Лекция 1. Онкология. Система обучения. n n Злокачественные опухоли сравнительно редки, но часто служат причиной смерти заболевшего. Со ними приходится иметь дело врачу любой клинической специальности. За лечебной помощью онкологический больной вначале обращается к врачу неонкологического профиля. n Художник Оля Новоселова
Цель лекций n n Осветить современное состояние и перспективы развития онкологической науки и онкологической помощи. Представить основополагающие сведения по онкологии, необходимые практикующему врачу независимо от его клинической специальности.
Злокачественные опухоли Заболевания, при которых в каком-либо органе или ткани возникает скопление клеток n резко отличающихся по своим свойствам от исходных, не отвечающих на регулирующие влияния организма, способных к беспредельному делению, передающих эти особенности в процессе деления дочерним клеткам.
Заболеваемость По данным ВОЗ в мире в 2000 г. заболело 10 млн. человек. n. Наиболее часты: n рак легкого (1, 2 млн. ), nмолочной железы (1, 05 млн. ), nраком кишечника (945 тыс. ), nрак желудка (876 тыс. ), nрак печени (564 тыс. ). n-----n. Эти опухоли составили около 45% всех новообразований n
Смертность в 2003 г. (Россия) n n n . От злокачественных новообразований умерли 288 тыс. человек. 13, 5 % от всех умерших. У женщин второе место, у лиц обоего пола и у мужчин третье место.
Онкологический диспансер Базы: ТОКОД и Центр молекулярногенетической диагностики Сабирова n Диспансер - многопрофильное современное лечебное учреждение на 405 коек. n 12 клинических отделений, в т. ч. n 6 хирургического профиля (головы и шеи, торакальной, абдоминальной хирургии, маммологии, урологии); 2 -х радиологических, химиотерапевтического, паллиативной помощи, диагностического, поликлинического с амбулаторной хим/тер. Включает раковый регистр, прозектуру.
В РФ в 2004 г. 117 онкодиспансеров, 2359 онко- и 252 радиологических отделений (кабинетов). Программа «Равное право на жизнь» Проект нового Тюменского областного онкологического диспансера г. Тюмень ул. Барнаульская 32
Кафедра онкологии n n n n n 1970 г. – в ТГМА в порядке опыта создан первый в России самостоятельный курс онкологии. 1975 г. – кафедра онкологии. С 2006 г. – в состав кафедры включен курс молекулярной онкологии. n Штатные сотрудники: зав. - проф. Шайн Айзик Абрамович, доцент Федоров Николай Михайлович, доцент Бабинов Борис Николаевич, доцент Левина Елена Семеновна. кмн Сабиров Ахат Халимович аспиранты -4, клинические ординаторы – 9
Задача обучения В конце 20 – начале 21 века гигантский прорыв в понимании механизмов возникновения различных заболеваний человека. Прогресс науки и технологий и огромный поток новых знаний потребовал коренной перестройки системы Высшего образования. n После многолетних согласований Министрами образования Европейских стран было принято т. н. «Болонское соглашение» о трехступенчатой подготовке (бакалавр, магистр, докторант) специалистов высшей квалификации. В сентябре 2003 г. Россия вступила в члены Болонского процесса. n Задача обучения в Вузе – подготовка врачей по онкологии на уровне бакалавра. Последипломная подготовка – на уровне магистра. . n
Что это даст будущему врачу? 1. Подготовку на уровне Европейских стандартов. n 2. Возможность работать врачом по Российскому диплому в любой Европейской стране без сдачи дополнительных экзаменов. n n В чем сложность? 1. Огромный материал должен быть освоен за короткий двухнедельный цикл. n 2. Установки, полученные на 4 -м курсе, должны сохраниться вплоть до окончания Вуза. . n
Для этого предусмотрено 1. Неоднократное обращение к изучаемому материалу (лекции, n практические занятия, зачет, вопросы тестового контроля на экзамене по факультетской хирургии, повторный цикл по онкологии на 6 курсе). 2. С учетом новых требований издан специальный учебник по онкологии, утвержденный УМО МО и МЗ. Построение его максимально облегчает процесс обучения (есть в n библиотеке, а в магазине «Знание» в свободной продаже).
Особенности учебника n 1. Введение – общий взгляд на проблему. В каждой главе целевые задачи обучения и основные положения, которые нужно твердо запомнить (по ним проверять свои знания при подготовке к зачету и экзаменам). . 2. Стандартная последовательность глав по частной онкологии. n 3. Выделены наиболее важные положения ( «Запомните обязательно!» ). n 4. Разъяснительные сведения вынесены отдельно ( «Для справки» ). n 5. Вопросы тестового контроля (для самопроверки и контроля преподавателя). n n 6. Предметный указатель и необходимые приложения.
