ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ВОСПАЛЕНИЯ И АЛЛЕРГИИ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ВОСПАЛЕНИЯ И АЛЛЕРГИИ ТЕМА 3. 17 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ВОСПАЛЕНИЯ И АЛЛЕРГИИ. ИММУНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Противовоспалительные средства – лекарственные средства, ослабляющие проявления воспаления.

ВОСПАЛЕНИЕ Воспаление – патологический процесс, участвующий в патогенезе очень многих заболеваний. Основная роль воспаления — ограничение и удаление повреждающих факторов, а также восстановление поврежденных тканей. Воспаление развивается в тканях в ответ на воздействие различных повреждающих факторов физической (травма, ожог) и биологической (микроорганизмы и их токсины, продукты распада тканей и др) природы. В ряде случаев (например при ревматических заболеваниях, коллагенозах) роль повреждающих факторов играют аллергические процессы.

ВОСПАЛЕНИЕ Под влиянием повреждающих факторов в тканях происходят образование, выделение и активация медиаторов воспаления – биологически активных веществ, которые вызывают местные и общие признаки воспаления. Наиболее активными медиаторами воспаления являются простагландины. Простагландины образуются из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы.

Поврежда ющий фактор простаглан дины Боль Воспаление лихорадка Фосфолипиды клеточной мембраны фосфолипаза Арахидоновая кислота циклооксигеназа тромбо ксан Повышение агрегации тромбоцитов Сужение сосудов проста циклин Понижение агрегации тромбоцитов Расширение сосудов

ВОСПАЛЕНИЕ Простагландины, действуя на болевые нервные окончания, повышают их чувствительность к брадикинину, который также образуется в тканях при воспалении. Брадикинин является сильным стимулятором болевых окончаний. Таким образом, накопление простагландинов сопровождается возникновением боли.

ВОСПАЛЕНИЕ Непосредственно под влиянием простагландинов наступает расширение сосудов, развивается отек, инфильтрация. Возникающий отек дополнительно сдавливает нервные окончания и усугубляет боль.

ВОСПАЛЕНИЕ Таким образом, наиболее типичными местными проявлениями воспаления являются гиперемия, отек, боль. Вместе с тем, всасываясь в кровь и попадая в разные органы, медиаторы воспаления могут вызвать ряд расстройств деятельности организма (лихорадка, лейкоцитоз), которые являются системными признаками воспаления.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Противовоспалительные средства делят на 2 группы: Стероидные – относят препараты глюкокортикоидов (ГКС) Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Механизм действия связан со способностью угнетать образование простагландинов. Стероидные ЛС угнетают активность фосфолипазы и за счет этого нарушают образование арахидоновой кислоты. НПВС блокируют циклооксигеназу, с помощью которой из арахидоновой кислоты образуются простагландины.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Блокируя образование медиаторов воспаления, противовоспалительные средства находят широкое применение при лечении многих воспалительных заболеваний. Особенно важное значение они имеют для лечения тяжелых прогрессирующих заболеваний: ревматизм, полиартрит, коллагенозы.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА По активности стероидные ЛС превосходят НПВС, но побочные действия глюкокортикоидов имеют более тяжелый характер и проявляются чаще, чем при лечении НПВС. Поэтому кортикостероиды применяют в случае неэффективности НПВС.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА НПВС

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ И ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ 1 ая группа НПВС – НПВС с выраженной противовоспалительной активностью : салицилаты (ацентилсалициловая кислота) производные индолуксусной кислоты (индометацин) произодные фенилуксусной кислоты (диклофенак) производные пропионовой кислоты (ибупрофен) оксикамы (лорноксикам, мелоксикам) коксибы (целекоксиб)

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ И ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ 2 ая группа – НПВС со слабой противовоспалительной активностью: пиразолоны (метамизол) производные фенилуксусной кислоты (кеторолак) производные парааминофенола (ацетоминофен – парацетамол)

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЛИЯНИЯ НА ЦОГ Механизм действия НПВС связан с конкурентным ингибированием ЦОГ – фермент, участвующий в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты. Выделяют ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЛИЯНИЯ НА ЦОГ-1 – конституционная – постоянно присутствует во всех клетках различных органов и регулирует продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной функциональной активности клеток. С ее помощью: синтезируются тромбоксан тромбоцитами (естественное вещество, вызывающее агрегацию тромбоцитов), простациклины эндотелия ЖКТ выполняют защитную функцию, предохраняя слизистую от действия повреждающих факторов. Регулирует почечный кровоток

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЛИЯНИЯ НА ЦОГ – 2 – индуцированная – в норме присутствует в тканях в крайне низкой концентрации, а на фоне воспаления ее уровень возрастает. Считается, что именно ЦОГ – 2 принимает участие в продукции провоспалительных ПГ, которые потенцируют брадикинин.

ПО ИЗБИРАТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ НА ЦОГ Неселективные НПВС Ингибируют обе изоформы циклооксигеназы, поэтому даже кратковременное их применение сопровождается высоким риском разви тия побочных эффектов, связанных с угнетением ЦОГ-1.

