ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Подготовил - доцент кафедры фармакологии, к. м. н. Катков Е. В.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ БРОНХООБСТРУКЦИИ Из: Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ I. БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (ЛС) II. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛС III. ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ЛС IV. МУКОАКТИВНЫЕ ЛС

БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 1. Метилксантины (блокаторы аденозиновых рецепторов и ФДЭ) 2. м-Холиноблокаторы 3. β-Адреномиметики 4. Комбинированные ЛС

БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ЛС. МЕТИЛКСАНТИНЫ Лекарственные средства*: - Теофиллин замедленного высвобождения (Теопэк, Теотард) - Аминофиллин (Эуфиллин) Путь введения – пероральный (при плановой терапии), парентеральный (при плановой или неотложной терапии) Нежелательные эффекты. В более высоких дозах (10 мг/кг массы тела в сутки и более) – самыми частыми и рано возникающими являются симптомы со стороны ЖКТ: тошнота и рвота. Могут быть судороги и даже летальный исход, причем без предшествующих признаков гиперстимуляции ЦНС. Со стороны сердечно-легочной системы: тахикардия, аритмии, иногда перевозбуждение дыхательного центра. При назначении в низких дозах нежелательные реакции возникают реже. Если нет возможности определить концентрацию препарата в сыворотке, то теофиллин короткого действия не следует назначать больным, уже постоянно принимающим теофиллин замедленного действия. * Здесь и далее на первом месте международное непатентованное название лекарственного средства, в скобках торговый(е) синоним(ы)

БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ЛС. М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ Лекарственные средства (селективные М 3 -холиноблокаторы для бронхов): - Ипратропия бромид (Атровент, Атровент Н) – короткое действие - Тиотропия бромид (Спирива) – длительное действия Путь введения – ингаляционный. Ипратропия бромид (при плановой или неотложной терапии). Тиотропия бромид (при плановой терапии). Чаще применяют при ХОБЛ, чем при БА*. Нежелательные эффекты. Ингаляция их может вызвать сухость во рту и горький вкус. * Здесь и далее ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких, БА – бронхиальная астма

БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ЛС. 2 -АДРЕНОМИМЕТИКИ 1. Лекарственные средства короткого действия: - Сальбутамол (Вентокол, Сальбутамол) - Фенотерол (Партусистен) Путь введения – пероральный (при плановой терапии). - Сальбутамол (Вентолин, Саламол Эко Легкое дыхание) - Фенотерол (Беротек, Беротек Н) Путь введения – ингаляционный (при плановой или неотложной терапии). Нежелательные эффекты. Возможность развития тахикардии, аритмии, тремора скелетных мышц, гипокалиемии проведении пероральной терапии гораздо выше. 2. Лекарственные средства пролонгированного действия: - Формотерол (Атимос, Оксис Турбухалер, Форадил, Формотерол Изихейлер) - Салметерол (Серевент) Путь введения – ингаляционный (продолжительность действия более 12 ч). Нежелательные эффекты: системные (в виде стимуляции ССС, тремора скелетных мышц и гипокалиемии) возникают редко.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛС 1. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ 2. БЛОКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВОЙ СИСТЕМЫ 3. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАНЫ ТУЧНЫХ КЛЕТОК

ГЛАВНЫЙ МЕХАНИЗМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Индуцируют синтез липокортина, который подавляет активность фосфолипазы А 2 . Подавление гидролиза фосфолипазой А 2 мембранных фосфолипидов поврежденных тканей препятствует образованию арахидоновой кислоты. В результате этого выключается метаболизм арахидоновой кислоты как по циклооксегеназному пути, так и по липоксигеназному пути.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ 1. Лекарственные средства для местного применения: - Беклометазона дипропионат (Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание, Бекотид) - Будесонид (Бенакорт, Будесонид Изихейлер, Пульмикорт турбухалер) - Флутиказон (Фликсотид) - Триамцинолона ацетонид (Кеналог, Кеналог 40) Путь введения – ингаляционный (при плановой терапии)

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (продолжение) Нежелательные эффекты: - местные: кандидоз полости рта и ротоглотки, дисфония, иногда кашель вследствие раздражения верхних дыхательных путей. - системные: риск зависит от дозы и активности ГКС, их фармакокинетики. Данные ряда исследований – будесонид и флютиказона пропионат обладают меньшим системным действием, чем БДП и триамцинолон. Дозированные аэрозоли. Спейсер. Роль типа ингалятора – применение спейсеров уменьшает системную биодоступность и риск системных нежелательных эффектов большинства глюкокортикоидов.