Порядок занятий n n 1. Лекции Посещение обязательно! При опоздании смело входить, но не мешая остальным. n Контроль посещения – вопросы тестового контроля по предыдущим лекциям. n Пропуски лекций – представляется реферат и придумывается новый вопрос тест-контроля. n n 2. Практические занятия Начало в 8. 00. Автобусы 30 и 54. n Кафедра налево от ворот 2 -ой трехэтажный корпус. n Пропуски по уважительной причине - предупредить преподавателя. Телефон 43 -05 -54. Зав. каф. 43 -38 -33. n Отработки в специальные дни. n Кружок – отдельное объявление. n
Структура генома n n n расшифрована в 2001 году одновременно международной группой, работавшей по программе ВОЗ «Геном человека» , и американской группой фирмы "Celera Genomics" Крейг Вентер. Геном человека насчитывает 30 000 генов и 3, 0 миллиарда нуклеотидов.
История исследования генома (1) n n 25 апр 1953 г. журнал Nature письмо из 900 слов Ф. Крика и Дж. Уотсона Проф. Лурия лаборатория при биостанции неподалеку от Нью. Йорка послал аспиранта Джеймса Уотсона в Кавендишскую лабораторию Уилкинса в Кембридже исследовать строение ДНК с помощью рентгена. Там молодой физик Фрэнсис Крик не существовало авторитетов, репутация скандалиста. В 1962 г. Крик, Уотсон и Уилкинс Нобелевская премия.
История генома (2) n n n В сентябре 1988 г. международная программа изучения генома человека (HUGO). Во главе Дж. Уотсон. затем Ф. Коллинс. Работа по программе ВОЗ «Геном человека» . В России инициатор академик А. А. Баев. Создал Научный совет "Геном человека". Членами HUGO избраны 70 Российских ученых. Работали 400 исследователей в составе 100 групп из 30 научных учреждений. --------- n n Американская группа фирмы "Celera Genomics" Крейг Вентер. К. Вентер уникальный метод расшифровки последовательности ДНК. значительно увеличил скорость обработки данных и их объем. За несколько минут то, что составляет кандидатскую диссертацию у нас в стране.
КЛЕТОЧНЫЙ ЦИКЛ Клеточный цикл состоит из 4 -х последовательных фаз : n n фаза митоза (М) 1 час, фаза пресинтеза (G 1 ) 10 -30 часов, фаза синтеза нуклеиновых кислот (S) 20 -40 часов, фаза премитоза (G 2 ) 2 часа. ------ Сложный и многоступенчатый процесс клеточного цикла регулируется специфическими генами, обеспечивающими или нарушающими стабильность нуклеиновых кислот клетки, ускоряющими или замедляющими процесс деления. Функционально различают n онкогены (100) (контролируют синтез белков, стимулирующих нормальный клеточный рост); n супрессоры (<20) (снижают интенсивность молекулярных реакций и устраняют повреждения, подавляя раковые клетки); n Мутаторные гены (нарушение функции увеличивает темп возникновения мутаций и/или других генетических изменений).
КОНТРОЛЬ ПОСТРОЕНИЯ ДНК В процессе клеточного цикла нередки ошибки в построении ДНК. Ежедневно в организме взрослого человека образуется около 100 тыс. трансформированных клеток. Они ликвидируются специальными клеточными системами. Точность воспроизведения ДНК клеток контролирует фермент ДНК-полимераза. При его нормальном функционировании ошибки редки. Одна ошибка на 10 000– 100 000 пар нуклеотидов. Ликвидируются генами пострепликативной репарации. При повреждении ДНК-полимеразы – частота ошибок возрастает в 10 000 раз, при нарушении генов пострепликативной репарации в 2– 60 раз. .
КОНТРОЛЬ КЛЕТОЧНОГО ЦИКЛА Клеточный цикл - сложный многоступенчатый процесс. В нем участвует множество различных молекул, связанных между собой в строго определенной последовательности. Контроль за правильностью прохождения цикла на каждом этапе осуществляют гены. Для контроля по команде супрессорных генов клеточный цикл приостанавливается на определенном этапе в т. н. сверочных точках (чекпойнты). При отсутствии ошибок цикл продолжается.
ГЕН Р 53 – «СТРАЖ ГЕНОМА» Выделен в 1982 г. Функции известны с 1993 г. По мнению Комиссии молекулярного онкогенеза ВОЗ нарушения гена р53 наиболее характерное молекулярное событие в возникновении рака. Ген Р 53 останавливает деление и запускает цикл ликвидации повреждений. При невозможности ликвидации поражения запускает реакции, активирующие апоптоз, и клетка погибает. Поврежденный ген р53 теряет способность подавлять опухолевый рост. Поврежденный ген в больших количествах обнаруживают у 50– 60% больных раком (при раке легких, пищевода, печени, молочной, предстательной и щитовидной железы, мочевого пузыря, кожи).
