ЛЕКЦИЯ № 1 Туберкулез как

ЛЕКЦИЯ № 1 Туберкулез как научная и практическая проблема. Эпидемиология туберкулёза. Характеристика возбудителя патогенез иммунитет при туберкулёзе. Кельманская Светлана Ивановна доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Дон. НМУ

ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Эпидемиологические показатели туберкулеза в Донбассе, Украине, за рубежом. 2. Основные патогенетические особенности первичного и вторичного туберкулеза. 3. Характеристика возбудителя туберкулеза. 4. Патоморфология и иммунитет при туберкулёзе.

Остановим Туберкулёз!!!!!!! С 1912 года ромашка является символом борьбы с туберкулёзом!

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФТИЗИАТРИИ Р. Лаеннек (1781 -1826) – французский военный врач, описавший туберкулезный бугорок и каверну, и отметивший единую причину разных форм туберкулеза. Р. Кох 24 марта 1882 г. сделал сообщение о возбудителе туберкулеза. Карло Форланини (1882 г. ) предложил лечение туберкулеза пневмотораксом. К. В. Рентген (1895 г. ) открыл рентгеновские лучи. К. Пирке в 1903 -1907 гг. разработал учение об аллергии. Г. Яновский создал первую бактериологическую лабораторию в городе Киеве. А. И. Абрикосов изучил первые анатомические изменения при туберкулезе легких, которые, по его мнению, начинали образовываться в бронхиолах и альвеолах. Зельман Абрахам Ваксман в 1944 г. открыл Стрептомицин и в 1952 г. был удостоен Нобелевской премии. М. Г. Стойко, Л. К. Богуш, Н. Н. Амосов и другие разработали хирургические методы лечения туберкулеза.

Эпидемиология – это фундаментальная наука, на которую опираются профилактическая медицина и социальное здравоохранение. v Знание об эпидемиологии туберкулёза является базой для успешной борьбы с этим заболеванием и основывается на учении о патогенезе туберкулёза, начиная с момента заражения и до выздоровления или смерти больного. v Возникновением и распространением любого инфекционного заболевания в популяции людей, в том числе туберкулеза, занимается эпидемиология. v Конкретный механизм, определяющий возникновение эпидемии среди населения, получил название эпидемический процесс.

ØОсобенностей уровня жизни и быта различных слоев населения ØПлотности населения ØВозрастного состава ØМиграционных процессов ØОсобенностей городской и сельской жизни ØНациональных традиций и привычек ØУровня личной гигиены ØОбщей и санитарной культуры ØПрофессиональных особенностей ØВида экономической деятельности ØСанитарного состояния населенных пунктов ØОрганизации и проведения противоэпидемических мероприятий

Инфицированность – это процентное отношение числа позитивно реагирующих на туберкулин к числу обследованных, за исключением лиц с поствакцинальным иммунитетом. Заболеваемость – это число впервые выявленных больных с активной формой туберкулеза на 100 000 населения данного района за год. Болезненность( распростаненность)-общее количество больных с активной формой туберкулеза на 100 000 жителей данного района в конце учетного года. ркулез Смертность – это количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 000 жителей данного района. Показатель летальности при туберкулезе – это отношение числа умерших за год от туберкулеза к числу больных, которые пребывают в том же году на учете в диспансере.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Украине и Донецкой ДОТС+ ДОТС области (1981 - 2011 гг. ) Эпидемия Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Донецкой области 8 (2008 г) превышают показатели по Украине в среднем на 15%

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ЕВРОПЕ 1. Страны с низкими показателями заболеваемости туберкулезом (ниже 10 случаев на 100 000 населения): Австрия, Германия, Греция, Норвегия, Франция, Швейцария, Чехия. 2. Страны со средним уровнем заболеваемости (10 -30 случаев на 100 000 населения): Болгария, Венгрия, Польша, Турция, Испания, Португалия. 3. Страны с высоким уровнем заболеваемости (более 30 случаев на 100 000 населения): все страны бывшего СССР и Румыния.

