лекции для студентов ФФМ 4 й курс Общие

лекции для студентов ФФМ, 4 й курс Общие принципы диагностики и лечения опухолей гипофиза И. А. Иловайская План лекции • Эпидемиология опухолей гипофиза • Общая схема патогенеза опухолей гипофиза • Классификация опухолей гипофиза • Методы диагностики • Методы лечения опухолей гипофиза • Факторы, определяющие выбор метода лечения

Специалисты, к которым может первично обратиться больной с опухолью гипофиза • • • Невропатолог нарушение чувствительности верхних конечностей, корешковый синдром, цефалгический синдром, невралгии Гинеколог нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), бесплодие, миома матки Андролог/уролог МКБ, гиперплазия простаты, пиелонефрит, нарушения сексуальной функции, изменения спермограммы Офтальмолог снижение остроты зрения, сужение полей зрения Гастроэнтеролог полипоз кишечника, язвенная болезнь желудка и/или 12 -перстной кишки, ЖКБ, мегаколон, долихосигма, рак различных отделов ЖКТ • • • Кардиолог артериальная гипертензия, диастолическая / систолическая дисфункция, нарушения ритма сердца, дилатационная кардиомиопатия Дерматолог гирсутизм, фурункулез, папиломатоз, рак кожи Эндокринолог Сахарный диабет, многоузловой зоб, ожирение, гипо/гипертиреоз, рак щ. ж. Иммунолог иммунодефицитные состояния Стоматолог выпадение зубов, нарушение прикуса, расширение межзубных промежутков Ревматолог артроз, остеопения/остеопороз

По данным последних эпидемиологических исследований… • Распространенность опухолей гипофиза 180 -240 случаев на 1 млн населения – – Пролактиномы 50 -70 случаев Соматотропиномы 90 -100 случаев Кортикотропиномы 10 -20 случаев Гормонально-неактивные 30 -40 случаев • Новые случаи заболевания 3. 98 на 100 тыс. населения Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Системный обзор 10 тщательно отобранных исследований по эпидемиологии опухолей гипофиза Ezzat et al, 2004 Вид исследования (количество) Аутопсийные исследования (7) Радиологические исследований (3) В целом Исследования распространенности макроаденом (2) Частота опухолей 14, 4 % 22, 5 % 16, 7 % 0, 16 -0, 2 % Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Частота опухолей гипофиза среди новообразований хиазмально-селлярной области Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Общие представления о патогенезе опухолей гипофиза Мутация Gsα LOH 11 q 13 (MEN 1) Гормональная стимуляция или торможение S. Asa and Sh. Ezzat, 2002 Гормональная стимуляция или торможение Ростовые факторы Опухоль гипофиза Ростовые факторы Гормоны RAS активация Ростовые факторы Гиперплазия Клональная экспансия Карцинома гипофиза Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Классификация опухолей гипофиза По происхождению • Первичные • Вторичные Аденоматозная трансформация гипофиза в ответ на длительную декомпенсацию первичной недостаточности эндокринных желез – При первичном гипотиреозе – При первичном гипогонадизме Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Классификация опухолей гипофиза По характеру гормональной активности (клинико-лабораторные данные) • Гормонально-неактивные • Гормонально-активные – – – Пролактиномы Соматотропиномы Кортикотропиномы Тиреотропиномы Гонадотропиномы Смешанные Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Классификация аденом гипофиза По размеру • Микроаденома < 10 мм • Макроаденома > 10 мм или с распространением за пределы турецкого седла

Классификация аденом гипофиза По размеру • Микроаденома < 10 мм • Макроаденома > 10 мм или с распространением за пределы турецкого седла По размеру

Классификация аденом гипофиза По размеру • Микроаденома < 10 мм • Макроаденома > 10 мм или с распространением за пределы турецкого седла • Гигантская аденома > 40 мм Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Классификация аденом гипофиза По характеру распространения ПРЛ-секретирующая аденома гипофиза • Эндоселярная аденома гипофиза (в пределах турецкого седла) • С параселярным распространением (распространение в кавернозные синусы) • С супраселярным ростом • С инфраселярным ростом • С ретроселярным распространением