МУТАЦИИ ДРУГИХ ГЕНОВ способствуют возникновению отдельных видов новообразований. u. Мутация протоонкогена HER 2 в онкоген способствует раку молочной железы, uпротоонкогенов группы RAS –раку поджелудочной железы, uсупрессоров BRCA – раку молочной железы и яичников.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ РАКА Инициация – возникновение нарушений в генах. Сохраняется на всю жизнь даже при однократном контакте агента с клеткой. Может передаваться по наследству как дефект генов. Промоция – активизации и приобретение клетками злокачественной свойств. Воздействие промотора должно быть длительным и повторным. Прогрессия – стойкие качественные изменения путем мутации клеток и отбора популяций повышенной злокачественности.
ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ КЛЕТОК потеря клетками естественного апоптоза; нарушение клеточного цикла, ускоренное и неконтролируемое деление; нарушение дифференцировки клеток, потеря формы и строения нормальной ткани; новообразование патологических кровеносных сосудов; утрата контактного торможения и способность к метастазированию; нарушение клеточного обмена.
НАРУШЕНИЕ АПОПТОЗА Апоптоз – запрограммированная смерть клетки после определенного числа делений. Изменения при апоптозе отличаются от изменений при некрозе. Существование клеточного клона ограничено числом делений клетки (примерно 40). Оно соответствует числу теломер – особых участков на концах хромосом. С каждым делением происходит укорочение теломер на одну единицу. После потери последней теломеры ген р53 активизирует ферменты – каспазы, которые вызывают цепь молекулярных реакций, приводящих к гибели клетки. Потере теломер противодействует теломераза - особая форма обратной транскриптазы. Активность теломеразы повышена во многих опухолевых клетках. Поэтому в злокачественной клетке укорочения теломер не происходит и клон опухолевых клеток не погибает. Это приводит к беспредельному прогрессированию рака.
АНГИОГЕНЕЗ Злокачественная опухоль продуцирует особый ангиогенный фактор, который удлиняет имеющиеся сосуды и вызывает образование новых, г. о. , капилляров. Но капиллярная сеть в опухоли беднее, чем в нормальной ткани. На единицу длины капилляра приходится значительно большая площадь ткани. При этом в злокачественной опухоли крупные сосуды обычно деформированы, часто запустевают. n Дефектная васкуляризация не обеспечивает кровоснабжение клеток и приводит к некротическим изменениям и распаду опухоли. Внешне это полость распада опухоли паренхиматозного органа или изъязвление с валикообразными краями в центре опухоли полого органа. n
Морфологические характеристики n n Дисплазия - нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Метаплазия – патологическая пролиферация с приобретением клетками структуры и свойств иной ткани. Рак in situ – патологически измененный участок ткани, в котором имеются изолированные раковые клетки или их скопления, не проросшие базальную мембрану. Инвазивный рак – злокачественная опухоль, проросшая базальную мембрану, вызывающая деструкцию окружающих тканей, обладающая способностью к нерегулируемому росту и метастазированию.
Периоды развития рака Доклинический период продолжается несколько (иногда много) лет, клинический период значительно короче.
Деление на стадии (Россия) n n n n I стадия – опухоль обычно до 2 см, в одном или двух слоях стенки органа, без метастазов в лимфоузлы. II стадия – опухоль 2 -5 см без или с метастазами в 1 -2 регионарных лимфоузла. III стадия – большая опухоль, проросшая все слои или даже окружающие ткани, или с множественными метастазами в лимфоузлы. IV стадия – большая опухоль, проросшая на значительном протяжении в окружающие органы и ткани, неподвижная, неудалимая хирургическим путем, или опухоль любых размеров с неудалимыми метастазами в лимфоузлы или в отдаленные органы. Индекс «а» - без метастазов в лимфоузлы. Индекс «б» – метастазы в 1 -2 лимфоузла. Индекс «в» – множественные метастазы в лимфоузлы.
Система TNM n n n Разработана R. Denoix (1943 -1952 гг. ). Принята Международным противораковым союзом в 1953 г. В 2002 г последний пересмотр. Раздельно учитывают три компонента. Индекс Т (tumour) - размер опухоли Индекс N (noduly) - поражение регионарных лимфатических узлов. Индекс М (метаstases) - отдаленные метастазы. По системе ТNМ степень распространения опухоли принято оценивать дважды. До начала лечения и на основании патологоанатомических сведений после хирургического вмешательства.
Контрольные вопросы к 1 лекции n n n Под инвазивным раком понимают 1. а) патологически измененный участок ткани с изолированными атипическими клетками или их скоплениями, не прорастающими базальную мембрану б) патологически измененный участок ткани с изолированными клетками или их скоплениями, прорастающими базальную мембрану в) все перечисленное г) ни то, ни другое n n n Контроль за безошибочным прохождением клеткой клеточного цикла осуществляют 1. а) протоонкогены б) онкогены в) супрессорные гены г) мутаторные гены
Скачать презентацию Лекция 1 Онкология Система обучения n n Злокачественные
1_Vvodnaya_studentam_k_1_sent_2007.ppt