Лекция 1 История развития учения о

Лекция 1 История развития учения о туберкулезе. Эпидемиология туберкулеза. Зав. кафедрой профессор Казимирова Наталья Евгеньевна Кафедра фтизиопульмонологии СГМУ 294 -512

Тонкая, изящная, слегка изогнутая… В то время в Германии от туберкулеза умирал каждый седьмой человек …

В 1882 году Роберт Кох, выступая с докладом на Берлинском медицинском обществе, посвященном открытию возбудителя туберкулеза, сказал: «Если число жертв является показателем значительности болезни, то туберкулез оставит далеко позади такие инфекционные болезни как чума, холера и другие инфекции» . К сожалению, слова, сказанные Робертом Кохом в конце XIX века, сохраняют свою актуальность и в начале XXI века.

Заболеваемость туберкулезом во всем мире на 100 000 населения < 10 10 до 24 25 до 49 50 до 99 100 до 299 300 и более Нет данных

Примерное число новых случаев туберкулеза Европа 439 000 (5. 0%) Восточное Средизамномор Америка ье 370 000 (4. 2%) 634 000 (7. 2%) ВА Ю Африка 3. 1 m 2. 4 m (26. 9%) (34. 8%) Тихоокеанский Западный регион 1. 9 m (21. 9%) § 8. 9 миллионов новых случаев (80% в 22 странах, 30% в Индии и Китае) § 1. 7 миллионов смертей (98% в развивающихся странах) § 250 000 смертей, связанных с ВИЧ/ТБ § > 0. 4 миллиона случаев МЛУ ТБ (новых или ранее леченых) § Данные о случаях МЛУ туберкулеза представили 102 из 109 стран мира Source: WHO report 2005: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO

Основные эпидемиологические показатели по ТБ в мире в 2011 г. (оценка ВОЗ) Расчетное число случаев смертей Активный ТБ 8, 8 миллионов 1, 4 миллиона* (мужчины и женщины) Активный ТБ 3, 2 миллиона (38%) 0, 3 миллиона среди женщин ВИЧ-ассоциированный ТБ 1, 1 миллиона (13%) 0, 4 миллиона ТБ с множественной лекарственной 0, 65 миллиона ~ 0, 15 миллиона устойчивостью (МЛУ-ТБ) *исключая смерти среди ВИЧ+ лиц

Заболеваемость туберкулезом в Европе TB случаи (все) на 100 000 < 10 10 -24 25 -74 75 -124 РФ на 12 месте среди 22 стран с 125 -168 высокой заболеваемостью ТБ Source: WHO report 2005: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO (WHO/HTM/TB/2005. 349)

П. Е. Фармер, А. С. Кононец, С. Е. Борисов, А. Гольдфарб, Б. Н. Крисверт, Т. Хилинг, Н. Мак- Ки Полирезистентный туберкулез: угроза человечеству, Гарвардская медицинская школа, Институт «Открытое общество» , стр. 36, 1999. Ожидаемая заболеваемость туберкулезом, РФ

г n Туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу.

ТБ и ВИЧ-инфекция – заболевания, протекающие по принципу глубокого взаимного отягощения n Инфицированность ТБ в мире - 1/3 населения, в РФ – практически все взрослое население n ВИЧ-инфекция самый мощный фактор риска перехода латентной туберкулезной инфекции в заболевание n Вероятность развития ТБ у ВИЧ-положительных в 20 -30 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных n В РФ туберкулез – одна из главных причин смерти у больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа

Информационный бюллетень ВОЗ N° 104 Октябрь 2012 г n ТБ является одной из основных причин смерти людей с ВИЧ: он приводит к одной четверти всех случаев смерти.

Диссеминированный туберкулез с распространенными ацинозно-лобулярными очагами казеозного некроза, с тотальным симметричным поражением обоих легких

Сливные лобулярные очаги казеозного некроза с множественными малыми острыми кавернами

Казеозный лимфаденит с поражением внутригрудных лимфатических узлов

Казеоз мезентериальных лимфатических узлов

Туберкулезный менингоэнцефалит с поражением базальной поверхности мозга и крупными очагами казеозного некроза в базальных ганглиях.

