Лекарственные средства гормонов поджелудочной железы ТЕМА 3 14

Лекарственные средства гормонов поджелудочной железы ТЕМА 3. 14 ГОРМОНАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ ЗАМЕНИТЕЛИ И АНТАГОНИСТЫ. АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ ЗАНЯТИЕ 46

ИНСУЛИН – ГОРМОН ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОКАЗЫВАЕТ ВЫРАЖЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН.

ИНСУЛИН Инсулин, действуя на рецепторы клетки как «ключ» , открывает их для глюкозы. Если в организме нет инсулина, глюкоза не может проникнуть в клетки, они начинают «голодать» и искать другой источник энергии, глюкоза накапливается в крови в больших количествах (гипергликемия), а клетки организма (за исключением инсулиннезависимых органов) лишаются основного источника энергии.

ИНСУЛИН Инсулин способствует усвоению глюкозы клетками тканей организма (мышечной и жировой), облегчая транспорт глюкозы через клеточные мембраны, стимулирует образование из глюкозы гликогена и отложение его в печени и других органах. Инсулин снижает уровень сахара в крови. Инсулин стимулирует синтез белков и задерживает протеолиз и липолиз (расщепление белков и жиров), а также тормозит высвобождение жирных кислот из жировых депо.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Са харный диабе т — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Этиологическая классификация I. Сахарный диабет 1 -го типа Основная причина и эндемизм детского диабета (деструкция β-клеток приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности) II. Сахарный диабет 2 -го типа (дефектная секреция инсулина на фоне инсулинорезистентности)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Клинические признаки диабета В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные. К основным симптомам относятся: Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время. Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови. Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия). Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Для лечения сахарного диабета 1 го типа применяют заместительную терапию – препараты инсулина.

ИНСУЛИН ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Основным показанием к применению инсулина является СД 1 типа (инсулинзависимый), характеризующийся абсолютной недостаточностью выработки инсулина -клетками поджелудочной железы вследствие их деструкции. В определенных случаях его назначают и при СД 2 типа. Инсулин применяют и в других целях: как анаболическое средство при общем истощении, при заболеваниях желудка, хроническом гепатите, длительных инфекционных процессах, плохо заживающих ранах, как компонент «поляризующих растворов» . Выбор инсулина для лечения зависит от тяжести и особенностей течения заболевания, общего состояния больного, от скорости развития и длительности действия препарата. Все препараты инсулина принимаются при условии обязательного соблюдения диетического режима.

ИНСУЛИН НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ: При подкожном введении инсулина вероятно развитие липодистрофии на месте инъекции. Для предотвращения этого меняют места введения инсулина. Современные высокоочищенные препараты относительно редко вызывают явления аллергии, однако такие случаи не исключены. В этом случае проводится немедленная десенсибилизирующая терапия. В дальнейшем препарат заменяют. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к назначению инсулина являются гипогликемия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированные пороки сердца. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ применяют при нарушении мозгового кровообращения, при заболеваниях щитовидной железы.

ИСТОЧНИКИ ПОЛУЧЕНИЯ ИНСУЛИНА Животного происхождения. Инсулин для медицинского применения получают из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота. В тех случаях, когда инсулин получают из желез животных, в нем вследствие недостаточной очистки могут присутствовать разные примеси (проинсулин, глюкагон, соматостатин, белки и т. д. ). Эти примеси вызывают побочные реакции. Из препаратов инсулина животного происхождения предпочтение отдается инсулину из поджелудочной железы свиней (свиной инсулин наиболее близок по аминокислотному составу к человеческому). Генноинженерные инсулины. В последнее время разработаны инсулины методом генной инженерии, которые полностью соответствуют человеческому. Полусинтетические инсулины. Также применяют полусинтетические инсулины, получаемые из свиного методом ферментативной трансформации.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНСУЛИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОЧИСТКИ Современные методы позволяют получать: q очищенные (монопиковые), q высокоочищенные (монокомпонентные) q кристаллизованные препараты В зависимости от степени очистки инсулины животного происхождения делят на монопиковые (МП) монокомпонентные (МК)

МАРКИРОВКА ИНСУЛИНОВ Препараты свиного инсулина всегда дополнительно обозначают буквой С: СМП – инсулин свиной монопиковый, СМК – инсулин свиной монокомпонентный. Инсулины крупного рогатого скота обозначают буквой Г: ГМП – инсулин говяжий монопиковый, ГМК –инсулин говяжий монокомпонентный. Препараты человеческого инсулина обозначают буквой Ч, а зарубежные – НМ.

ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНЫ РАЗЛИЧАЮТ: 1. Препараты инсулина короткого действия (начало через 15 -30 мин, максимум через 2 -4 часа, продолжительность 5 -8 часов). Это растворы, предназначенные для подкожного или внутримышечного введения. Обладают быстрым и непродолжительным действием. Их вводят за 15 -20 минут до еды несколько раз в сутки. Они могут вводиться внутривенно при неотложной помощи (диабетическая кома).

ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНЫ РАЗЛИЧАЮТ: 2. Препараты инсулина пролонгированного действия. Это обычно суспензии, вводятся только подкожно или внутримышечно. При неотложных состояниях их не используют. Включают в себя: Средней продолжительности (начало 1, 5 -2 часа, пик 6 -12 часов, общая продолжительность 18 -20 часов) Длительного действия (начало 4 -8 часа, пик 8 -18 часов, общая продолжительность 20 -30 часов)

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ИНСУЛИНОВ, использующиеся в РБ ИНСУЛИНЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ: Ø Свиные инсулины монокомпонентные высокоочищенные: МОНОСУИНСУЛИН (РБ) Ø Человеческие синтетические инсулины (получают биосинтезом с использованием генной инженерии) из дрожжевых бактерий. МОНОИНСУЛИН ЧР (РБ), АКТРАПИД (Дания) Ø Человеческие синтетические инсулины (получают биосинтезом с использованием генной инженерии) из кишечной палочки ХУМУЛИН Р (США), ИНСУМАН РАПИД (Франция), ГЕНСУЛИН Р (Польша)

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ИНСУЛИНОВ, использующиеся в РБ ИНСУЛИНЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ Различаются по способу удлинения и происхождению инсулина. Ø Свиной, удлинение действия достигается добавлением цинка - цинк-инсулины. СЕМИЛОНГ (РБ) Ø Человеческие синтетические, удлинение действия достигается с помощью связывания с белком лосося – протамином - НПХ-инсулины или изофаны. ПРОТАМИН ЧР (РБ), ПРОТАФАН ЧМ (Дания), ИНСУМАН БАЗАЛЬ (Франция), ХУМУЛИН Н (США), ГЕНСУЛИН Н (Польша)

КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА Выражается в ЕД. В настоящее время в нашей стране, как и в большинстве стран мира, используют инсулины с концентрацией 100 ЕД в 1 мл препарата в обычных флаконах и картриджах для шприц-ручек. Для этих инсулинов используются шприцы с маркировкой U-100. На такую концентрацию РБ перешла 3 года назад. В некоторых других странах (Украина) и у «запасливых» диабетиков может быть инсулин 40 ЕД в 1 мл препарата. Для введения такого инсулина требуются шприцы марки U-40. ВСЕГДА ОБРАЩАЙТЕ ВНИМАНИЕ НА КОНЦЕНТРАЦИЮ, когда Вам попадается незнакомый флакон с инсулином или новые шприцы!

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА ШПРИЦОМ Для введения используют: шприцы, шприц-ручки, инсулиновые помпы. Мы рассмотрим только введение шприцом. 1. Подготовить шприц и инсулин 2. Инсулин продленного действия (мутный) хорошо перемешать, перекатывая между ладонями или поворачивая вверх-вниз не менее 10 раз. Нельзя трясти флакон! 3. Набрать в шприц воздух соответственно вводимым единицам инсулина. 4. Ввести воздух во флакон с инсулином. 5. Набрать инсулин в шприц. Удалить пузырьки воздуха из шприца, повернув шприц вверх и постучав по корпусу. Выпустить воздух и лишний инсулин во флакон.

