ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ
ТЕРМИНОЛОГИЯ • Неблагоприятная побочная реакция ЛС (НПР ЛС) – непреднамеренная и вредная для организма человека реакция вследствие применения ЛС в терапевтической дозе с целью профилактики, лечения и диагностики (ВОЗ). • Побочное явление – неблагоприятное проявление, которое возникает во время лечения ЛС, но не обязательно имеет причинно-следственную связь с его применением (ВОЗ). • Побочное действие (эффект) – любое непреднамеренное действие ЛС, применяемого в терапевтической дозе, обусловленное его фармакологическими свойствами (ВОЗ).
Классификация НПР по механизму образования (1) Побочные реакции, связанные с фармакологической активностью препарата: - механизм действия ЛС - особенности фармакокинетики и фармакодинамики. ЛС - физико-химические свойства ЛС - взаимодействие между ЛС, пищей Токсические эффекты (обратимые и необратимые) ЛС абсолютная передозировка относительная передозировка: - замедленная биотрансформация (метаболизм, инактивация) - замедленное выведение ЛС - кумуляция при длительном применении - взаимодействие между ЛС, пищей отдаленный токсический эффект - ульцерогенное, - канцерогенное, - тератогенное, - мутагенное действие
Классификация НПР по механизму образования (2) Индивидуальная лекарственная непереносимость -лекарственная аллергия (<10% побочных действий) - лекарственная псевдоаллергия -лекарственная идиосинкразия Лекарственная зависимость -синдром отмены -лекарственная зависимость (психическая, физическая – токсикомания, наркомания) Лекарственная устойчивость (толерантность) Вторичные реакции -дисбактериоз и суперинфекция -массивный бактериолиз Парадоксальные эффекты ЛС
Классификация по типу НПР ЛС Тип Характеристика Механизм Примеры Тактика Тип А Дозозависимые; (Augmen Предсказуемые; ted) Частые (70 -75%); Зависит от основного и сопутствующего заболевания; Низкая смертность Побочные эффекты, обусловленные фарм. свойствами ЛС Токсические эффекты при отн. передозировке Вторичные эффекты (дисбактеиоз, бактериолиз) Токсичность дигоксина; Антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов; Холинергический эффект антигистаминов I поколения Уменьшение дозы или отмена Коррекция сопутствующей терапии Тип В (Bizarre) Лекарственная аллергия; Лекарственная псевдоаллергия; Идиосинкразия Аллергическая реакция на пенициллин; Псевдоаллергическая реакция на ингибиторы АПФ Отмена и отказ от применения в будущем Дозонезависимые Непредсказуемые Нечастые (20 -25%) Высокая смертность
Тип Характеристика Примеры Тактика Тип С Времязависимые Синдром (Complicated) (при длительном отмены; приеме ЛС); Толерантность; Редкие; Лекарственная Чаще зависимость; предсказуемые; Кумулятивные Чаще обратимые эффекты; Подавление выработки гормонов Синдром отмены опиатов; Ишемия миокарда после отмены βблокаторов; Супрессия гипоталамогипофизарной системы системными ГКС Постепенная отмена; Уменьшение дозы Тип D (Delay) Канцерогенез; Тератогенез талидолола; Поздняя тардивная дискенезия Необратимые Трудно поддающиеся излечению Отсроченные; Редкие; Чаще непредсказуемые Механизм Канцерогенное; Мутагенное; Тератогенное; Влияние на репродуктивную функцию
Установление причинно-следственной связи между ЛС и НПР (ВОЗ) Степень достоверности Критерии (клинические проявления, в т. ч. лабораторные показатели) Достоверная -связаны по времени с приемом исследуемого препарата; -не могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или воздействием других лекарственных и химических веществ; -уменьшаются или исчезают в ответ на прекращение применения препарата; -вновь возникают при повторном применении препарата по клиническим показаниям; Вероятная -связаны по времени с приемом исследуемого препарата; -не могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или воздействием других лекарственных и химических веществ; -уменьшаются или исчезают в ответ на прекращение применения препарата; -препарат повторно не назначают Возможная -связаны по времени с приемом исследуемого препарата; -могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или воздействием других лекарственных и химических веществ; -информация о реакции на прекращение применения препарата недостаточна или неясна
Степень достоверности Критерии (клинические проявления, в т. ч. лабораторные показатели) Сомнительная -могут быть не связаны по времени с приемом исследуемого препарата, так как четкая временная связь отсутствует; -могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями или воздействием других лекарственных и химических средств Условная -трудно оценить; - необходимы дополнительные данные для оценки или же эти данные в настоящее время анализируются Не поддающаяся оценке -сообщение о подозреваемой НПР нельзя оценить, так как нет достаточной информации или же она противоречива
Истинная лекарственная аллергия – непереносимость ЛС, обусловленная иммунными реакциями гуморального или клеточного типа. Псевдоаллергические реакции напоминают истинную аллергию (четкая связь с приемом ЛС, клинические симптомы непереносимости), но такие реакции не развиваются по иммунологическим механизмам.