Милиарный туберкулез печени

Число случаев МЛУ-ТБ и XDR-ТБ по регионам

Страны с высоким бременем МЛУ-ТБ 27 стран составляют 85% от расчетного числа больных МЛУ-ТБ во всем мире (440. 000) Распространенность MЛУ-TБ Новые Ранее леч. (%) Azerbaijan 22. 3 55. 8 Moldova 19. 4 50. 8 Распространенность MЛУ-TБ Tajikistan 16. 5 61. 6 Новые (%) Ранее леч. (%) Ukraine 16. 0 44. 3 China 5. 7 25. 6 Russian Fed. 15. 8 42. 4 Myanmar 4. 2 10 Estonia 15. 4 42. 7 Philippine 4 20. 9 Kazakhstan 14. 2 56. 4 Pakistan 2. 9 35. 4 Uzbekistan 14. 2 49. 8 Viet Nam 2. 7 19. 3 Kyrgyzstan 12. 5 42. 1 India 2. 3 17. 2 Belarus 12. 5 42. 1 Bangladesh 2. 2 14. 7 Bulgaria 12. 5 42. 1 Indonesia 2 14. 7 Latvia 12. 1 31. 9 Congo, Dem. R. 1. 8 7. 7 Armenia 9. 4 43. 2 Nigeria 1. 8 7. 7 Lithuania 9. 0 47. 5 South Africa 1. 8 6. 7 Georgia 6. 8 27. 4 Ethiopia 1. 6 11. 8 Р. Залескис, IX съезд Российского общества фтизиатров Москва, 1 -3 июня 2011 г. 20

Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2012 г. n

Археология Computerized tomography showing lesions in the vertebral bodies of 10/T 11 n Наиболее древние находки: n 1904 г. в Гейдельберге найден скелет человека, жившего в каменном веке n ( 5 000 лет до н. э. ) – установлено туберкулезное поражение грудных позвонков с образованием горба - При исследовании мумифицированных трупов египтян ( 2 750 лет до н. э. ): Museo Arqueológico - выявлены туберкулезные de la Casa del натечники и туберкулезные Marqués de San поражения крупных Jorge, суставов конечностей Bogota, Colombia Representation of a woman with pronounced gibbus (Pott´s disease? ). Momil сulture, 200 BC to 100 AD, Sinú River, Colombia

n Romantic view of TB: “The Lady of the Camellias”

Исторические сведения n Вавилонские законы Хаммураби (начало II тысячелетия до нашей эры) – дано описание легочного туберкулеза и установлено право на развод с женщиной, заболевшей легочной чахоткой n Египет: туберкулез чаще наблюдается среди угнетенных слоев населения рабовладельческого государства.

Древняя Греция (V - IV век до н. э. ) n Гиппократ (460 -375 лет до н. э. ): n «Когда голова, заполненная слизью, заболеет и в ней наступит жар, слизь загнивает в голове… образуется истечение к легкому, а легкое… тотчас же заболевает…» - описаны симптомы туберкулеза - отмечено хроническое течение tbc - ухудшение состояния больного весной и осенью

Римская эпоха n Гален (130 -210 гг. ): «Если фима (гнойник) не высыхает и если из головы и других частей тела в фиму легкого продолжает поступать флегма, которая разлагается и переходит в гной, то больной умирает» .

Эпоха Возрождения n Парацельс: n Объяснял чахотку скрытым влиянием созвездий

Средняя Азия Абу-Али Ибн-Сина (Авиценна) (980 -1037 гг. н. э. ): - туберкулез вызывается расстройствами обмена - заболеванию содействуют внешние факторы: перемена погоды, психическая и механическая травма - причиной изъязвлений в легких считал заражение испорченным воздухом - туберкулез имеет наклонность к распространению, переходит в хронические формы - излечение зависит от степени поражения и состояния организма.

Первые морфологические критерии туберкулеза - в ХVII-ХVIII в. при проведении патологоанатомических вскрытий n Сильвий де ла Боэ (1614 - 1672 ) - первое описание бугорка n Ричард Мортон - первая монография о туберкулезе «Фтизиология, или трактат о чахотке» . 1753 г. n Бейль (1810) – исходный пункт учения – бугорок, ввел понятие милиарный бугорок. Ввел понятие патогномоничного для туберкулеза признака - наличие «туберкулезной материи» - казеозных масс, образующихся при распаде туберкулезных очагов. n В 1810 г. вышло в свет сочинение Бейля «Исследования о легочной чахотке» .