ПО ИЗБИРАТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ НА ЦОГ Селективные ЦОГ-2 НПВС В терапевтических дозах ингибируют пре имущественно индуцируемую воспалением форму циклооксигеназы, поэто му побочные эффекты, связанные с ингибированием ЦОГ-1, встречаются у них существенно реже (8 — 15%), и возникают обычно при длительном приеме препаратов.

Блокада ЦОГ приводит к развитию трех основных эффектов: противовоспалительного; анальгетического; жаропонижающего.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ Ограничивают развитие экссудативной фазы воспаления. Эффект развивается через несколько дней. Действие обусловлено блока дой ЦОГ и последующим угнетением синтеза простагландинов в очаге воспаления. Все НПВС по проивовоспалительной активности уступают кортикостероидам. По выраженности противовоспалительного действия: Индометацин диклофенак ибупрофен Анальгин аспирин

АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Возникает через несколько часов, а иногда и раньше. Влияют на боль, опосредованную воспалением. Действие обусловлено периферическим действием, связанным с блокадой синтеза простагландинов уменьшени ем действия брадикинина, а также блокадой ЦОГ-1 и ЦОГ 2 в ЦНС.

АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НПВС наиболее эффектив ны при болях воспалительного характера, при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, нервных стволах, при зубной и головной боли. При сильных висцеральных болях НПВС менее эффективны и уступают по силе действия опиоидам (морфину). Однако преимущество перед наркотическими анальгетиками в том, что НПВС не угнетают дыхательный центр, не вызывают зависимости по выраженности анальгезирующего действия: Кеторолак диклофенак индометацин Анальгин ибупрофен аспирин

ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЕ (АНТИПИРЕТИЧЕСКОЕ) ДЕЙСТВИЕ Проявляется через несколько часов. Действие связано со способностью блокировать синтез простагландинов в гипоталамусе, которые приво дят к лихорадке. Жаропонижающий эффект ненаркотических анальгетиков используется при заболеваниях, сопровождающихся повышени ем температуры тела выше 38°С, а также при меньшей гипертермии, если она сопровождается риском судорожного синдрома (маленькие дети) или плохо пе реносится.

ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЕ (АНТИПИРЕТИЧЕСКОЕ) ДЕЙСТВИЕ Жапропонижающий эффект проявляется только при лихорадке, на нормальную температуру тела НПВС не влияют (в отличие от гипотермических средств) по выраженности жаропонижающего действия: Диклофенак анальгин индометацин ибупрофен аспирин

АНТИАГРЕГАНТНЫЙ ЭФФЕКТ Связан с блокадой ЦОГ-1 тромбоцитов. Проявляется наиболее активно у ацетилсалициловой кислоты, которая ингибирует ЦОГ тромбоцитов необратимо на всю продолжительность жизни тромбоцита (5 -7 дней).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Ревматологические заболевания Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, миозит, бытовые и спортивные травмы) Неврологические заболевания (люмбаго, радикулиты) Болевой синдром различной этиологии (в том числе головная, зубная, послеоперационная) Почечная и печеночная колика (в сочетании со спазмолитиками) Повышенная температура тела Заболевания соединительной ткани, остеоартроз, артропатии Профилактика артериальных тромбозов Купирование приступов подагры

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Для неселективных НПВС Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (особеннов стадии обострения), кровотечения из ЖКТ в анамнезе Для всех НПВС Заболевания печени, почек Аспириновая астма хотя бы на один из НПВС Беременность, кормление грудью (кроме парацетамола)

ПРИМЕНЯЮТСЯ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ при артериальной гипертензии при бронхиальной астме при сердечной недостаточности (предпочтение отдается парацетамолу)

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ Для неселективных НПВС. Гастротоксичность. Повреждение слизистой ЖКТ (эритемы, эрозии, «немые» язвы). Побочный эффект лишь отчасти связам с местным действием НПВС на слизистую ЖКТ, а в основном обусловлен системным действием. Поэтому гастротоксичность может проявляться и при инъекционном, и при ректальном способах введения. Наиболее опасны: индометацин. Способы снижения гастротоксичности: назначение НПВС проводить под прикрытием ингибиторов протонной помпы. Назначение гастропротекторов Применение селективных НПВС

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ Для селективных НПВС повышение АД

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЛЯ ВСЕХ НПВС Нефротоксичность. При длительном применении поражение почек. Наиболее опасен индометацин, анальгин. Подщелачивание мочи может уменьшить данное действие. Гематотоксичность (токсичны на кровь) – могут вызвать апластическую анемию и агранулоцитоз. Коагулопатия (антикоагулянтный эффект) - У больных язвенной болезнью желудка могут вызвать желудочное кровотечение.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЛЯ ВСЕХ НПВС Гепатотоксичность - токсическое действие на печень – чаще всего парацетамол, нимесулид. Особое поражение печени – синдром РЕЯ – поражение печени без желтухи, с отеком мозга, печеночной энцефалопатией - развивается применении аспирина у детей с вирусными инфекциями. При применении парацетамола в высоких дозах (более 4, 0 в сутки) возникает некроз печеночных клеток. Нейротоксичность – головная боль, головокружение, оглушение. Наиболее выражено у индометацина.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЛЯ ВСЕХ НПВС «Аспириновая астма» - удушье, полипоз слизистой носа, ринит, крапивница. Наименее опасен в этом отношении парацетамол. Отеки. Возникают уже через 4 -5 дней лечения. Чаще всего вызывает индометацин. Геморрагический синдром. Чаще всего – ацетилсалициловая кислота

МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) Metamizole (Analginum) Форма выпуска: таблетки 0, 5, ампулы 50% раствор 1 мл Отличительной чертой является незначительная выраженность противовоспалительного эффекта. Оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и некоторое спазмолитическое (в отношении гладкой мускулатуры мочевыводящих и желчных путей) действие.

МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) ДОЗИРОВАНИЕ ВЗРОСЛЫМ: Внутрь, по 250 -500 мг 2 -3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 1 г, суточная - 3 г. В/м или в/в (особенно при сильных болях): по 250500 мг 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза - 1 г, суточная - 2 г.

МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) Вводимый раствор для инъекций должен иметь температуру тела. Дозы более 1 г следует вводить в/в. Необходимо наличие условий для проведения противошоковой терапии. Наиболее частой причиной резкого снижения АД является слишком высокая скорость инъекции, в связи с чем в/в введение должно проводиться медленно (со скоростью не более 1 мл/мин), в положении больного "лежа", под контролем АД, ЧСС и числа дыханий.

МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) ДОЗИРОВАНИЕ ДЕТЯМ: Кратность назначения - 2 -3 раза в сутки. v 2 -3 лет - 50 -100 мг, v 4 -5 лет - 100 -200 мг, v 6 -7 лет - 200 мг, v 8 -14 лет - 250 -300 мг. В/м или в/в (особенно при сильных болях): назначают из расчета 5 -10 мг/кг 2 -3 раза в сутки. Детям до 1 года препарат вводят только в/м.

МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) Побочные действия: Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, олигурия, анурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, окрашивание мочи в красный цвет. Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения. Прочие: снижение АД.

МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) Противопоказания: угнетение кроветворения (агранулоцитоз, цитостатическая или инфекционная нейтропения), беременность (особенно в I триместре и в последние 6 нед), период лактации. C осторожностью. Период новорожденности (до 3 мес), заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит - в т. ч. в анамнезе), длительное злоупотребление этанолом. В/в введение больным с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст. или при нестабильности кровообращения (например на фоне инфаркта миокарда, множественной травмы, начинающемся шоке).

КЕТОРОЛАК Ketorolacum Форма выпуска: таблетки 10 мг, ампулы 3% раствор 1 мл Обладает выраженным обезболивающим, а также жаропонижающим действием. Препарат можно применять внутримышечно, внутривенно и внутрь. При необходимости можно назначать в комбинации с наркотическими анальгетиками.

КЕТОРОЛАК Показания к применению: Болевой синдром (преимущественно в послеоперационном периоде). Кеторолак не назначают детям до 16 лет. Кеторолак не рекомендуется применять в качестве средства для премедикации (подготовки к наркозу или местной анестезии), поддерживающей анестезии и для обезболивания в акушерской практике.

КЕТОРОЛАК Дозы устанавливают индивидуально с учетом выраженности болевого синдрома. Разовая доза 15 -30 мг, вводят каждые 4 -6 часов. Для больных с массой тела менее 50 кг и лиц старше 65 лет разовая доза может быть уменьшена. При необходимости препарат можно вводить каждые 2 ч. Максимальная суточная доза - 120 мг. Для лечения острой боли в послеоперационном периоде первая доза составляет 30 мг; введение в той же дозе можно повторить через 15 -30 мин.

АЦЕТОМИНОФЕН (ПАРАЦЕТАМОЛ) Paracetamolum Форма выпуска: таблетки 200 мг, 300 мг, 500 мг, раствор (сироп) 3% (в 1 мл 30 мг), 2, 4% (РБ), 160 мг в 5 мл, свечи по 80 мг, 125 мг, 170 мг, 250 мг, 330 мг

АЦЕТОМИНОФЕН (ПАРАЦЕТАМОЛ) ДОЗИРОВАНИЕ: ДЕТИ : 10 -15 мг парацетамола на 1 кг массы тела 3– 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – не более 60 мг/кг массы тела ВЗРОСЛЫЕ : 0, 5 -1, 0 (1 -2 таблетки) 2– 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 1, 5, Максимальная суточная доза 4, 0. Интервал между приемами не менее 4 часов. Продолжительность лечения без врачебного контроля не более 3 дней в качестве жаропонижающего средства и 5 дней в качестве болеутоляющего средства. Антидот при отравлении – ацетилцистеин.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ Acidum acetylsalicylicum Форма выпуска: таблетки 0, 5, 150 мг, 75 мг, 325 мг Средние дозы ацетилсалициловой кислоты (500 -1500 мг в сутки) используются для жаропонижающего и непродолжительного анальгетического действия, высокие дозы (обычно более 3000 мг в сутки) могут оказывать противовоспалительный эффект, но при этом чрезвычайно высок риск развития любых типичных побочных эффектов НПВС.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА В настоящее время ацетилсалициловая кислота часто применяется как эффек тивный антиагрегант в дозах 75 -150325 мг в сутки для профилактики тромбоза коронарных сосудов при ишемической болезни сердца, для профилактики ишемического инсульта. Противопоказания: 1. возраст менее 12 лет (риск развития синдрома Рея), 2. беременность 3. кормление грудью

ИБУПРОФЕН Ibuprofenum ФОРМА ВЫПУСКА: таблетки 0, 2, кремы, мази, суспензия для детей 100 мг в 5 мл Приме няется при болях, обусловленных воспалением. Анальгетическое действие по срав нению с противовоспалительным развивается при назначении меньших доз. Оказывает хорошее жаропонижающее действие. Для ибупрофена характерны все типичные побочные эффекты НПВС, в то же время он считается (особенно в США) более безопасным по сравнению с диклофенаком и индометацином.

