Лекарственные средства действующие на центральную нервную систему Средства

Лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему Средства для наркоза (общие анестетики) Этанол

Средства для наркоза (общие анестетики) Общие анестетики вызывают хирургический наркоз угнетение ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности (болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Фармакодинамика общих анестетиков связана с подавлением межнейрональной (синаптической) передачи возбуждения в ЦНС; нарушением передачи афферентных импульсов, изменением корково подкорковых взаимоотношений, функции промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга, развитием дезинтеграции ЦНС.

Механизм действия средств для наркоза • Рецепторная теория. • Все ингаляционные (кроме закиси азота) и не ингаляционные общие анестетики (кроме кетамина) в наркотических концентрациях взаимодействует с ГАМКА бензодиазепин барбитуровым рецепторным комплексом и потенциируют действие ГАМК. • Кетамин – антагонист глутаматных рецепторов (NMDA рецепторов). • Синаптические образования разных уровней ЦНС обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза, что объясняет наличие определенных стадий развития наркоза.

Фармакологические эффекты средств для наркоза • Стадии действия диэтилового эфира • I стадия анальгезии; • II стадия возбуждения; • III стадия хирургического наркоза; 1 й уровень (III 1) – поверхностный наркоз 2 й уровень (III 2) – легкий наркоз 3 й уровень (III 3) – глубокий наркоз 4 й уровень (III 4) – сверхглубокий наркоз • IV агональная стадия. Данные стадии характерны для всех ингаляционных наркотиков. Наркотическая широта – диапазон между наркотической концентрацией и концентрацией, при которой угнетаются жизненные функции.

Средства для наркоза • Классификация средств для наркоза • средства для ингаляционного наркоза (ИН): – летучие жидкости (галотан; энфлуран; изофлуран; севофлуран); – газообразные средства (динитроген оксид); • средства для неингаляционного наркоза (НИН): (пропофол, тиопентал натрий, гексобарбитал, кетамин).

Средства для ингаляционного наркоза Механизм действия ЛС для ИН • Действие ЛС для ИН определяется их высокой липофильностью. ЛС накапливаются в клеточных мембранах. Нарушается их проницаемость вследствие изменения: объема, текучести, свойств мембранных белков и ионных каналов. Преимущественное действие на клетки головного мозга связано высоким содержанием липидов, хорошим кровоснабжением, и относительно небольшим объемом тканей мозга. • Скорость наступления наркоза зависит от растворимости ЛВ в крови: чем выше растворимость, тем длительнее достигается наркотическая концентрация в ЦНС, тем медленнее развивается наркотический эффект.

Жидкие средства для ингаляционного наркоза Галотан (Halotane; фторотан, флуотан) – летучая негорючая жидкость. Наркоз наступает через 3 5 мин. Стадия возбуждения кратковременна, без выраженного двигательного беспокойства. Галотан не раздражает дыхательные пути; оказывает бронхорасширяющее действие. Наркотическая широта достаточная. Пробуждение наступает быстрее, чем после эфирного наркоза. Для получения достаточной анальгезии и миорелаксации галотан обычно комбинируют с динитрогена оксидом (закисью азота), курареподобными средствами. Галотан выделяется через дыхательные пути в неизмененном виде. Около 20% подвергается биотрансформации в печени в системе цитохрома Р 450.

Жидкие средства для ингаляционного наркоза Побочные эффекты галотана: • снижение сократимости миокарда; • брадикардия; • снижение артериального давления; • сенсибилизация миокарда к действию адреналина и норадреналина (возможны аритмии); • снижение тонуса и сократительной активности миометрия; • гепатотоксическое действие.

Газообразные средства для наркоза • Азота закись (N 20) бесцветный газ без запаха. Обладает низкой наркотической активностью и может вызывать стадию хирургического наркоза только в гипербарических условиях. В концент рации 20% во вдыхаемой смеси закись азота проявляет анальгетическое действие. При концентрации до 80% способна вызвать поверхностный наркоз без стадии возбуждения, который характеризуется хорошей управляемостью, но отсутствием миорелаксации. Пробуждение насту пает практически в первые минуты после прекращения ингаляции. • N 20 используется для обезболивания кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, обезболивания родов, купирования болей при ин фаркте миокарда и острой коронарной недостаточности, остром панкреатите.

Газообразные средства для наркоза • N 20 не метаболизируется в организме, выводится практически полностью через легкие. Побочные эффекты при кратковременном применении практически отсутствуют, но при длительных ингаляциях возможно развитие лей копении, мегалобластической анемии, нейропатии. Связаны с окис лением кобальта в молекуле витамина В под 12 действием закиси азота, что приво дит к недостаточности витамина. • При комбинировании со средствами, используемыми в анестезиологической практике (наркотические анальгетики, нейролептики), возможно снижение ар териального давления и сердечного выброса.

Средства для неингаляционного наркоза • К средствам для НИН относятся вещества разного хи мического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти средства вводятся внутривенно, реже — ректально. • Современные средства для НИН имеют латентный пе риод короче, чем ингаляционные общие анестетики. При их использова нии не ужна сложная и дорогостоящая н аппаратура, нет необходимости очистки воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика. • В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность позволяет препаратам этой груп пы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что при использовании средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.

Средства для неингаляционного наркоза Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы: • Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин) пропа нидид, пропофол, этомидат, кетамин. • Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20— 30 мин) тиопентал натрий, гексенал. • Длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) натрия оксибутират.

