Лекции для студентов ФФМ 4 й курс Акромегалия

Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс Акромегалия и гигантизм: принципы диагностики и лечения И. А. Иловайская

Определение Тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста… … у лиц с закончившимся физиологическим ростом – акромегалия … у лиц с открытыми зонами роста – гигантизм (рост более 200 см у мужчин или 190 см у женщин при сохранении пропорций тела) Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Актуальность проблемы • Смертность среди больных акромегалией превышает в 10 раз таковую в общей популяции • Без лечения развиваются инвалидизирующие осложнения, снижающие качество жизни и работоспособность • Без лечения около 50% больных умирает в возрасте до 50 лет Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Причины смертности пациентов с акромегалией ССЗ* (%) ЦВЗ** (%) Wright et al. , 1970 24 Nabarro. , 1987 40 Bates et al. , 1993 57 Rajasoorya et al. , 37 1994 Orme et al. , 1998 37 Swearingen et al. , 42 * ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания недостаточность 1998 церебро-васкулярные заболевания **ЦВЗ – ДН*** (%) Рак (%) 15 15 12 19 6 25 12 19 23 12 - 12 8 23 33 ***ДН – дыхательная Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Эпидемиология акромегалии Распространенность 90 -100 случаев на 1 млн населения Новые случаи заболевания 3 -4 в год Заболеваемость М: Ж Средний возраст в момент диагностики Средняя длительность заболевания в момент диагностики Основная причина заболевания (98% случаев) 1: 1, 5 -1, 8 40 -45 лет 4 -4, 5 лет Опухоль гипофиза Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Соматотропиномы (данные МРТ) Микроаденома Макроаденома Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Соматотропинома Пациентка П. , 61 год ГР 15 нг/мл ИРФ-1 1000 Изоинтенсивна я опухоль гипофиза, хорошо визуализируетс я после Иловайская И. А. контрастирован Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс ия

Клинические проявления акромегалии Прямые эффекты опухоли гипофиза Системные эффекты ГР и ИРФ-1 Нарушение зрения Поражение мягких тканей и кожи Гиперпролактинемия Поражение сердечнососудистой системы Гипопитуитаризм Головные боли Метаболические изменения Респираторные расстройства Поражение опорнодвигательного аппарата Другие нарушения Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Основные клинические проявления акромегалии Головные боли (80 -90%) Боли в суставах, остеоартриты (30 -60%) Артериальная гипертензия (45 -50%) Многоузловой зоб (75 -90%) Сахарный диабет / ранние нарушения углеводного обмена 25 -30% / 25 -30% • Полипоз толстого кишечника (35 -50%) • Нарушение половых функций (30 -60%) • Дентологические проблемы (диастемы, увеличение нижней челюсти, изменение прикуса) 60 -70% • • • Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Характерные изменения внешности при акромегалии и гигантизме Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

1996 1999 2002 2005 2008 2007

Диагностика акромегалии и гигантизма • Гормональная диагностика – Определение уровня ГР базального и через 30’ – 60’ – 90’ – 120’ после приема 75 г глюкозы – Определение базального уровня ИРФ-I • Топическая диагностика – МРТ (КТ) головного мозга Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Почему базальная концентрация ГР не используется как маркер акромегалии? • Короткий период полужизни ГР (2 -3 минуты) • Вариабельность концентраций в течение дня • Однократное определение концентрации ГР не отражает суммарную концентрацию в течение дня • Может быть повышенным у здорового человека, может быть в пределах референсных значений у больного с акромегалией Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Состояния, сопровождающиеся повышением ГР ü Боль ü Стресс ü Беременность ü Пубертат ü ХПН ü Сердечная недостаточность ü Сахарный диабет ü Эстрогены ü Длительное голодание, гипогликемия, нарушение питания ü Бетаадреноблокаторы ü Прогестерон ü Тиреоидные гормоны Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