ФАКТОРЫ РИСКА КОНТАКТА С МБТ количество заразных больных в обществе продолжительность контагиозного периода количество и характер контактов между заразным больным и восприимчивыми лицами плотность населения (условия проживания и количество людей, совместно находящихся в помещении) численность семьи климатические условия

• Источник инфекции • Механизмы и пути передачи инфекции • Восприимчивый организм

(1) Возникновение и характер течения туберкулёза зависят от: § Особенностей возбудителя § Реактивности организма § Санитарно – бытовых условий Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза (МБТ). Старое название – бактерия Коха (БК). 24 марта 1882 г. Р. Кох продемонстрировал чистую культуру возбудителя под микроскопом, также доказал ее инфекционную природу, заражая животных, поэтому и возбудитель был назван его именем. Возбудитель туберкулеза относится к роду микобактерий, семейства актиномицетов. К роду микобактерий также принадлежат возбудитель лепры и большая группа сапрофитов.

(2) МБТ – грамположительные прямые или слегка изогнутые неподвижные палочки, длинной 1 -10 мкм, шириной 0, 2 -0, 6 мкм, гомогенные или зернистые. Отличительным свойством МБТ является кислотоустойчивость, которая сохраняется даже при интенсивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обусловлено высоким содержанием в клеточных стенках миколевой кислоты, липидов и воска.

Патогенность – это видовое свойство МБТ, которое проявляется возможностью вызывать заболевание. Вирулентность – степень патогенности, возможность роста и размножения МБТ в макроорганизме и возможность вызывать специфические патологические изменения в организме. Изменчивость МБТ – это появление новых и потеря старых признаков.

МБТ имеет микрокапсулу многослойную клеточную мембрану цитоплазму с органеллами(гранулы, вакуоли, рибосомы) и ядерную субстанцию

Микрокапсула состоит из полисахаридов и играет важную роль в жизнедеятельности МБТ и обеспечивает устойчивость. Клеточная стенка ограничивает клетку снаружи, создавая механическую и осмотическую защиту. В ней находятся антигены, которые вызывают в организме развитие реакции клеточного иммунитета и антителобразование. В клеточной стенке содержится Корд-фактор – фактор вирулентности МБТ. В цитоплазматическую мембрану входят липопротеидные комплексы, ответственные за специфические реакции микобактериальной клетки. Цитоплазма МБТ состоит из гранул и вакуолей, рибосом. Ядерная субстанция определяет специфические свойства клетки, важными из которых является синтез белка и передача наследственных признаков.

Первая группа – патогенные микобактерии туберкулеза: M. tuberculosis – возбудитель туберкулеза человека, M. bovis– возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота, M. africanum. Другая группа – атипичные микобактерии, среди них есть сапрофиты – непатогенные для людей и животных, и условно патогенные микобактерии, которые при некоторых условиях могут вызывать микобактериозы, напоминающие туберкулез.

ПАТОГЕНЕЗ Пути распространения туберкулезной инфекции Аэрогенный – 93 - 95% Алиментарный и контактный – 5 -7% Внутриутробный 0, 1%

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА ТУБЕРКУЛЁЗА заражение (контакт с МБТ) начало и течение инфекционного процесса развитие заболевания выздоровление или смерть больного

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ (2)

Около 5% МБТ уничтожаются макрофагами (завершенный фагоцитоз) В большинстве случаев макрофаги и МБТ живут в симбиозе (результат дисфункции лизосом макрофагов), МБТ могут разрушать макрофаги (незавершенный фагоцитоз) Макрофаги сливаются и образуют гигантские клетки Пирогова-Лангханса, что является проявлением защиты организма против МБТ

ВАРИАНТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МБТ И МАКРОФАГОВ (2) Макрофаги, фагоцитировавшие МБТ и осуществляющие их переваривание, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных МБТ: протеолитические ферменты, медиаторы (интерлейкин 1), которые активируют Т-лимфоциты, в частности Т-хелперы. Активированные Т-хелперы выделяют медиаторы – лимфокины, в т. ч. Интерлейкин 2, под влиянием которых происходит миграция новых макрофагов к месту локализации МБТ Кроме Т-хелперов на состояние иммунитета влияют Т -супрессоры, которые угнетают иммунный ответ. На состояние иммунитета помимо Т-лимфоцитов и макрофагов влияет КОРД-фактор, который провоцирует острый воспалительный процесс.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Ранний период первичной инфекции – «вираж» туберкулиновой пробы. Клинические формы первичного туберкулеза: 1. Туберкулез неустановленной локализации 2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 3. Первичный туберкулезный комплекс

Повторное заражение МБТ человека, который перенес туберкулезную инфекцию (экзогенная суперинфекция) Реактивация остаточных посттуберкулезных изменений, которые сформировались в конце первичного периода (эндогенная реактивация) Условия развития вторичного туберкулеза: Снижение иммунитета Медицинские факторы риска (сопутствующие заболевания) Социальная группа риска

Генетические факторы Факторы внешней среды: недостаточное несбалансированное питание (вегетарианская диета) Вредные привычки: курение, наркомания, злоупотребление алкоголем Медицинские факторы: сахарный диабет, злокачественные новообразования, силикоз, продолжительная терапия глюкокортикостероидами, ВИЧ-инфекция.