ЛС, наиболее часто вызывающие развитие псевдоаллергических реакций Либераторы гистамина *Антибиотики (цефалоспорины, ванкомицин, полимиксин, фторхинолоны) *Миорелаксанты и общие анестетики (тиопентал, тубокурарин) *Наркотические аналгетики (морфин, омнопон, промедол) *Плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин) *Рентгеноконтрастные средства *Белковые препараты (альбумин, плазма) *Витамины (В 1, В 6) *Спазмолитики (но-шпа, атропин) *Местные анестетики *АТФ Активаторы системы комплемента *Рентгеноконтрастные средства *Декстраны *Протамин *Препараты, нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты: НВПС *Препараты, вызывающие накопление брадикинина: ингибиторы АПФ миорелаксанты *Препараты, снижающие активность диаминоксидазы: ацетилцистеин, амброксол, клавулоновая кислота, аминофиллин, амитриптилин, верапамил, церукал
Лекарственная идиосинкразия - генетически обусловленная патологическая дозонезависимая реакция на ЛС, связанная с метаболической или ферментативной недостаточностью Препарат Клинические проявления НПР Причина Противомалярийные препараты (примахин, приметамин и др. ), сульфаниламиды, анальгетики, нитрофураны, ПАСК Гемолитическая анемия, Дефицит глюкозо-6 тромбоцитопения фосфатдегидрогеназы, глютатион-редуктазы, глютатиона Изониазид, фтивазид Полиневриты Дефицит ацетилазы Дитилин (миорелаксант) Апноэ Дефицит сывороточной холинэстеразы Барбитураты Печеночная порфирия Индукция синтеза аминолевулиновой кислоты Аллопурин Почечная экскреция пуринов, образование камней Дефицит гипоксантингуанин-фофорибоксилтрансферазы Нитраты Метгемоглобинемия Дефицит метгемоглобинредуктазы
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30%. Среди ЛС, являющихся причиной аллергических реакций, чаще указывают на антибиотики (особенно пенициллинового ряда) – до 55%, НПВС – до 25%, сульфаниламиды – до 10%, местные анестетики – до 6%, йод- и бромсодержащие препараты – до 4%, вакцины и сыворотки – до 1, 5%; препараты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты, вещества с антиферментной активностью и другие средства, влияющие на метаболизм), - до 8%, другие группы медикаментов – до 18%. Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока (от 1 до 6% случаев) и синдрома Лайелла (от 30 до 50% случаев).
Классификация по тяжести течения: • Легкие – не требуют отмены препарата, специфической терапии, антидотов, стационарного лечения; клинические проявления исчезают самостоятельно с течением времени. • Умеренные (среднетяжелые) – требуют отмены препарата или смены режима терапии, проведения специфической терапии, увеличивают сроки госпитализации. • Тяжелые – с угрозой для жизни больного, высоким риском развития инвалидизации, требуют проведения специфической терапии, увеличивают сроки госпитализации. • Крайне тяжелые (смертельные).
Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие лекарственную аллергию Препараты Пример а/бактериальные и а/паразитарные средства Пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин, нитрофураны, антималярийные препараты Общие анестетики Пропанидил, тиопентал натрия и др. Гормоны Инсулин, АКТГ, прогестерон, эстрадиол, гидрокортизон и др. Ферменты Стрептокиназа, пенициллиназа, химотрипсин, аспаргиназа Сыворотки Противостолбнячная, противодифтерийная, антилимфоцитарный γ-глобулин и др. Вакцины п/столбнячная, п/гриппозная, п/коклюшная, п/тифозная и др. Вирусные вакцины, выращенные на куриных эмбрионах Кори, паротита, краснухи, гриппа, бешенства, желтой лихорадки Химиотерапевтические средства Винкристин, циклоспорин, метотрексат и др. Противосудорожные препараты Тригетол, гидантоин Антиаритмические Хинидин, новокаинамид Препараты золота, пеницилламин, аллопурин
Классификация аллергических реакций на ЛС по механизму развития Тип реакции АТ Анафилактический Ig. E (I тип) Цитотоксический (II тип) примеры Клетки мишени: I порядка – тучные клетки, базофилы; II порядка – эоз. , нейтр. , тром. , мон. , Т-лимфоциты. Медиаторы: гистамин, лейкотриены, хемотоксические факторы. Механизм: экссудация, вазодилатация, стимуляция нервных окончаний, активация Tr , C Анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, ангиоотек Ig. G, Ig. M Клетки мишени: любые клетки, включая форменные элементы крови. Механизм: активация системы комплемента, фагоцитоза, антителозависимая цитотоксичность Гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит, агранулоцитоз, тромбоцитопения
Классификация аллергических реакций на ЛС по механизму развития (продолжение) Тип реакции АТ Примеры Иммунокомплексный (III тип) Ig. G, Ig. M Клетки-мишени: сосудистый эндотелий различных органов. Механизм: активация системы комплемента, фагоцитоза, образование ЦИК Сывороточная болезнь, васкулиты, тромбоцитопении, агранулоцитоз, СКВ, гломерулонефрит, эоз. легочные инфильтраты, экзантемы Клеточноопосредованный (IV тип) ТКлетки-мишени: сосудистый лимфо эндотелий различных органов. циты Механизм: непосредственное цитотоксическое действие, активация фагоцитоза Контактный аллергический дерматит, туберкулиновая реакция, реакция отторжения трансплантанта, лекарственная лихорадка,
ДИАГНОЗ АНАМНЕЗ Правильно собранный анамнез позволяет заподозрить развитие аллергической реакции на ЛС и обосновать последующие этапы аллергического обследования: ² Выяснить, какие ЛС принимал пациент до появления нежелательной реакции. Учесть все ЛС, в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательной реакции. ² Уточнить время, прошедшее между приемом ЛС и возникновением реакции. ² Выяснить продолжительность лечения ЛС и пути их введения.
ДИАГНОЗ ² Выяснить клинические проявления нежелательной реакции и сопоставить их с проявлениями разных форм лекарственной аллергии. ² Выяснить продолжительность нежелательной реакции; прекратилась ли реакция после отмены ЛС; чем больной купировал нежелательную реакцию. ² Cобрать аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие ЛС сходной или другой химической группы, непереносимость пищевых продуктов) и семейный аллергологический анамнез. ² Выяснить сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на ЛС.
ОСМОТР ПАЦИЕНТА Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Ä Определить тяжесть состояния (может быть удовлетворительным или любой степени тяжести, вплоть до бессознательного при анафилактическом шоке). Прогнозировать тяжесть реакции практически невозможно. Выраженность аллергической реакции при повторном применении ЛС часто увеличивается , при этом снижение дозы ЛС не предотвращает реакцию. При местных проявлениях лекарственной аллергии общее самочувствие чаще не страдает; при системных и генерализованных аллергических реакциях тяжесть состояния нарастает.