ИРФ-I как маркер акромегалии • Более длительный период полужизни • Стабильные концентрации в течение дня • Однократное определение концентрации ИРФ-I отражает суммарную концентрацию ГР в течение дня • Повышен даже при «нормальных» показателях концентрации ГР • Отвечает за большинство клинических проявлений Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Акромегалия: современные гормональные критерии диагноза • Снижение концентрации ГР после нагрузки глюкозой менее 1 нг/мл (2, 7 м. Ед/л) хотя бы в одной точке теста • Нормальная концентрация ИРФ-1, соответствующая полу и возрасту пациента Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Цели лечения акромегалии • Устранение и/или предотвращение дальнейшего роста опухоли гипофиза – Коррекция зрительных нарушений – Сохранение функции аденогипофиза • Нормализация секреции ГР и ИРФ-I – Устранение клинических симптомов заболевания – Устранение повышенного риска смертности Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Критерии адекватности лечения акромегалии: полная ремиссия Критерии Клинические признаки Средний уровень ГР Показатели И Отсутствие/регресс < 2, 5 нг/мл (6, 8 м. Ед/л) И Надир в тесте с нагрузкой < 1, 0 нг/мл (2, 7 м. Ед/л) глюкозой И Содержание ИРФ-I Соответствует полу и возрасту Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Лечение акромегалии Первая линия лечения: - Хирургическое удаление опухоли гипофиза Медикаментозное лечение АСС Комбинированное лечение: операция с последующим назначением АСС Вторая линия лечения: - Облучение с назначением аналогов соматостатина до наступления эффекта от облучения Дополнительное назначение агонистов дофамина на фоне приема аналогов соматостатина Назначение антагонистов гормона роста Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Результаты транссфеноидальной аденомэктомии при акромегалии Эффективность (%) Вид опухоли Соматотропиномы Всего МИкро МАкро 42 - 75 61 - 90 23 - 56 Обобщенные данные европейских клиник Эффективность хирургического лечения зависит от: - Размеров и локализации соматотропиномы - Гормональной активности - Квалификации нейрохирурга Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Медикаментозное лечение акромегалии (1) • Аналоги соматостатина (АСС) – Пролонгированные октреотид или ланреотид Результаты лечения АСС (обощенные данные различных клиник) Стойкая ремиссия заболевания 70 ÷ 78% Уменьшение размера аденомы 20 ÷ 50% Степень уменьшения соматотропиномы до 70 % от исходного объема Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Медикаментозное лечение акромегалии (2) • Агонисты дофамина (Аг. Д) – Пролонгированные аналоги агонистов дофамина в высоких дозах (до 7 мг/нед) – Нет предикторов чувствительности к Аг. Д – При монотерапии эффективность не выше 2530 % – Нет эффекта уменьшения объема опухоли Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Медикаментозное лечение акромегалии (3) • Антагонисты гормона роста – Не зарегистрированы в РФ – Не влияют на концентрации ГР, но значимо снижают концентрации ИРФ-1 у 90% больных – Нет эффекта уменьшения объема опухоли, описаны случаи увеличения объема опухоли на монотерапии антагонистами ГР Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Лучевая терапия при акромегалии • Не является первой линией лечения • Чувствительность к лучевому воздействию низкая у соматотропином по сравнению с другими опухолями гипофиза • Эффект от облучения развивается через 4 -5 лет после проведения лечения • Гипопитуитаризм развивается не реже, чем ремиссия заболевания • Эффективность, развитие гипопитуитаризма, срок наступления эффекта зависят от вида облучения Иловайская И. А. Лекции для студентов ФФМ, 4 й курс

Сравнительный анализ различных методов лечения акромегалии Симптомы Хирургиче с-кое лечение Устранение МИ +++ симптомов МА ++ Секреция ГР/ИРФ-I нормальна я Рецидив МИ до 90 % МА 50 -61 % 5 -7 % Медикаменто з-ное лечение АССТ ++ АД + АССТ 60 -80 % АД 20 -30 % Облучение (через 5 -10 лет) ТГТ + ПТ +/++ Гамма-нож ++ ТГТ 55 -60 % ПТ 50 -55% Гамма-нож 5060% Крайне редко Не наблюдается на фоне лечения Гипопитуи. До 25 % Не до 40 -70 % таризм наблюдается Иловайская И. А. Лекции ТГТ повышена вкурс для студентов ФФМ, 4 й Смертность Случается Не