Средства для неингаляционного наркоза • Тиопентал натрий — производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентал натрия с комплексом ГАМКА рецептор хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК, основного тормозного медиатора в ЦНС. Взаимодействуя со специфическими местами свя зывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМКА рецепторном комплексе, ти опентал вызывает изменение его конформации, при этом повы шается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполя ризация мембраны нейрона). • Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием нар котического действия. Вследствие высокой • липофильности тиопентал натрий быстро проникает в ткани мозга и уже через 1 мин после внутривенного введения Вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза после однократ ного введения составляет 15 25 мин. осле выхода П из наркоза развивается про должительный посленаркозный сон. Этот феномен связан с особенностью фармакокинетики препарата: тиопентал натрий накапливается в жировой ткани, при этом его концентрация в тканях мозга снижается. Это определяет небольшую продолжительность действия препарата. Последующее медленное выделение ве щества из жировой ткани в кровь определяет способность тиопентала вызывать посленаркозный сон.

Средства для неингаляционного наркоза • Тиопентал натрий применяют для наркоза при кратковременных хирургичес ких вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорож ных припадков. Наиболее часто тиопентал натрий применяют для вводного нар коза(введение в состояние наркоза без стадии возбуждения). Препарат выпускают во флаконах в виде порошка, который растворяют перед внутривенным введени ем. Тиопентал натрий необходимо вводить медленно, так как при быстром вве дении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (вплоть до развития апноэ и коллапса). • Тиопентал натрия противопоказан при нарушениях функций печени и почек.

Средства для неингаляционного наркоза • Кетамин арилциклогексиламин, производное фенциклидина. Вызывает «диссоци ативную анестезию » : угнетает одни структуры мозга и не влияет на другие. При введении кетамина возникает выраженная аналь гезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением само стоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирургического нар козакетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA рецепторов (N метил D аспартатные рецепторы; рецепторы возбуждающих аминокислот: глютаминовой и аспарагиновой), вследствие чего устраняется воз буждающее действие лутамата на определенные г структуры ЦНС.

Средства для неингаляционного наркоза • Применяют кетамин для вводного наркоза, обез боливания при кратковременных болезненных процедурах. Обладает высокой липофильностью, легко проникает в мозг и его центральное действие развивается в течение 30— 60 с после в/в, длительность действия состав ляет 5— 10 мин. Препарат также вводят в/м. Действует через 2— 6 мин и продолжается 15— 30 мин. • Только кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает артериальное дав ление. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного захвата норадреналина. • В послеоперационном периоде после применения кетамина возникают яркие, нередко кошмарные сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, которые устраняются диазепамом. Возможность возникновения послеопераци онных психозов ограничивает широкое применение препарата.

Этанол • По особенностям действия на ЦНС этанол (Ethanol; спирт этиловый, Spiritus aethylicus) – C 2 H 5 OH – может быть отнесен к средствам для наркоза. Действует сходно с диэтиловым эфиром: вызывает аналгезию, выраженную стадию возбуждения, а в больших дозах наркоз и агональную стадию. Наркотическая широта у этанола практически отсутствует – в дозах вызывающих наркоз, этанол угнетает центр дыхания. Для хирургического наркоза этанол не пригоден.

Этанол • При приеме внутрь этанол быстро всасывается (20% в желудке, 80% в кишечнике). Примерно 90% этанола метаболизируется в печени под влиянием алкогольдегидрогеназы (около 2% в системе микросомальных ферментов печени). Образуемый ацетальдегид окисляется алкогольдегидрогеназой; 5 10% неизмененного этанола выводится легкими, почками, с секретами потовых, слезных, слюнных желез. • В медицинской практике может быть использована I стадия наркотического действия этанола – стадия анальгезии. В частности, этанол может быть применен для профилактики болевого шока при травмах, ранениях (возможно в/в введение 5% этанола).

Этанол • При местном применении оказывает раздражающее действие. В концентрации 40%(для детей 20%) этанол используют для компрессов при воспалительных заболеваниях внутренних органов, мышц, суставов. Спиртовые компрессы накладывают на здоровые участки кожи, имеющие сопряженную иннервацию с пораженными органами, тканями. В концентрации 95% этанол оказывает вяжущее действие, из за денатурации белков. При альвеолярном отеке легких этанол используют как пеногасящее ЛС при вдыхании его паров. Больной дышит воздухом, пропущенным через этанол. Пары этанола снижают поверхностное натяжение транссудата и предупреждают его вспенивание.

Этанол • Антисептическое (противомикробное) основано на способности вызывать денатурацию белков микробной клетки. В концентрации 95% этанол используют для обработки хирургического инструментария, катетеров и т. п. В концентрации 70% для обработки рук хирурга и кожи операционного поля. В более высокой концентрации этанол не проникает в поры кожи из за денатурации белков в протоках потовых и сальных желез. • При отравлениях метанолом образуется токсичный формальдегид, который превращается в муравьиную кислоту. Ее накопление в тканях приводит к ацидозу. В частности, в тканях глаза под влиянием алкогольдегидрогеназы накапливается формальдегид и муравьиная кислота, что ведет к необратимым повреждениям сетчатки и зрительного нерва. Алкогольдегидрогеназа имеет больший аффинитет к этанолу, чем к метанолу. Прием внутрь 200 400 мл 20% этанола или вв капельное введение 5%этанола на 5% глюкозе замедляет метаболизм метанола. • При употреблении этанола увеличивается теплоотдача за счет расширения кровеносных сосудов кожи и разобщения окислительного фосфорилирования и свободного окисления.

Этанол • • • Нежелательные побочные реакции на этанол: снижает продукцию антидиуретического гормона и увеличивает диурез; снижает продукцию окситоцина оказывает прямое угнетающее влияние на сокращения миометрия; может задерживать наступление родов (токолитическое действие); уменьшает продукцию тестостерона; при систематическом употреблении вызывает атрофию тестикул, снижение сперматогенеза, феминизацию, гинекомастию. расширяет кровеносные сосуды (влияние на ЦНС и прямое сосудорасширяющее действие).