ОСМОТР ПАЦИЕНТА ÄВыяснить наличие лихорадки (причиной лекарственной лихорадки могут быть пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, карбамазепин, хинидин). Лихорадка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного аллергического васкулита. ÄВыяснить наличие лимфаденопатии (характерна для сывороточной болезни).
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ þ Выяснить наличие сыпи. Сыпь при Ø Ø Ø Ø лекарственной аллергии чаще уртикального характера, возможны также кореподобные, пятнистые, буллезные, геморрагические, везикулярные и другие виды сыпи, ангионевротических отеков Квинке, Зуда.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ þ Спектр кожных проявлений лекарственной аллергии Проявления Причинно-значимые ЛС Крапивница и отеки Пенициллины, сульфаниламиды, инсулин, ацетилсалициловая кислота, пиразолоны Пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь Ампициллин, сульфаниламиды, барбитураты Геморрагическая сыпь Сульфаниламиды, барбитураты, Н 1 блокаторы Фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии Сульфаниламиды, НПВС, барбитураты, антибиотики тетрациклиновой группы, фенолфтолеин Узловая эритема Пероральные контрацептивны, препараты йода Эритродермия Сульфаниламиды, карбамазепин, препараты золота.
Проявления Причинно-значимые ЛС Полиморфная экссудативная эритема Пенициллины, сульфаниламиды, НПВС, антиконвульсанты, редко – вакцины и препараты крови Аллергический контактный дерматит Н 1 -блокаторы (производные этилендиамина), аминогдикозиды (неомицин, канамицин, амикацин, гентамицин, стрептомицин и др. ), местные анестетики (бензокаин и другие эфиры параоксибензойной кислоты), витамины, соли никеля, противотуберкулезные средства) Фотодерматиты Сульфаниламиды. Синдром Стивенса-Джонсона Пенициллины, сульфаниламиды, НПВС, антиконвульсанты, редко – вакцины и препараты крови Синдром Лайелла Пенициллины, сульфаниламиды, НПВС, антиконвульсанты, редко – вакцины и препараты крови
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ • Проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания Проявления Причинно-значимые ЛС Аллергический ринит (риноконъюнктивит) Антибиотики (чаще – пенициллины), пиразолоны Бронхоспазм (вплоть до астматического статуса) Антибиотики (чаще – пенициллины), тетракозактид, ферментные препараты (трипсин, гиалуронидаза), местные анестетики (прокаин), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол и др. ), пиразолоны Экзогенный аллергический Пенициллины, сульфаниламиды, кромоглициевая альвеолит кислота, карбамазепин, ЛС белкового происхождения, пиразолоны, аминоасалицилловая кислота Острый пневмонит Соли золота, нитрофурановые производные Эозинофильный летучий инфильтрат легкого (синдром Леффлера) Пенициллин, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофураны, тестостерон, гексэстрол Ринит, бронхоспазм Ацетилсалициловая кислота, пиразолоны; таблетки, покрытые красителем тартразином
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ • Причиной аллергического миокардита могут быть пенициллины, сульфаниламиды. • Отличительной особенностью аллергического миокардита является быстрая положительная клиническая динамика и выздоровление после отмены причинно-значимого лекарства-аллергена.
ОРГАНЫ ЖКТ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ z Развитие аллергических реакций со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы наблюдается чаще приеме ЛС внутрь, но возможно и при других способах введения ЛС. z Причиной аллергических реакций со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы могут быть ЛС пиразолонового ряда, сульфасалазин, парацетамол, карбамазепин, вальпромид, вальпроевая кислота, нейролептики фенотиазинового ряда (хлорпромазин и др. ), препараты солей золота и др. Эти реакции могут протекать по механизмам истинной и ложной аллергии.
ОРГАНЫ ЖКТ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ z Наиболее распространенные симптомы: ª Рвота (возникает от нескольких минут до 6 ч после введения ЛС, часто принимает упорный характер), ª Коликообразные боли в животе интенсивного характера, ª Расстройства стула проявляются в виде диареи или запоров, ª Аллергический энтероколит проявляется схваткообразными болями в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом со стекловидной слизью, содержащей большое количество эозинофилов. z Кроме гастроинтестинальных симптомов, у больных отмечается резкая слабость, головная боль, снижение аппетита, головокружение, возможны кожные высыпания (чаще уртикарного характера), заложенность носа и другие респираторные симптомы аллергии.