ДИКЛОФЕНАК Diklofenakum ФОРМА ВЫПУСКА: таблетки и капсулы по 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, свечи 50 мг и 100 мг, раствор для инъекций 2, 5% 3 мл в ампулах, мазь 1%, крем 1%, гель 1% и 5%. Является одним из наиболее часто применяемых противовоспалительных средств с выраженной анальгетической и жаропонижающей активностью. При курсовом лечении интен сивно проникает в полости суставов.

ИНДОМЕТАЦИН Indometacinum Форма выпуска: таблетки 25 мг, 75 мг, мазь 5% и 10%, гель 5% и 10%, свечи 25 мг. Оказывает выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие. Побочные эффекты: разрушает суставной хрящ. Применяется при подагре.

МЕЛОКСИКАМ Meloxicamum Форма выпуска: таблетки 7, 5 мг, 15 мг, свечи 15 мг, раствор для инъекций 1% 1, 5 мл. Обладает из бирательностью в отношении ЦОГ-2, оказывает более слабое ульцерогенное дей ствие при сохранении своих основных фармакологических свойств. Препарат мед ленно выводится из организма, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Это облегчает использование препарата, особенно при ревматических заболеваниях, однако создает высокий риск кумуляции и развития токсических эффектов у боль ных с заболеваниями почек.

НИМЕСУЛИД Nimesulidum Форма выпуска: таблетки 0, 1, мазь 1%, гель 1%. Селективный ингибитор ЦОГ-2, способный по давлять экспрессию гена ЦОГ-2. Нимесулид проявляет наименее выраженные кислотные свойства (р. Ка = 6, 5), поэтому он не раздражает ткани, легко проника ет в очаг воспаления и не оказывает нефротоксического действия.

НИМЕСУЛИД Нимесулид подавляет активность фосфодиэстеразы IV типа и металлопротеаз, поэтому он может при меняться при аллергических заболеваниях (в том числе при аллергии на другие НПВС), при бронхиальной астме. Обладает большой гепатотоксичностью. Продолжительность лечения не более 2 ух недель. Не применяют у детей до 14 лет.

ЦЕЛЕКОКСИБ Celecoxib Форма выпуска капсулы 100 мг, 200 мг. Селективный блокатор ЦОГ-2. Обладает выраженным анальгетическим и противовоспалитель ным действием. Значительно реже, чем неселективные НПВС, вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Не вызывает нарушений функции почек.

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АЛЛЕРГИЯ Аллергия (от греч. alios — иной, ergon — действие) — состояние измененной ре активности организма, проявляющееся в виде повышения его чувствительности к повторным воздействиям определенных веществ. В основе аллергии лежит им мунный ответ, протекающий с повреждением тканей. Вещества, вызывающие аллергию, называют аллергенами. При действии на организм аллергенов форми руется аллергическая реакция (реакция гиперчувствительности) – сенсибилизация организма к чужеродным веществам. Развитие аллергической реакции и сенсибилизация организма протекают с участием иммунной системы.

АЛЛЕРГИЯ При действии на организм чужеродных веществ — антигенов — активируется система гуморального иммунитета. К системе гуморального иммунитета относятся лимфоциты. Из лимфоцитов под влиянием антигена образуются плазмоциты, т. е. клетки, которые вырабатывают антитела к введенному антигену. Антитела (иммуноглобулины Е - Ig. E) – это особые белки, которые при взаимодействии с антигеном образуют с ними устойчивые комплексы. Антитела фиксируются на тучных клетках. В тучных клетках содержатся значительные количества биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины, гепарин и т. д. ). Тучная клетка становится сенсибилизированной. Это означает, что при повторном поступлении антигена в организм может произойти взаимодействие с антителами на поверхности тучных клеток.

П ри повтор ном попада нии в орга низм того же ан тигена происходит ег о вз аимоде йствие с ан титела ми Ig. E на повер х ности тучных кл еток. Это выз ывает д егрануляцию (разр ушени е) тучных кл еток и вы д еле нию из них биоло гиче ск и ак тивных ве ще ств м едиаторов а ллергии и воспаления : г истамина, брадикинина, пр ос та гла ндин ов, медленно ре агирующей субста нции ан афилакс и и (лейкотриено в), ф актора активации т ромбоцитов и др. АЛЛЕРГИЯ

АЛЛЕРГИЯ В результате действия медиаторов аллергии на ткани и органы развиваются аллергические реакции, которые могут проявляться в виде: 1. бронхоспазма (спазм гладкой мускулатуры бронхов), 2. расширения капилляров и покраснения кожи, 3. увеличения проницаемости капилляров и развития отека, 4. снижения артериального давления, 5. появляется зуд и т. д.