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА n 1816 г. : Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (R. T. H. Laënnec) впервые дал определение туберкулезного бугорка n описал морфологические признаки туберкулеза

Царица доказательств - морфология! Главное – чтобы вовремя! Милиарный туберкулез Казеозная пневмония

Видеоторакоскопия Областная клиническая туберкулезная больница

Фибробронхоскопия

Открытие туберкулезной палочки n Роберт Кох: доклад на заседании Физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. «Этиология туберкулеза» n -убедительные данные об открытии возбудителя туберкулеза n Удостоен Нобелевской премии (1911 г. ) n n Кох впервые получил туберкулин 1890 г. n Кох нашел особый метод окраски МБТ n Показал присутствие МБТ во всех туберкулезных тканях n Выделил МБТ в чистом виде и вызвал туберкулез у животных, идентичный туберкулезу человека n Баумгартен (1882) тоже открыл МБТ, но несколько позже Р. Коха

«Золотой стандарт» диагностики туберкулеза Инфицированные M. tuberculosis Больные туберкулезом с выраженной симптоматикой Больные туберкулезом – бактериовыделители Больные туберкулезом с массивным бактериовыделением

БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ¨ ОКРАСКА ПО ЦИЛЮ-НЕЛЬСЕНУ (F. Ziehl, F. Neelsen): окраска карболовым фуксином с подогреванием и последующим обесцвечиванием серной кислотой или солянокислым спиртом и докраской метиленовым синим скопление кислотоуcтойчивых микобактерий

ВЕРОЯТНОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА МИКРОСКОПИИ Число обнаруженных Число микобактерий Вероятность микобактерий в 1 мл материала положительного результата 0 в 100 полях зрения < 1. 000 < 10% 1 - 2 в 300 полях зрения 5. 000 – 10. 000 50% 1 - 9 в каждом поле 100. 000 96, 2% зрения H. DAVID Bacteriology of mycobacterioses. -1976. -Atlanta. : CDC

n Mycobacteria growing on Löwenstein-Jensen slants. n a. Mycobacterium gordonae; n b. Mycobacterium fortuitum; n c. Mycobacterium avium; n d. Mycobacterium tuberculosis.

Противотуберкулезная помощь в России n В России противотуберкулезное движение началось в конце XIX в. n Основа - благотворительная деятельность n Первым общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии : а) при Пироговском обществе и б) при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» (1891 г. ) Проводились лекции, оформлялись плакаты, воззвания, выставки с целью профилактики туберкулеза. В 1911 г. поставлен вопрос о строительстве первого санатория для больных туберкулезом

Борьба с туберкулезом 1910 г. Создана Всероссийская лига по борьбе с туберкулезом – общественная организация на благотворительной основе: А. Сбор средств для борьбы с туберкулезом Б. Регистрация больных В. Создание туберкулезных санаториев, амбулаторий и больниц Г. Санитарное просвещение населения 20 апреля 1911 г. проведен первый Туберкулезный день, или День белой ромашки, Расклеено 1000 плакатов, роздано 22 000 плакатов-летучек и 100 000 листков со сведениями о причинах туберкулеза и мерах его предупреждения Организована массовая продажа целлулоидного цветка - белой ромашки, которая стала эмблемой борьбы с туберкулезом. Собрано более 150 000 рублей

Эпидемиология туберкулеза n Ежегодно: 9 млн. новых случаев заболевания tbc n Ежегодно: 3 млн. смертей от туберкулеза n Каждую секунду в мире 1 человек заражается tbc n 1/3 населения земного шара инфицирована МБТ n Туберкулез - ведущая причина смертельных исходов от инфекционных заболеваний n в последующие 10 лет от туберкулеза могут умереть 30 млн. человек n около 50 млн. человек будут болеть лекарственно-резистентными формами туберкулеза n туберкулез - главный убийца больных ВИЧ-инфекцией

Развитие противотуберкулезной помощи в России n В 1922 г. противотуберкулезные учреждения взяты на государственный бюджет n Создана сеть противотуберкулезных диспансеров n С целью выявления больных туберкулезом широко пропагандировалась необходимость обследования в диспансерах всех «кашляющих, худеющих, потеющих» людей n Проводились ежегодные «туберкулезные трехдневники» (обучали население элементарным правилам профилактики туберкулеза) n Обучение врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулеза n В результате широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30 -х годов смертность от туберкулеза в стране стала в 2 -2, 5 раза ниже, чем до революции

Противотуберкулезная помощь во время Великой Отечественной Войны n В годы Великой Отечественной войны заболеваемость туберкулезом возросла в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизации в армию врачей-фтизиатров. n Приняты меры по организации борьбы с туберкулезом: А) участие в противотуберкулезной деятельности врачей общей лечебной сети Б) расширение вакцинации новорожденных В) развернуты новые туберкулезные больницы, ночные санатории на предприятиях, детские сады, лесные школы. Г) для больных туберкулезом, работающих в оборонной промышленности, вводились специальные продовольственные карточки на лечебное питание. Д) утвердили инструкцию по трудоустройству больных туберкулезом. В итоге уже с 1943 г. смертность от туберкулеза среди населения постепенно снижалась и к концу войны была ниже, чем в довоенное время.