Реакция в месте локализации туберкулеза сначала носит неспецифический характер Первые специфические и морфологические признаки туберкулезного воспаления появляются через 2 -3 недели после инфицирования Главным морфологическим элементом туберкулезного воспаления является бугорок, который называется туберкулезной гранулемой

Наличие центрально расположенной зоны творожистого (казеозного) некроза – плотного аморфного клеточного детрита, вследствие гибели и повреждения фагоцитов Зона казеозного некроза окружена несколькими слоями эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток Среди эпителиоидных клеток располагаются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса В наружных отделах клеточного слоя – полинуклеарные лейкоциты и фибробласты Клеточные элементы, расположенные вокруг зоны некроза, образуют грануляционную ткань

В зависимости от преобладания различных клеточных элементов: Эпителиоидно-клеточные Лимфоидные Гигантоклеточные Некротические 1. При продуктивной клеточной реакции в гранулеме преобладают эпителиоидные, макрофагальные, многоядерные, гигантские клетки 2. При экссудативной клеточной реакции в гранулеме преобладают некротические процессы 3. При альтеративной клеточной реакции процесс характеризуется формированием некротических гранулем, в которых клеточный вал выражен слабо а иногда отсутствует

1. Первичный туберкулез: В патологический процесс всегда вовлекается лимфатическая система Параспецифические реакции Остаточные изменения после излечения формируются медленно 2. Вторичный туберкулез: Лимфатические узлы не вовлекаются в патологический процесс В развитии вторичных гранулем характерен бронхогенный путь распространения инфекции В большинстве случаев поражаются легкие, в основном верхние и задние отделы

Способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации (Р. В. Петров) Главная цель иммунитета – распознование «своего и чужого» (Bеrnet)

Естественная устойчивость Типы резистентности к МБТ: Видовая – разные виды животных неодинаково восприимчивы к МБТ. К МБТ устойчивы холоднокровные и земноводные животные Индивидуальная – люди в разной степени устойчивы к МБТ Тканевая – в мышцах редко обнаруживаются туберкулезные изменения, чаще поражаются легкие Естественная – этот тип резистентности передается по наследству

Неиммунологические, неспецифические феномены: защитное действие неповрежденной кожи защитное действие слизистых оболочек физико-химические особенности ткани неспецифические антимикробные гуморальные факторы

Лизоцим – содержится в альвеолярных макрофагах Интерферон Повышение содержания молочной кислоты в клетках Липопротеиновая липаза – расщепляет белково-липидные комплексы оболочки МБТ

Клеточные реакции Гуморальный фактор Аллергия Иммунологическая память Иммунологическая толерантность

Обусловлен В-лимфоцитами (антителообразование): Ø Антителам не присущ защитный эффект Ø Сыворотки крови, содержащие антитела, не угнетают рост МБТ in vitro Ø Пассивное введение В-лимфоцитов инфицированных животных здоровым не передает им устойчивости к МБТ Ø Антитела не нейтрализуют ни туберкулин, ни МБТ

основная роль принадлежит клеточным иммунным реакциям, которые обуслловлены Т-лимфоцитами. Популяции Т-лимфоцитов: Ø Т-хелперы (CD 4+) Ø Т-киллеры Ø Т-супрессоры (CD 8+)

Ø Введение суспензии Т—лимфоцитов от иммунизированных животных неиммунизированным усиливает резистентность послендних к заражению туберкулезом Ø После введения антилимфоцитарной сыворотки животным туберкулез приобретает быстрое злокачественное течение Ø Удаление у новорожденных животных вилочковой железы снижает их резистентность к туберкулезу, а туберкулезный процесс протекает злокачественно Ø Иммунные лимфоциты и их медиаторы способны усилить фагоцитарную активность макрофагов с полным разрушением

Благодарю за внимание!!!