АЛЛЕРГИЯ Реакции гиперчувствительности подразделяются: реакции немедленного типа (проявляются через несколько минут после по вторного контакта с аллергеном). К этому типу реакций относятся: анафилакти ческий шок; ангионевротический отек (отек Квинке), сывороточная болезнь, крапивница, зуд, сенная лихорадка. реакции замедленного типа (проявляются через 2— 3 сут и более). К этому типу реакций относятся реакция отторжения трансплантата, контактный дерма тит, аутоиммунные реакции.

СЕННАЯ ЛИХОРАДКА Сенная лихорадка на самом деле не является лихорадкой, а представляет собой аллергическую реакцию, сопровождающуюся приступами чиханья, насморком и заложенным носом. Ее медицинское название – аллергический ринит, заболевание, которое инициируется такими аллергенами, как пыль, цветочная пыльца и сигаретный дым и проявляется в воспалении слизистой оболочки носа. Аллергия на цветочную пыльцу сезонна. Обострение обычно происходит летом, особенно в жаркие и ветреные дни, когда пыльца парит в воздухе. С другой стороны, если аллергеном является обычная пыль или шерсть животных, заболевание протекает менее остро, но на протяжении всего года.

СЕННАЯ ЛИХОРАДКА Аллергический ринит часто появляется вместе с вазомоторным ринитом, когда нос становится крайне чувствителен к таким раздражителям, как сигаретный дым, другим загрязняющим воздух агентам, изменениям температуры и влажности, некоторым пищевым продуктам, лекарствам и эмоциональным стрессам. Также повышают риск возникновения аллергического ринита другие аллергические заболевания, такие как астма и атопический дерматит. Первые симптомы – раздражение, зуд в носу, глотке, на нёбе, воспаление и покраснение глаз. Далее появляется насморк, чиханье, затруднённое дыхание, начинают слезиться глаза. В некоторых случаях может развиться конъюнктивит.

КРАПИВНИЦА Крапивная лихорадка, Крапивная сыпь, Уртикария, Крапивница (лат. urticaria) кожноезаболевание, дерматит преимущественно аллергичес кого происхождения, характеризующееся быстрым появлением сильно зудящих, плоско приподнятых бледнорозовых волдырей(лат. urtica), сходных по виду с волдырями от ожога крапивой. Крапивница может быть самостоятельной (обычно аллергической) реакцией на какой-либо раздражитель, либо является одним из проявлений какого-либо заболевания

КРАПИВНИЦА Главный симптом крапивницы - появление на коже волдырей. Внешне волдырь – это выступающий участок кожи, напоминающий след от укуса насекомого или на ожог, оставленный крапивой. Кожный элемент – сопровождается зудом. Кожа вокруг волдыря может быть красной. Элементы могут сливаться, приобретая гигантские размеры. Чаще всего высыпания носят симметричный характер. Характерная черта крапивницы – полная обратимость элементов. То есть после купирования приступа заболевания кожа возвращается к исходному состоянию. Никаких белых пятен, гиперпигментации, рубцов не остаётся. Элементы могут появляться на любом участие кожи, могут мигрировать. Например, сегодня на руках, завтра на животе и т. д.

КРАПИВНИЦА

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ) Отек Квинке, как правило, наблюдается в областях с рыхлой клетчаткой - губы, веки, щеки, слизистые оболочки полости рта, мошонки. Он имеет плотный (поверхность кожи не продавливается при нажатии на нее) характер в связи с высоким содержанием белка в отечной жидкости. Продержавшись от нескольких часов до 2 -3 суток, отек затем бесследно проходит. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани (возникает в 30% случаев отека Квинке). При этом сначала отмечается охриплость голоса, "лающий" кашель, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой. Цвет лица приобретает синюшный оттенок, затем резко бледнеет. При отсутствии рациональной терапии больные могут погибнуть от удушья.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ Возникает через 1 -20 дней ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ АЛЛЕРГЕНА (АНТИБИОТИКИ, СЫВОРОТКИ), чаще через 5 -12 дней после прекращения антибиотикотерапии. Появляется лихорадка, головная боль, озноб, общая слабость, повышенная потливость, чувство разбитости, ухудшение аппетита, бессонница. Затем возникают сыпь, зуд, отек Квинке, боль в суставах, гиперемия конъюнктивы и слизистой зева, боли в животе, тошнота, рвота и т. д. . если больному в этой стадии ввести ранее получавшийся антибиотик, температура поднимается до 39 -40, сыпь становится интенсивнее, симптомы более выраженными. Длительность сывороточной болезни от 2 недель до 2 ух месяцев.

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

АЛЛЕРГИЯ Лечение аллергических заболеваний (реакций немедленного типа) начинают с установления природы аллергена (пыльца растений, шерсть животных, лекар ственные вещества, компоненты пищи) и прекращения контакта с ним. Если природа аллергена не установлена и не удается избежать контакта с ним, используют лекарственные препараты, которые воздействуют на разные стадии развития аллергической реакции (противоаллергические средства).

ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ Псевдоаллергическая реакция – это реакция, которая не связана с образованием комплекса антиген-антитело. Повреждающий агент действует непосредственно на тучную клетку, вызывая проявления крапивницы. Эти вещества называются либераторы гистамина. Чаще всего в роли таких агентов выступают продукты питания с высоким содержанием гистамина изначально в самом продукте (морепродукты, квашения, сыры, шоколад, консервы, сосиски). Из лекарственных средств – полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, диагностические йод-содержащие рентгенконтрастные вещества.