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ АЭРОЗОЛЕМ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИЙ ДОЗИРОВАННЫМ 1. Снять крышечку и встряхнуть ингалятор (вставить в спейсер, если он используется). 2. Выдохнуть медленно и ровно. 3. Взять ингалятор в рот или держать его в 5 см от открытого рта. Если используется спейсер, взять мундштук спейсера в рот. 4. Во время глубокого и медленного вдоха нажать на баллончик. 5. Выдохнуть медленно и ровно. Достоинства ингалятора-дозатора − дешевизна и компактность. Но большинство ингаляторов-дозаторов содержат фреоны (хлорфторуглеродные соединения), что весьма нежелательно. Они являются причиной истощения озонового слоя атмосферы; низкая температура фреона способствует рефлекторному прерыванию вдоха из-за пародоксального бронхоспазма.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (окончание) 2. Лекарственные средства для системного применения - Преднизолон - Метилпреднизолон (Медрол, Метипред) Путь введения – пероральный (при плановой или неотложной терапии) или парентеральный (как правило, при неотложной терапии). По возможности при длительной терапии пероральные глюкокортикоиды назначают один раз в сутки , утром, ежедневно или через день (альтернирующая схема назначения глюкокортикоидов). Нежелательные эффекты: остеопороз, артериальная гипертония, диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, катаракта, глаукома, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечная слабость.

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМРАНЫ ТУЧНЫХ КЛЕТОК Лекарствнные средства: - Кромоглициевая кислота (Интал, Кромо. Гексал) - Недокромил (Тайлед Минт) Путь введения – ингаляционный. Нежелательные эффекты : минимальны, например иногда при вдыхании порошка возникает кашель. Некоторым больным не нравится вкус недокромила натрия.

БЛОКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВОЙ СИСТЕМЫ Лекарственные средства: - антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (цис. ЛТ 1) : Монтелукаст (Сингуляр), Зафирлукаст (Аколат) - ингибитор 5 -липооксигеназы: Зилеутон* Путь введения – пероральный. Нежелательные эффекты. Хорошо переносятся, побочных эффектов почти не описано. Лечение зилеутоном – возможна гепатотоксичность, поэтому в ходе лечения требуется мониторинг функциональных печеночных проб. * Зилеутон в России не зарегистрирован (информация на 2011 год)

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Ипратропия бромид + Фенотерол – Беродуал, Беродуал Н Ипратропия бромид + Сальбутамол – Ипрамол Стери-Неб Будесонид + Формотерол - Симбикорт Будесонид + Сальбутамол - Биастен Салметерол + Флутиказон – Серетид, Серетид Мультидиск Бромгексина гидрохлорид + Гвайфеназин + Ментол + Сальбутамол – Аскорил экспекторант, Джосет, Кашнол

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА Кашель, наряду с чиханием и слезотечением, представляет собой защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей. Кашлевой рефлекс включает в себя пять компонентов — кашлевые рецепторы, афферентные нервы, медуллярный кашлевой центр, эфферентные нервы и эффекторы. Экзогенные и эндогенные раздражители возбуждают кашлевые рецепторы , реагирующие на механические, термические или химические раздражители, или рецепторы С-волокон (преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления), после чего возникающий импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр. В то же время формирование висцерального кашлевого рефлекса подвержено значительному контролю со стороны коры головного мозга, поэтому кашель может быть вызван или подавлен произвольно. В определенных условиях кашлевой рефлекс утрачивает свою физиологическую роль и становится патологическим, угрожая развитием целого ряда осложнений и существенно ухудшая качество жизни пациентов.

