и фибробласты Клеточные элементы, расположенные вокруг зоны некроза, образуют грануляционную ткань

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ГРАНУЛЕМ В зависимости от преобладания различных клеточных элементов: 1. 2. 3. Эпителиоидно-клеточные Лимфоидные Гигантоклеточные Некротические При продуктивной клеточной реакции в гранулеме преобладают эпителиоидные, макрофагальные, многоядерные, гигантские клетки При экссудативной клеточной реакции в гранулеме преобладают некротические процессы При альтеративной клеточной реакции процесс характеризуется формированием некротических гранулем, в которых клеточный вал выражен слабо а иногда отсутствует

ОСОБЕННОСТИ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ 1. 2. Первичный туберкулез: В патологический процесс всегда вовлекается лимфатическая система Параспецифические реакции Остаточные изменения после излечения формируются медленно Вторичный туберкулез: Лимфатические узлы не вовлекаются в патологический процесс В развитии вторичных гранулем характерен бронхогенный путь распространения инфекции В большинстве случаев поражаются легкие, в основном верхние и задние отделы

ИММУНИТЕТ Способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации (Р. В. Петров) Главная цель иммунитета – распознование «своего и чужого» (Bеrnet)

ИММУНИТЕТ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ Естественная устойчивость Типы резистентности к МБТ: Видовая – разные виды животных неодинаково восприимчивы к МБТ. К МБТ устойчивы холоднокровные и земноводные животные Индивидуальная – люди в разной степени устойчивы к МБТ Тканевая – в мышцах редко обнаруживаются туберкулезные изменения, чаще поражаются легкие Естественная – этот тип резистентности передается по наследству

ЕСТЕСТВЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ Неиммунологические, неспецифические феномены: защитное действие неповрежденной кожи защитное действие слизистых оболочек физико-химические особенности ткани неспецифические антимикробные гуморальные факторы

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТИМИКРОБНЫЕ ГУМОРАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Лизоцим – содержится в альвеолярных макрофагах Интерферон Повышение содержания молочной кислоты в клетках Липопротеиновая липаза – расщепляет белково-липидные комплексы оболочки МБТ

ОСНОВНЫЕ ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ Клеточные реакции Гуморальный фактор Аллергия Иммунологическая память Иммунологическая толерантность

ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ Ø Ø Обусловлен В-лимфоцитами (антителообразование): Антителам не присущ защитный эффект Сыворотки крови, содержащие антитела, не угнетают рост МБТ in vitro Пассивное введение В-лимфоцитов инфицированных животных здоровым не передает им устойчивости к МБТ Антитела не нейтрализуют ни туберкулин, ни МБТ

КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ Ø Ø Ø основная роль принадлежит клеточным иммунным реакциям, которые обуслловлены Т-лимфоцитами. Популяции Т-лимфоцитов: Т-хелперы (CD 4+) Т-киллеры Т-супрессоры (CD 8+)

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА РОЛИ Т-ЛИМФОЦИТОВ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОМ ИММУНИТЕТЕ Ø Ø Введение суспензии Т—лимфоцитов от иммунизированных животных неиммунизированным усиливает резистентность послендних к заражению туберкулезом После введения антилимфоцитарной сыворотки животным туберкулез приобретает быстрое злокачественное течение Удаление у новорожденных животных вилочковой железы снижает их резистентность к туберкулезу, а туберкулезный процесс протекает злокачественно Иммунные лимфоциты и их медиаторы способны усилить фагоцитарную активность макрофагов с полным разрушением

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ Благодарю за внимание!!!