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НАПРАВЛЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В качестве противоаллергических средств назначают: антигистаминные препараты, блокирующие гистаминовые Н, -рецепторы; средства, препятствующие дегрануляции тучных клеток (способствующие стабилизации мембран тучных клеток); глюкокортикоиды (подавляют образование лимфоцитов и плазмоцитов, предупреждают разрушение тучных клеток, оказывают действие, противоположное медиаторам аллергии – уменьшают проницаемость сосудов, повышают АД); симптоматические средства. Подавление иммуногенеза (производства лимфоцитов костным мозгом) проводят препаратами из группы иммуносупрессоров.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

ГИСТАМИН Гистамин является биогенным амином. Содержится гистамин в тучных клет ках, базофилах, лейкоцитах. Гистамин является медиатором специфических гистаминовых (Н) рецепторов, локализованных в различных органах и тканях.

ГИСТАМИН Выделяют 4 подтипа гистаминовых рецепторов: Н 1 -рецепторы локализованы : в ЦНС – регулируют сон и бодрствование. Стимуляция их возбуждает ЦНС. В гладкой мускулатуре бронхов, сосудов. Стимуляция их вызывает спазм мышц – бронхоспазм, расширение сосудов – отек. В эпителии слизистой носа. Стимуляция дает обильное выделение жидкого секрета. Незначительно в коже. Стимуляция дает зуд.

ГИСТАМИН Н 2 -рецепторы находятся на париетальных клетках желудка (при их стимуляции повышается секреция хлористоводородной кисло ты). Н 3 -рецепторы - расположены На симпатических нервах. Их стимуляция вызывает заложенность носа В сосудах. Стимуляция вызывает расширение сосудов и отек. Н 4 -рецепторы расположены на нервных волокнах и их стимуляция вызывает зуд более выраженный, чем стимуляция Н 1 -рецепторов.

БЛОКАТОРЫ Н 1 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Применяются: При аллергических реакциях немедленного типа: крапивнице, кожном зуде, аллерги ческом конъюнктивите, ангионевротическом отеке (отеке Квинке), аллергичес ком рините и др. , также их применение оправдано при псевдоаллергической реакции. Перед введением лекарственных средств – либераторов гистамина за 30 минут до введения назначают антигистаминное средство. Наряду с основным действием этим препаратам присущи и другие свойства, характерные для каждого представителя в отдельности.

БЛОКАТОРЫ Н 1 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Необходимо учитывать, что медиаторами аллергической реакции является не только гистамин. В связи с этим антигистаминные средства не всегда достаточно эффективны, они обычно снимают только острые явления аллергии, а для систематического лечения требуется комплексный подход. Антигистаминные средства не используют как препараты выбора для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

БЛОКАТОРЫ Н 1 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ КЛАССИФИКАЦИЯ: Антигистаминные средства 1 -го поколения. Они, наряду с основными свойствами, обладают выраженным седативным эффектом. Антигистаминные средства 2 -го поколения. Характеризуются большей длительностью действия (до 24 часов), плохим проникновением через гематоэнцефалический барьер. Они являются пролекарствами, т. е. после прохождения через печень образуют активную форму. Антигистаминные средства 3 -го поколения. Являются активными формами 2 -го поколения. Лишены их побочных реакций.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ Кроме антигистаминного обладают седативным эффектом. Связываются с рецептором непрочно и действие их непродолжительное. Для получения эффекта их надо вводить 3 -4 раза в сутки.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ Основные побочные эффекты 1 -го поколения: Седативный эффект. Вызывают снижение или отсутствие определенных физических или умственных способностей (например, ухудшение способности к вождению автомобиля, способности к обучению, снижается реакция организма на внешние раздражители). Седативный эффект усиливается при сочетании с алкоголем и психотропными средствами. Из-за седативного эффекта их нельзя использовать в период выполнения работ, требующих внимания (обучение, вождение тарнспорта, выполнение работ, требующих большой концентрации внимания и хорошей реакции)

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ Основные побочные эффекты 1 -го поколения: Проявление влияния на ЦНС: нарушение координации, вялость, головокружение. Раздражают ЖКТ: диспептические явления. Атропиноподобное действие: сухость во рту, сухость слизистых носа, горла, задержка мочи, запоры, тахикардия, нарушение зрения. Это свойство полезно при рините. Но также атропиноподобное действие проявляется в усилении обструкции дыхательных путей при бронхиальной астме в связи с увеличением вязкости мокроты. Также повышается внутриглазное давление – могут вызвать обострение глаукомы и аденомы предстательной железы.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Занимают прочные позиции в аллергологической практике, особенно в педиатрии (дети до 2 ух лет) и гериатрии. Наличие инъекционных лекарственных форм делает их незаменимыми в острых состояниях. При ОРВИ Для потенцирования действия анальгетиков Как противорвотные средства при морской болезни.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Нельзя использовать в период выполнения работ, требующих большой концентрации внимания и хорошей реакции (обучение, вождение транспорта, работа с вращающимися механизмами, на высоте и т. д. ). Астенодепрессивный синдром. Глаукома. Спастические состояния ЖКТ, атония кишечника и мочевого пузыря Заболевания предстательной железы. Язвенная болезнь желудка

ДИМЕДРОЛ ДИФЕНИЛГИДРАМИН (ДИМЕДРОЛ) Dimedrolum Форма выпуска таблетки 20 мг, 50 мг, раствор в ампулах 1% 1 мл. свечи 10 мг. Назначают 1 -3 раза в день, как снотворное – 1 таблетку на ночь. Инъекции – внутримышечно, внутривенно - капельно в 75 -100 мл изотонического раствора натрия хлорида.