ПРИЧИНЫ КАШЛЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ КАШЛЯ I. В зависимости от количества мокроты 1. Влажный (продуктивный) 2. Сухой (непродуктивный) II. В зависимости от продолжительности 1. Острый (до 3 -х недель) 2. Подострый (продолжительностью от 3 -х до 6 -ти недель) 3. Хронический (продолжительностью свыше 6 -ти недель). Необходимость лечения кашля возникает только тогда, когда кашель нарушает самочувствие и состояние больного. Чаще у пациента имеет место непродуктивный, сухой, мучительный, навязчивый кашель. При таком кашле не происходит полноценной эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и освобождения рецепторов слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 1. Лекарственные средства, действующие на уровне кашлевого центра (противокашлевые средства центрального действия): А) вызывающие лекарственную зависимость - Комбинированные кодеинсодержащие препараты (Коделак, Коделак Фито, Терпинкод, Теркодин, Тедеин) Б) не вызывающие лекарственную зависимость - Бутамират (Синекод, Омнитус, Пантус) - Комбинированные препараты, содержащие глауцин (Бронхитусен, Бронхолитин) 2. Лекарственные средства, действующие на уровне кашлевых рецепторов (противокашлевые средства периферического действия) : - Преноксдиазин (Либексин)

ОШИБКИ ВРАЧЕЙ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАШЛЯ 1. Игнорирование частых причин кашля, если диагноз кажется очевидным на основе клинических и рентгенологических данных 2. Игнорирование возможности нескольких причин кашля 3. Игнорирование такой причины кашля, как прием ингибиторов АПФ 4. Применение блокаторов гистаминовых Н 1 -рецепторов второго поколения, не обладающих седативным действием, которые не эффективны для лечения кашля 5. Назначение комбинированных препаратов для безрецептурного отпуска, содержащих в своем составе действующие вещества, не показанные для лечения кашля 6. Игнорирование возможного провоцирующего эффекта ингаляционных аэрозолей, используемых для лечения астмы 7. Ожидание быстрого эффекта от лечения гастроэзофагеальной рефлюкс- ной болезни

МУКОАКТИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Суточный объем бронхиального секрета составляет от 10 до 100– 150 мл. Здоровый человек не ощущает избытка слизи, что не вызывает рефлекторной кашлевой реакции. Это связано с существованием мукоцилиарного клиренса. Слизистая оболочка стенок бронхов покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием, в состав которого входят реснитчатые, бокаловидные, базальные и промежуточные клетки. Благодаря скоординированной деятельности мерцательных ресничек эпителиальных или реснитчатых клеток возможно выведение бронхиального секрета. Такой механизм определяет достаточно высокую скорость продвижения слизи – в среднем 4– 10 мм/мин. Однако у пациентов с бронхиальной астмой выявлено снижение мукоцилиарного клиренса на 10– 55%. При изучении химической структуры трахеобронхиального секрета установлено, что молекулы гликопротеинов связаны между собой дисульфидными и водородными связями. При бронхообструктивных заболеваниях определяется гипертрофия желез, продуцирующих слизь. Доказано, что в норме на 10 эпителиальных клеток приходится 1 бокаловидная, а у больных с бронхиальной астмой это соотношение достигает 1: 5. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется и может приостановиться. Вязкий бронхиальный секрет может полностью перекрыть просвет бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Таким образом, направления фармакотерапии должны быть комплексными: увлажнение слизистой оболочки бронхов, фибрино- и муколизис, стимуляция откашливания.

КЛАССИФИКАЦИЯ МУКОАКТИВНЫХ ЛС 1. Секретомоторные средства. • Рефлекторного действия: а) растительные (термопсис, мать-и-мачеха, алтей, солодка, фиалка); б) синтетические (терпингидрат, натрия бензоат). • Резорбтивного (прямого) действия: а) растительные (чабрец, девясил, анис, эфирные масла); б) синтетические (калий йодид, нитрия гидрокарбонат). 2. Муколитики. • Протеолитические ферменты (ДНКаза, трипсин, химотрипсин). • Неферментные (ацетилцистеин, амброксол, бромгексин). 3. Мукорегуляторы: карбоцистеин и его соли. 4. Препараты смешанного действия. 5. Препараты других групп. Из: Т. Е. Гембицкая, А. Г. Черменский Малопродуктивный и продуктивный кашель: рациональная терапия Справочник поликлинического врача № 2 / 2010