Классификация аденом гипофиза По характеру окрашивания • Хромофобные • Базофильные • Эозинофильные (ацидофильные) Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Классификация аденом гипофиза По виду продуцируемых in vitro гормонов (данные иммуногистохимического исследования) • • ПРЛ-секретирующие СТГ-секретирующие АКТГ-секретирующие ТТГ- секретирующие ЛГ или ФСГ- секретирующие альфа-субъединицу смешанные Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Клиническая картина при опухолях гипофиза складывается из симптомокомплексов: Симптомы эффекта массы опухоли Гормональное, офтальмологическое, неврологическое обследование Симптомы гормональной гиперсекреции Гормональное обследование Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

«Эффект массы» опухоли гипофиза Воздействие опухоли Клинические проявления Компрессия нормальной гипофизарной ткани и развитие атрофии клеток аденогипофиза Компрессия гипофизарной ножки Гипопитуитаризм Сдавление оптикохиазмального перекреста Сужение полей зрения, нарушение периферического зрения Невралгии III, IV, VI пары ЧМН*, 1 и 2 ветвей тригеминуса Экспансия опухоли в кавернозный синус, сдавление черепномозговых нервов Сдавление дна III желудочка Гиперпролактинемия Внутричерепная гипертензия с развитием гидроцефалия Цефалгический синдром Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Средний объем опухолей гипофиза Воронцов А. В. с соавт. , 2003 3000 куб. мм * * 2500 2000 1500 1000 Соматотропиномы (n=85) "Неактивные" (n=44) 500 0 Нормальный гипофиз (n=75) Кортикотропиномы (n=75) Пролактиномы (n=216) 440 723 1362 * - p<0, 05 2470 2863 Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Соотношение микро-макроаденом гипофиза в зависимости от вида гормональной гиперсекреции АКТГ ПРЛ СТГ ГНОГ 0% 20% 40% 60% Микро 80% 100% Макро Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Общий алгоритм диагностики гормонпродуцирующих опухолей гипофиза Клинические проявления Предварительный диагноз Окончательный диагноз Гормональные и метаболические маркеры Диагностические пробы Топическая диагностика МРТ, КТ и др. методы Выбор методов и средств лечения Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Сложности клинической диагностики опухолей гипофиза • «Неспецифичность» первичных жалоб • Многоликость клинической картины заболевания • Постепенное развитие симптомов, незаметное для самого пациента • Необходимость специализированного обследования Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Принципы гормонального обследования • Неоднократное определение базального содержания гормона • Использование адекватных фармакодинамических проб • Учет при заборе крови физиологических влияний, циркадных ритмов, фазы овариального цикла (у женщин) • Внедрение в клиническую практику современных гормональных критериев диагностики Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Общие принципы направления пациентов на МРТ головного мозга для исключения опухоли гипофиза • Возраст 30 -60 лет • Головные боли • Нарушения зрения, особенно расстройства периферического видения Обязательное обследование с целью исключения опухоли гипофиза (МРТ головного мозга) Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Инструментальная визуализация гипофиза • МРТ наиболее информативный метод для определения образований гипоталамогипофизарной системы • Исследования должны проводиться в центрах с достаточным опытом в проведении подобных исследований • В некоторых случаях показано проведение и МРТ, и КТ Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Особенности формы и структуры аденогипофиза у здоровых людей Воронцов А. В. с соавт. , 2003 Ж Выпуклый верхний контур 4. 7 1. 3 Неоднородность гипофиза М 6. 0 1. 9 Ассиметрия гипофиза 16. 7 5. 9 Отклонение воронки гипофиза 9. 3 1. 2 0 5 10 15 20 % Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Цели лечения опухолей гипофиза • Ликвидация гормональной гиперсекреции – Устранение эндокринно-обменных нарушений, характерных для данной опухоли • Уменьшение или предотвращение дальнейшего увеличения размеров опухоли гипофиза – Коррекция зрительных нарушений • Замещение недостаточности гипофизарных гормонов (если таковая есть) Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Методы лечения опухолей гипофиза • Нейрохирургический – трансназальная аденомэктомия с применением эндоскопической техники – транскраниальная аденомэктомия • Медикаментозный – агонисты дофамина – аналоги соматостатина • Лучевой протонотерапия «гамманож» облучение при помощи линейного ускорителя Новалис телегамматерапия • Комбинированный (сочетание нескольких методов лечения) – – Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения опухолей гипофиза ПРЛ-секретирующая аденома гипофиза с супра- и параселярным ростом • Характер гормональных нарушений • Размер и характер роста аденомы • Наличие хиазмального синдрома • Возраст и состояние пациента, тяжесть сопутствующих соматических заболеваний • Желание больного Иловайская И. А. лекции для студентов ФФМ, 4 й курс