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА ШПРИЦОМ Ввести иглу под углом 45 в кожную складку. Поддерживая складку, ввести инсулин. Подождать около 5 секунд и достать иглу. Отпустить кожную складку. Если после укола инсулин вытекает, можно прижать место укола пальцем или использовать более длинную иглу.

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА ШПРИЦОМ При введении инсулина надо помнить: Если соблюдаются правила личной гигиены, принимается ежедневно душ, то нет необходимости дезинфицировать кожу спиртом перед каждым уколом. Риск инфицирования при этом минимальный. Некоторые пациенты используют одноразовые иглы и шприцы повторно для нескольких инъекций. Риск инфицирования незначительный, но инъекции болезненны из-за затупления игл. Все инъекции должны делаться в предварительно сформированную складку. Инъекции должны проводиться в подкожный жир, а не внутримышечно и не внутрикожно.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА. Название инсулина Место введения Короткий инсулин Живот (быстрое всасывание) Ультракороткие аналоги Живот Среднего и длительного Бедра / ягодицы действия (медленное всасывание)

Трафареты для инъекций инсулина

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА. Наружная поверхность рук может использоваться для введения короткого инсулина, но подкожно-жировой слой там обычно тонкий и плохо собирается в складку, поэтому вводить инъекции в данную область, особенно детям, не рекомендуется. Всегда должна выбираться одна и та же зона для определенного вида инсулина. Важно чередовать места инъекций в пределах каждой зоны на расстоянии 1 -2 см. Рекомендуется использовать принцип: четные дни колоть в правую часть туловища, в нечентные – в левую.

Смешивать разные инсулины в одном шприце недопустимо, т. к. инсулины разной длительности действия вводятся в разные зоны!

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВВЕДЕНИИ ИНСУЛИНА Не выдерживается время между уколом инсулина и приемом пищи. При этом глюкоза в крови очень сильно повышается после еды, т. к. инсулин не успевает подействовать. Спустя 2 -3 часа, на пике действия инсулина, уровень глюкозы резко снижается. Дополнительно к основному приему пищи делается перекус, несмотря на высокий уровень глюкозы. Измерять сахар в крови следует через 2 часа после еды, и принимать пищу дополнительно только в случае снижения уровня глюкозы до 78 м/моль и ниже. Если глюкоза в крови выше – перекус надо пропустить. Применяя ультракороткие аналоги, не пересматривается режим питания, и некоторые люди ошибочно продолжают делать перекусы через 2 часа после основного приема пищи, как и при введении инсулина короткого действия.

ЛИПОДИСТРОФИИ Возникают при введении инсулина в одно и тоже место. При этом происходит разрастание подкожножировой клетчатки и на коже в месте введения инъекций образуется уплотнение – «шишки» , вследствие гипертрофической липодистрофии. Реже на коже могут образовываться формирования по типу «ямки» – атрофическая липодистрофия. В этих местах нарушается всасывание инсулина. Нельзя вводить инсулин в место липодистрофии.

ХРАНЕНИЕ ИНСУЛИНА Использованный флакон лучше держать при комнатной температуре (25 -30 град). При этом консерванты, которые находятся в инсулине, действуют более эффективно и активнее уничтожают бактерии, которые могут попасть во флакон при повторном его использовании. Флакон хорошо хранится и при дневном свете, только необходимо оберегать его от прямых солнечных лучей. В инструкции написано, что вскрытый флакон необходимо использовать в течение месяца. Но если человек вводит небольшие дозы инсулина, то флакона хватает и на дольше. Исследования показали, что инсулин, находясь при комнатной температуре 1 месяц, теряет только 0, 1% своего действия. Согласно другим данным, инсулины сохраняли свою концентрацию в течение 110 дней использования. Даже после года хранения при комнатной температуре, если держать инсулин в темном месте, его эффективность уменьшается только на 10%. Невскрытые флаконы хранят в холодильнике при 4 -8 град, не допуская замораживания. Необходимо следить за состоянием флакона. Если короткий инсулин стал мутным или в суспензии появились хлопья, то его нельзя применять.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВСАСЫВАНИЕ ИНСУЛИНА Фактор Состояние подкожного кровоснабжения Повышает всасывание Повышенное кровоснабжение (баня, душ, высокая температура) Понижает всасывание Замедленное кровоснабжение (при охлаждении, спазм сосудов при курении, при обезвоживаании) Глубина инъекции Физические упражнения Введение внутримышечно Физическая нагрузка улучшает всасывание короткого инсулина, особенно при внутримышечной инъекции Введение подкожно Массаж мест инъекции Всасывание улучшается вследствие быстрого расщепления инсулина Толщина подкожно-жировой клетчатки Большой слой замедляет всасывание Инъекции в место гипертрофической липодистрофии Замедленное и беспорядочное всасывание