ОРГАНЫ ЖКТ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ z Поражения печени при лекарственной аллергии встречаются наиболее часто. Ниже приведена патология печени и указано причинно-значимое ЛС: o Холестатическая желтуха (фенотиазины), o Хронический активный гепатит (нитрофурантоин). o Острый гепатит (изониазид), z В отличие от токсического гепатита лекарственного генеза, при аллергическом процессе выделяют период сенсибилизации; клинические проявления и изменения лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, СРБ, фибриноген и др. ) исчезают после отмены причинно-значимого лекарственного аллергена.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ £ Проявления лекарственной аллергии со стороны почек с указанием причиннозначимых ЛС приведены ниже: £ Острый интерстициальный нефрит (пенициллины, НПВС), £ Анальгетическая нефропатия (НПВС), £ Нефротический синдром (триметадион, препараты золота). £ Клинические симптомы характеризуются обратимостью изменений и благоприятным прогнозом при своевременной отмене ЛС, вызвавшего реакцию
НЕРВНАЯ СИСТЕМА Истинные и псевдоаллергические реакции часто сопровождаются различными вегетативными нарушениями: головная боль, гиперемия кожи лица, чувство дурноты, слабость, головокружение и пр. Эти нарушения сочетаются с симптомами аллергии и преимущественным поражением каких-либо органов и систем. В редких случаях наблюдают специфическое аллергическое поражение нервной системы. Так, живые вирусные вакцины могут вызывать аллергический энецефаломиелит, пеницилламин – аллергическую миастению.
ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ Поражения системы кроветворения при лекарственной аллергии могут проявляться в виде различных цитопений (тромбоцитопении, нейтропении, агранулоцитоза), гемолитической анемии, изолированной эозинофилии. Причиной подобных реакций чаще всего являются антибиотики (особенно пенициллины, тетрациклины и макролиды), НПВС (чаще ибупрофен, метамизол), местные анестетики, изониазид. Симптомы поражения системы крови исчезают через 12 недели после отмены ЛС, вызвавшего реакцию.
СИСТЕМНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА МЕДИКАМЕНТЫ К системным реакциям относят Ø анафилактический шок, Øсиндром Лайелла, Øсиндром Стивенса-Джонсона, Øсывороточную болезнь, Øлекарственный волчаночный синдром и Øсистемный васкулит.
• Анафилактический шок – это угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах, является наиболее тяжёлым системным проявлением аллергии немедленного типа.
В клинической практике нередко встречаются тяжелые шоковые реакции, аналогичные по клинической картине анафилактическому шоку, но не имеющие в своем патогенезе иммунологические стадии, т. е. периода сенсибилизации. Эти реакции называют анафилактоидными. Они протекают по механизмам псевдоаллергии.
Эпидемиология • Частота АШ среди анафилактических реакций составляет 4, 4%. • В США анафилаксия встречается у 1 из 3000 пациентов, являясь причиной около 500 летальных исходов в год. [Marquardt D. L. et al. ]
Этиология • Лекарственные препараты: гетерологичные антисыворотки, вакцины и анатоксины, биологические экстракты и препараты ферментов, инсулин, АКТГ, трипсин, хемотрипсин, гепарин, пенициллиназа, пенициллин, НПВС, цефалоспорины, тетрациклин, ампициллин, неомицин, стрептомицин, канамицин, сульфаниламиды, новокаин, лидокаин, прокаин, тиамин, гидрокортизон, эстрадиол, йод- и ртутьсодержащие препараты.