ДИМЕДРОЛ Наиболее выражено холинолитическое (атропиноподобное) действие. Сильно выражено влияние на ЦНС (седативное, снотворное действие). Обладает обезболивающим действием (по силе сравним с новокаином). Этот эффект используется для потенцирования действия анальгетиков (включают в литические смеси). Обладает парадоксальным эффектом – вместо седативного может вызвать возбуждение ЦНС (особенно у стариков и детей).

ХЛОРОПИРАМИН Chloropiraminum Форма выпуска таблетки 25 мг, раствор в ампулах 2% 1 мл, мазь и крем. Применяют: таблетки 2 -3 раза в день. инъекции – внутримышечно, внутривенно.

ХЛОРОПИРАМИН Обладает выраженным седативным эффектом, холинолитическим эффектом. Противопоказания к назначению как и у димедрола. Седативный эффект и м-холиноблокирующий эффект используется при ОРВИ (входит в состав сложных лекарственных форм). Из-за того, что вызывает сухость бронхов с осторожностью назаначают при кашле (назначение оправдано только в первые дни лечения, как только кашель становится продуктивным, хлоропирамин отменяют).

КЛЕМАСТИН Clemastinum Форма выпуска таблетки 1 мг, раствор в ампулах 0, 1% 2 мл. Имеет больше продолжительность действия (8 -12 часов). Можно применять 2 раза в день. Инъекции внутримышечно или внутривенно. Обладает меньшим седативным эффектом.

МЕБГИДРОЛИН (ДИАЗОЛИН) Diazolinum Форма выпуска таблетки по 100 мг и 50 мг. Седативное действие оказывает одинаковое с клемастином. Применяют 1 -2 раза в день.

КЕТОТИФЕН Ketotifenum Форма выпуска таблетки 1 мг. Принимают 1 таблетку 2 раза в день. Если выраженное снотворное действие, то первые 2 недели лечения рекомендуют малые дозы (1/2 таблетки). Отменяют кетотифен постепенно, в течение 2 -4 недель уменьшая дозу. Кроме блокады гистаминовых рецепторов стабилизирует мембрану тучных клеток. Эффект развивается медленно, в течение 2 недель – 1 месяца. Применяют в комплексном лечении БА, хронических бронхитов.

ПРОМЕТАЗИН (ПИПОЛЬФЕН) Promethazin (Pipolphen) Форма выпуска: таблетки 10, 25, 50 мг, раствор в ампулах 2, 5% 2 мл. Внетрь принимают 3 -4 раза в день, для предупреждения укачивания 1 таблетку за 1 час до поездки. Инъекционно – внутримышечно и внутривенно. При внутримышечном введении может давать болезненные инфильтраты, при внутривенном – падение АД. Имеет высокую -адреноблокирующую активность – снижает АД.

ПРОМЕТАЗИН (ПИПОЛЬФЕН) Оказывает значительное влияние на ЦНС: сильная седативная активность, снижает температуру, успокаивает и предупреждает рвоту. Более всех показан при морской болезни. В анестезиологии используют как компонент литической смеси. Применяют для усиления действия анальгетиков.

КВИФЕНАДИН (ФЕНКАРОЛ) Quifenadinum (Phencarolum) Форма выпуска таблетки 25 и 10 мг. Принимают 1 таблетку 3 -4 раза в день. Эффект наступает после 2 -4 недель постоянного приема. Обладает малой активностью в отношении ЦНС. Разрушает гистамин в тканях.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ Имеют высокое сродство к рецепторам, действуют более продолжительно (от 12 до 24 часов) Принимаются независимо от приема пищи. Действие оказывают их активные метаболиты, поэтому максимально проявляют свое действие только после образования в крови достаточного числа метаболитов, т. е. нет достаточной скорости наступления эффекта. При нарушении метаболизма (злоупотребление алкоголем, прием антибиотиков, нарушение функции печени) в организме пациента создается высокая концентрация неметаболизировавшегося ЛС с оказанием кардиотоксического эффекта.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: При нарушении метаболизма оказывают кардиотоксическое действие: удлинение интервала Q-T, что приводит к нарушению ритма. Способствует данному побочному эффекту: прием антибиотиков – макролидов, противогрибковых препаратов, АЦЦ, сока грейпфрута. Также к факторам риска относятся заболевания сердца с нарушениями ритма.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ ЛОРАТАДИН Loratadinum Форма выпуска таблетки 10 мг, сироп 0, 1% (5 мг в 1 чайной ложке). Принимают 1 раз в день.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ ЦЕТИРИЗИН Cetirizinum Форма выпуска таблетки 5 и 10 мг, капли 10 мг/мл (1%) 10 мл, раствор 5 мг/5 мл 100 мл. Принимают 10 мг 1 раз в день вечером, или 5 мг 2 раза в день. Наиболее показан при кожных проявлениях аллергии, т. к. накапливается в коже.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ Имеют высокое сродство к рецепторам, действуют более продолжительно (от 12 до 24 часов) Принимаются независимо от приема пищи. Являются активными метаболитами второго поколения – отсутствует кардиотоксический эффект.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ ФЕКСОФЕНАДИН Fexofenadinum Форма выпуска таблетки по 120 и 180 мг. Применяют 60 мг 2 раза в день или 120 -180 мг 1 раз в день. Отличается быстрым наступлением эффекта (через 2 часа). Дополнительно стабилизирует мембраны тучных клеток.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ ДЕЗЛОРАТАДИН Desloratadinum Форма выпуска таблетки 5 мг, сироп 5 мг/1 мл 100 мл. Принимают 1 раз в день.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ ЛЕВОЦЕТИРИЗИН Levocetirizinum Форма выпуска таблетки 5 мг, капли 5 мг/мл 20 мл. Принимают 1 раз в день.