ГИПОГЛИКЕМИЯ Введение слишком больших доз, а также недостаточное поступление с пищей углеводов может вызывать гипогликемическое состояние. Гипогликемия – состояние, которое возникает при снижении уровня глюкозы в крови ниже 3, 3 ммоль/л. Клетки головного мозга очень чувствительны к гипогликемии, т. к. не имеют запасов глюкозы. Поэтому организм человека активно реагирует, включая защитные механизмы. Человек начинает ощущать симптомы-предвестники, которые сигнализируют, что надо предпринять защитные меры и прежде всего что-нибудь съесть. Со временем, а также под влиянием некоторых лекарственных средств ( -адреноблокаторы, тиазидные диуретики) и алкоголя симптомы-предвестники могут исчезать и возникает бессимптомная гипогликемия.

СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ Общие, вызванные выбросом стрессовых гормонов (адреналина и кортизола), которые повышают глюкозу крови за счет выделения глюкозы из запасов печени (распад гликогена). Они включают чувство голода, дрожь в теле, холодный пот, сердцебиение, раздражительность, онемение губ, пальцев; Связанные с признаком голодания головного мозга: слабость, головокружение, головная боль, нарушение концентрации, странное поведение, спутанность сознания, при тяжелых состояниях потеря сознания и судороги.

ПРИЧИНАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ МОГУТ БЫТЬ Недостаточное количество или отсутствие принятой пищи Физическая нагрузка больше обычного – после интенсивных упражнений риск гипогликемии повышен в течение всего дня и ночью Слишком большая доза инсулина Выбрано новое место для инъекций, откуда инсулин всосался быстрее Инсулин был плохо перемешан Изменилась глубина инъекции Употребление алкоголя Гастроэнтерит и понос

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГИПОГЛИКЕМИИ Лёгкая – симптомы слабые, состояние быстро восстанавливается Умеренная – симптомы активные, человек сам может оказать себе помощь Тяжелая – могут быть судороги и потеря сознания, необходима посторонняя помощь Бессимптомная – неспособность чувствовать гипогликемию – человек не предпринимает необходимых мер, но головной мозг испытывает голодание и возможно быстрое наступление потери сознания

Легкие гипогликемии являются частыми спутниками компенсированного диабета и не вызывают никакого отрицательного влияния на человека. Тяжелые гипогликемии опасны для детей до 5 лет из-за несформировавшегося головного мозга, для пожилых , т. к. могут спровоцировать обострение сердечно-сосудистых болезней. Количество тяжелых гипогликемий снижается при активном обучении пациентов.

ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ Правило 1 При признаках гипогликемии следует проверить уровень глюкозы в крови, особенно при декомпенсации диабета. Ощущения гипогликемии не всегда бывают при истинно низких значениях. Они могут возникнуть даже при уровне глюкозы 7 ммоль/л, если снижение произошло с высоких цифр (например с 18) за короткое время. Только при выраженных симптомах гипогликемии начинают сразу есть из-за риска развития тяжелой гипогликемии.

ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ Правило 2 При уровне глюкозы в крови менее 3, 3 ммоль/л надо съесть «быстрые» углеводы (лучше таблетки глюкозы) на 1 хлебную единицу (10 -12 г продукта) и подождать 10 -15 минут. Если лучше не стало – принять ту же дозу. Если глюкоза 3, 3 -4 ммоль/л и симптомы слабые можно выпить полстакана сока или съесть фрукт (лучше банан). После того, как глюкоза всосется и станет легче, надо съесть 1 ХЕ «длинных» углеводов (хлеб, печенье).

ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ Быстрее всего действует таблетка глюкозы (3 г глюкозы на 10 кг веса поднимет уровень глюкозы в крови на 4 ммоль/л), чуть медленнее сахар (2 чайные ложки или 2 -2, 5 кусочка) и сладкие напитки, затем следуют мед (2 чайные ложки) и фруктовый сок (100 мл).

Сколько граммов глюкозы надо съесть при гипогликемии Вес тела, кг 10 Для повышения на 5 глюкозы крови на 26 ммоль/л 3 ммоль/л 1, 5 г 3 г 20 3 г 6 г 30 4, 5 г 9 г 40 6 г 12 г 50 7, 5 г 15 г 60 9 г 18 г 70 10, 5 г 21 г

ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ Правило 3 При тяжелой гипогликемии: В вену вводят 40% раствор глюкозы в количестве 20 -40 мл, пока больной не выйдет из коматозного состояния (обычно не более 100 мл).

ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ Коррекция гипогликемии может быть проведена внутримышечным или подкожным введением глюкагона. Дозируется 0, 1 -0, 2 мг на 10 кг веса. Действие начинается через 10 -15 минут и продолжается 30 -60 минут. После улучшения состояния необходим прием пищи. Не рекомендуется есть много из-за частого побочного эффекта – тошнота и рвота. Нельзя вводить глюкагон повторно, потому что в печени не остается запасов гликогена. Положительного эффекта не будет, а только тошнота.

Типичные ошибки людей при гипогликемии. Вместе с глюкозой начинают есть все подряд или начинают с длинных углеводов, что замедляет всасывание глюкозы; Едят шоколад при гипогликемии. Нельзя употреблять продукты, содержащие жиры: шоколад и молоко. Жиры замедляют всасывание глюкозы; Едят очень много во время гипогликемии и это вызывает резкое повышение уровня глюкозы в крови и способствует увеличению веса.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ II ТИПА. ПРИ СД 2 ТИПА (ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫЙ) ПРОИСХОДИТ «ИСТОЩЕНИЕ» ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИ ЭТОМ РАЗВИВАЕТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, А ТАКЖЕ УРОВЕНЬ ИНСУЛИНА В КРОВИ МОЖЕТ БЫТЬ ПОВЫШЕН, ОДНАКО ДЕЙСТВИЕ ЕГО НАРУШАЕТСЯ ИЗ-ЗА СНИЖЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КЛЕТОК К ИНСУЛИНУ (В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ИЗ-ЗА ОЖИРЕНИЯ). РАЗРУШЕНИЕ -КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ПРОИЗОШЛО.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Основные группы: Производные сульфонилмочевины – оказывают стимулирующее действие на -клетки и усиливающие выработку инсулина. Бигуаниды – угнетают глюконеогенез в печени, замедляют всасывание глюкозы и других углеводов в ЖКТ и стимулируют утилизацию глюкозы мышцами.

Производные сульфонилмочевины ГЛИБЕНКЛАМИД применяют при СД 2 типа при неэффективности диеты. Glibenclamidum Форма выпуска таблетки 5 мг. Принимают за 30 мин до еды до 20 мг в сутки. Побочные эффекты: нарушение вкусовых ощущений, диспепсия, нарушение функций печени. Противопоказания: нарушение функций печени и почек.

Производные сульфонилмочевины ГЛИКВИДОН (глюренорм) Gliquidonum Форма выпуска 30 мг Оказывает более кратковременное действие, можно назначать при заболеваниях печени и почек. Принимают 1 раз в день утром с последующим повышением дозы.

Производные сульфонилмочевины ГЛИКЛАЗИД Gliclazidum Форма выпуска таблетки ретард 60 мг, таблетки 80 мг. Особенность его действия – антиагрегационная активность, предупреждает развитие микроциркуляторных нарушений. Принимают 2 раза в день во время еды.

Бигуаниды МЕТФОРМИН Metforminum Форма выпуска таблетки по 500, 850, 1000 мг. Побочные эффекты: металлический вкус во рту, диарея. Диарея возникает при избыточном потреблении жирной пищи. Противопоказания: выраженные нарушения функции печени и почек, инфаркт миокарда.