Эпидемиологические показатели n Заболеваемость n Распространенность n Смертность n Инфицированность n Клиническое излечение от туберкулеза

Эпидемиология туберкулеза Заболеваемость – число больных с впервые в жизни диагностированным активным туберкулезом, которые зарегистрированы на территории в течение года. Забол-ть = Впервые диагностированные х 100 тыс. среднегодовая численность населения

Распространенность (контингенты больных активным туберкулезом) -это количество больных активным туберкулезом, которые состоят на учете на конец года Р= Число больных по I, II, VА, Б на 31 декабря х 100 тыс. Численность населения на 31 декабря

ПРЕДЕЛЫ КОЛЕБАНИЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ Заболеваемость Распространенность БЛАГОПОЛУЧНЫЕ 20 -39 80 -159 НЕБЛАГОПОЛУЧНЫЕ 40 -59 160 -240 ТЯЖЕЛЫЕ ЭПИД. УСЛОВИЯ 60 и > 240 и >

Смертность – количество умерших от туберкулеза и его последствий среди населения территории за календарный год С= Число умерших х 100 тыс. Среднегодовая численность населения

Причины ухудшения эпидемиологической ситуации n Социально - экономические потрясения n Постоянный стресс n Миграционные процессы n Экологическое неблагополучие n Рост сопутствующей патологии

Группы риска по туберкулезу Социальная группа риска Медицинская группа риска n лица БОМЖ n сахарный диабет n беженцы, мигранты n язв. б-нь жел. и 12 -п. кишки n заключенные и n Хр. несп. заболевания легких освободившиеся n получающие кортикостероиды, n пациенты наркологических и цитостатики психиатрических учреждений n ВИЧ-инфицированные n безработные n лица с посттуберкулезными изменениями

Эпидемическая цепь Источники инфекции Пути заражения n 1. Больные активным n Аэрогенный туберкулезом люди n - мокрота n - моча n Алиментарный n - свищевое отделяемое n - спинно-мозговая жидкость n - менструальная кровь n Контактный n - кал n 2. Больные животные n Внутриутробный n 3. Пищевые продукты n молоко n мол. продукты: масло, сыр, творог n мясо

ОТЛИЧИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОТ ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1) Туберкулез - общее заболеванием всего организма 2) Течение хроническое, волнообразное 3) Туберкулез заразен, но степень контагиозности невысокая 4) Заражение не равнозначно заболеванию, существует период инфицирования (латентная тубинфекция) 5) Большая длительность эпидемической волны

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ВОЛНА ТУБЕРКУЛЕЗА -

Основнойисточник инфекции - больные туберкулезом при наличии распада в легочной ткани - ( в 1 мл мокроты при этом содержится > 100 000 МБТ) Особенность больного туберкулезом легких как источника инфекции: - МБТ выделяются постоянно или периодически при возникновении рецидивов заболевания

Пути заражения при туберкулезе

А это из наших газет в день святого Валентина!

Интересные факты n 1. Тыква понижает давление n 2. Тыква спасает от отеков n 3. Тыква помогает при гастрите, язве n 4. Тыква улучшает работу желудка и кишечника n 5. Тыква выводит из организма токсины n 6. Тыква хороша для зрения n 7. Тыква помогает похудеть n 8. Тыква помогает при ожогах и заболеваниях кожи n 9. Тыква спасает от туберкулеза : в Индии тыкву используют для профилактики туберкулеза. Доказано, что водный экстракт плода в пропорции 1: 10 000 препятствует размножению туберкулезной палочки. n 10. Тыква дарит позитив

n В Африке обнаружился неожиданный помощник в борьбе с туберкулезом – Гамбийская хомяковая крыса. n Зверек распознал сотни инфицированных образцов слюны, в которых МБТ не был обнаружен при исследовании с помощью микроскопа. Гамбийская крыса ранее справлялась с поиском противопехотных мин. n Обучение крыс занимает 5 -6 месяцев, - сообщает Алан Полинг (Alan Poling), физиолог из Мичиганского университета. n Попытки привлечь для этой работы пойманных в дикой природе крыс оказались безуспешными, т. к. звери независимы и неуправляемы. Поэтому для распознавания туберкулеза используются зверьки, выведенные в неволе. Обучение: через отверстия в дне клетки крысам дают понюхать образцы слюны, и если они через 5 секунд обнюхивания верно определяют инфицированный образец, то получают изрядную долю лакомства – банана. В Танзании подверглись исследованию 10 000 образцов слюны. Крыса обнаружила 90% образцов, признанных в лаборатории зараженными, кроме того, крыса выявила дополнительно 1400 зараженных людей.

Спасибо за внимание