Лекции Регионарные блокады в анестезиологии и реаниматологии Незаслуженно

Лекции «Регионарные блокады в анестезиологии и реаниматологии» Незаслуженно « забытые» к середине 20 века, в настоящее время они переживают свой ренесанс, причина которого – регионарный блок является самым эффективным методом прерывания ноцицептивной импульсации, что проявляется снижением частоты как общих, так и местных осложнений оперативного вмешательства. 1

Регионарная анестезия и анальгезия решает целый ряд хирургических проблем? ! Снижение летальности в целом - на 30% • В сосудистой хирургии – на 34% • В ортопедии – на 31% Уменьшение количества тяжелых осложнений: Инфаркт миокарда – на 26% ТЭЛА – на 55%, тромбоз глубоких вен голени – на 36% Пневмония – на 39% Rodgers A. BMJ 2000; 32: 1 -12. 2

Послеоперационная боль может уничтожить результаты блестяще проведенной операции? ! Система Негативное влияние боли Сердечно-сосудистая Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда Дыхательная Снижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмония Желудочно-кишечная Парез кишечника, транслокация кишечной флоры Центральная нервная Формирование хронического болевого синдрома, депрессивные состояния, поведенческие нарушения Свертывание крови Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА 3

Механизмы боли Центральные и периферические блокады местными анестетиками перцепция Психотропные препараты модуляция Опиоидные анальгетики, парацетамол трансдукция НПВП Адаптировано из рекомендаций Европейского Общества Регонарной Анестезии «Лечение боли. Качественная клиническя прктика» Перевод проф. Овечкина. Москва 2006 4

Регионарные блокады в анестезиологии и реаниматологии Лекция 1. Местные анестетики. Проф. Е. Г. Мамаева 5

6

• Поверхностный потенциал действия, записанный на изолированном нерве(а). • Активация натриевого канала в фазе деполяризации и открытие калиевого канала в фазе реполяризации (в).

Действие местного анестетика 8

Этапы блокады нерва при воздействии МА 1. Диффузия неионизированных форм МА через оболочку нерва. 2. Восстановление равновесия между ионизированной и неионизированной формой МА на аксиальной поверхности нервной мембраны. 3. Проникновение внутрь натриевого канала и фиксация на его рецепторах ионизированной части МА. Деформация натриевого канала фиксированной к липидам мембраны неионизированной частью МА. 4. Блокада натриевого канала. 5. Угнетение проведения натрия. 6. Снижение фазы деполяризации потенциала действия. 7. Невозможность достигнуть пороговый уровень потенциала. 8. Невозможность развития потенциала действия. 9. Блокада нерва. 9

Соотношение незаряженных оснований (В) и положительно заряженных катионов (ВН ) и действие местного анестетика р. Н=р. На–log(ВН /B) 10

Основные характеристики местного анестетика 1. Химическая структура 2. Мощность : С min 3. Константа диссоциации: p. Кa 4. Период полувыведения: Т½ 5. Метаболиты 11

Типичная структура МА 12

Свойства анестетика, имеющие значение для анестезиолога-реаниматолога • C min - мощность (жирорастворимость, связывание с белками); • Латентный период • Сенсорно-моторная диссоциация • Продолжительность действия • Токсичность • Аллергогенность (РКа, состояние тканей, область введения) (свойство анестетика) (Т ½, уровень связывания с белками, доза, адьюванты, область введения) 13

МА Характеристика применяемых в клинике МА С min p. Ka T 1/2 (час) Относительная Связь с растворимость в белками (%) жирах Новокаин Лидокаин 1 6, 9 0, 1 1 6 4 7, 7 1, 5 150 65 Бупивакаин 16 8, 1 2, 7 1000 94 Ропивакаин 16 8, 1 1, 8 400 95 14

Системные эффекты МА 1. Токсичность: - токсичность для ССС, - токсичность для ЦНС - местное токсическое действие 2. Анафилактоидные и анафилактические реакции. 3. Иные системные эффекты 15

16

17

18

Последовательность развития токсической реакции на МА со стороны ЦНС. n 1. Онемение языка и губ, головокружение, тошнота. n 2. Нарушение зрения и слуха, судороги мимических мышц, возбуждение n 3. Нарастающее угнетение сознания, тонико-клонические судороги. n 4. Кома, остановка дыхания, острая сердечная недостаточность вплоть до остановки кровообращения 19

Системный токсический эффект наступает при следующей концентрации препарата в плазме: n Бупивакаина (маркаина) - 2 мкг/мл, n Ропивакаина(наропина) – 4, 5 мкг/мл, n Лидокаин – 9 мкг/мл. 20

Факторы риска развития системной токсической реакции на МА n 1. Беременность(снижение связывания МА с рецепторами в области введения) n 2. Респираторный ацидоз n 3. Гипопротеинемия (новорожденные и младенцы до 60 нед. , прогрессирующее онкологическое заболевание, алиментарная гипотрофия, прогрессирующая патология печени) 21

Инструкция по применению препарата, утвержденная ФКМЗСРРФ Препарат Маркаин № М 014085/01 Наропин № Н 014458/01 Разовые 150 мг 250 мг Суточные 400 мг 800 мг 22

n Анестезия во время операции высокие концентрации n Обезболивание после операции – низкие концентрации 7, 5 или 10 мг/мл 2 мг/мл ампулы по 10 мл ампулы по 20 мл и контейнеры по 100 мл 23

Анафилактические и анафилактоидные реакции 1. Патофизиология: увеличение проницаемости капилляров, интерстициальный отек, вазодилятация, бронхоспазм, спазм коронарных артерий, угнетение сократительной способности миокарда. n 2. Клинические проявления: гипотония, тахикардия, аритмии; бронхоспазм, отек гортани, отек легких, гипоксия смешанного генеза, крапивница, отек Квинке, зуд. n 24

Лечение анафилактических и анафилактоидных реакций. n n n 1. Прекратить введение препарата. 2. Адреналин 1 мг в 10 мл изотонического раствора, поддерживающая доза 2 -4 мкг в минуту внутривенно. 3. ИВЛ. 4. Коллоидные и кристаллоидные растворы, коррекция нарушений КОС. 5. Глюкокортикоиды, эуфиллин, антигистаминные препараты 25

n n n n Иные системные эффекты МА 1. Сердечно-сосудистая система: лечение желудочковых нарушений ритма, в том числе при ИМ, операциях на сердце (лидокаин медленно болюсно 1 мг/кг в разведении, поддерживающая доза 1 -4 мг/70 кг в минуту до максимальной дозы 3 мг/кг в течение 1 ч). 2. Нервная система. Нейропротективное действие лидо-каина в антиаритмической дозировке при ишемических повреждениях мозга. В дозировке 2 -4 мг/кг -- лечение эпилептических припадков. 3. Легкие. Лидокаин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов 4. МА уменьшают гиперкоагуляцию, препятствуя аггрегации тромбоцитов. 5. Интраоперационное введение лидокаина снижает потребность в послеоперационной аналгезии (1 мгкг в течение последних 30 мин вмешательства 6. МА потенцируют действие миорелаксантов и ганглиоблокаторов. 26

Противопоказания к применению МА n 1. Индивидуальная непереносимость. n 2. Атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, выраженная брадикардия, выраженные нарушения функции печени, эпилептиформные судороги в анамнезе. n Осторожно при ХСН II- III ст. 27