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК Препараты этой группы препятствуют высвобождению из тучных клеток гистамина и других медиаторов воспаления и аллергии (этот эффект связывают с угнетением трансмембранного тока ионов кальция и снижением их концентра ции в тучных клетках). Применяются с профилактической целью в основном для предупреждения приступов бронхиальной астмы, а также при ал лергическом рините.

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ Natrii cromoglycatum (Intalum) Форма выпуска аэрозоль 5 мг 112 доз, 1%, 2%, 4% растворы (капли в нос, глазные капли, спреи). Применяют 2 вдоха 4 -8 раз в день, капли закапывают 3 -8 раз в день. Эффект наступает через 2 -6 недель постоянного применения. Ока зывает профилактическое действие у больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и конъюктивитом. Для купи рования острых приступов препарат неэффективен. Применяется: для предупреж дения приступов бронхиальной астмы, приступов бронхоспазма, вызванных холодом и физической нагрузкой, аллергических ринитов.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ Глюкокортикоиды подавляют образование лимфоцитов и плазмоцитов, предупреждают разрушение тучных клеток, оказывают действие, противоположное медиаторам аллергии – уменьшают проницаемость сосудов, повышают АД. Применяют глюкокортикои ды: при тяжелых и средней тяжести аллергических реакциях (анафилактический шок, отек Квинке, сывороточная болезнь) инъекционно. Для лечения атопических дерматитов – в виде мазей. Для лечения аллергических ринитов – в виде спрея в нос Для лечения аллергических конъюктивитов – в виде глазных капель Для лечения бронхиальной астмы – преимущественно аэрозоли, а также пероральный прием при тяжелом течении БА.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Симптоматические средства не влияют на развитие аллергии. Они обладают способностью устранять проявления аллергических реакций: Адреномиметики и М-холиноблокатор ипратропия бромид для купирования приступа удушья при БА Эуфиллин при бронхоспазме. Комплекс мероприятий при анафилактическом шоке.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок – это тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте организма с некоторыми чужеродными веществами (антигенами). Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа, при которых соединение антигена с антителами вызывает выброс в кровеносное русло ряда биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин). Эти вещества обуславливают повышение проницаемости кровеносных сосудов, нарушение циркуляции крови в мелких кровеносных сосудах, спазм мышц внутренних органов и целый ряд других нарушений. Кровь скапливается на периферии, артериальное давление падает, внутренние органы и мозг не получают достаточного количества кислорода, что и является основной причиной потери сознания.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Нужно понимать, что такая реакция организма на чужеродные вещества является неадекватной, гиперергической (т. е. сверхсильной). Тяжесть состояния человека обусловлена сбоем иммунологического ответа самого организма.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития – симптомы появляются уже через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. - угнетение сознания; - падение артериального давления; - судороги; - непроизвольное мочеиспускание.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК У большинства пациентов заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, головной боли, боли за грудиной. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Возможны варианты анафилактического шока с преимущественным поражением: Ø - кожных покровов с нарастающим кожным зудом, гиперемией, появлением распространённой крапивницы и отёков Квинке; Ø - нервной системы (церебральный вариант) с развитием сильной головной боли, появлением тошноты, повышенной тактильной чувствительности, судорог с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознания; Ø - органов дыхания (астматический вариант) с доминирующим удушьем вследствие отёка слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей; Ø - сердца (кардиогенный) с развитием картины острого миокардита или инфаркта миокарда. Диагноз, как правило, ставится по клинической картине.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ Раствор адреналина 0, 18% 0, 3 -1 мл в 10 -20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида внутривенно. Прекратить (блокировать) поступление аллергена, обколоть место инъекции или укусы 0, 3 -0, 5 мл 0, 18% раствора адреналина в 3 -5 мл 0, 9% раствора натрия хлорида. При недостаточном эффекте внутривенно капельно адреналин 0, 18%. Преднизолон в дозе 15 -30 мг/кг внутривенно. Эуфиллин 20 мл 2, 4% раствора внутривенно (для купирования бронхоспазма, устойчивого к адреналину). Инфузионная терапия (растворы электролитов, 5% глюкозы).