Этиология • Яд перепончатокрылых (ужаление пчелой, осой, шмелём, шершнем). • Пищевые продукты (рыба, яйца, молоко, орехи, моллюски и пр. ) • За последнее время увеличилось количество развитии АШ на латекс, наиболее часто до 30 % во время операций, особенно у неоднократно оперированных больных и у мед. работников, в общей популяции до 0, 3%. [Heese A. et al. ]
Классификация По преимущественной выраженности основных симптомов выделяют 5 форм АШ: • - гемодинамический • - асфиксический • - абдоминальный • - церебральный • - АШ с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых
КЛИНИКА Симптомы могут возникнуть внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15 -20 минут после или спустя 1 -2 часа. (развернутой клинической картине АШ могут предшествовать симптомы поражения того органа или системы, через которое чужеродное вещество поступает в организм).
Наиболее типичная форма АШ характеризуется внезапным появлением чувства тревоги, страха, общей слабости, головокружения, головной боли, зуда, гиперемии кожи, высыпания по типу крапивницы, отёк кожи и слизистых различной локализации, в том числе гортани (осиплость голоса, затруднение глотания, появление стридора).
• Может быть онемение пальцев, губ, языка; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, судороги, непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. • При обследовании определяется частый нитевидный пульс, глухи тоны сердца, низкое АД, одышка, хрипящее дыхание, картина «немого лёгкого» , клиника отёка лёгкого.
• При обследовании определяется частый нитевидный пульс, глухи тоны сердца, резкое падение АД, тахикардия, тахиаритмия, одышка, хрипящее дыхание, клиника отёка лёгкого.
• После выхода из шокового состояния у больных могут сохранятся нарушения функций различных органов и систем в течение 3 -4 недель. Возможны поздние аллергические реакции, демиелинезирующие процессы ЦНС, аллергические миокардиты, гепатиты и др.
Диагностика 1. Аллергологический анамнез 2. Характерная клиническая картина 3. В острый период диф. диагностику можно провести по определению в крови больного уровня гистамина, триптазы и ИЛ-5 4. Определить специфические Ig. E и Ig. G- антитела в сыворотке больного к предпологаемым аллергенам
Лечение. Неотложные мероприятия 1. Прекращение введения предполагаемого медикаментааллергена. А вслучае введения вещества или укуса перепончатокрылого в конечность – выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток.
2. Место введения обколоть раствором адреналина 0, 1% 0, 3 -0, 5 мл с 4 -5 мл физ. р-ра 3. Контроль и обеспечение проходимости дыхательных путей. 4. Введение 0, 1% адреналина подкожно с интервалом 5 -10 мин мах 2, 0 мл, при необходимости в/в капельно допамин 3 -6 мкг/кг/мин, инфузия адреналина со скоростью 2 -4 мкг/мин.
5. Введение ГКС, используется только парентеральное введение, начальные дозы: дексаметазон 8 -31 мг в/в капельно, преднизолон 90 -120 мг в/в струйно 6. Для ликвидации гиповолемии необходима инфузионная терапия. Введение коллоидных препаратов (полиглюкин, реополиглюкин, растворы альбумина), кристаллоидных растворов ( р-р Рингера, натрия хлорида 0, 9%)
7. При бронхоспазме введение эуфиллина в/в 5 -6 мг/кг в течение 20 мин с последующей инфузией 0, 2 -0, 9 мг/кг/ч. 8. Антигистаминные препараты блокаторы Н 1 рецепторов. Можно вводить в начале развития шока при АД не меньше 90/60 мм рт. ст. или после стабилизации гемодинамики. 9. Введение 1000000 ЕД пенициллиназы в 3 мл изотонического раствора, если реакция развилась на введение пенициллина
Профилактика • Общественные мероприятия • Общемедицинские меры • Индивидуальные меры
Профилактика 1. общественные мероприятия: – запрет на использование пенициллина в качестве консерванта; – ограничить применение пенициллина в клинике; – улучшение технологии изготовления препаратов (снижение содержания в них примесей культурных сред, антибиотиков др. аллергенных компонентов); – запрет на сдачу государству молока в период лечения коров антибиотиками
Профилактика 2. общемедицинские меры: – строго обоснованное применение лекарственных препаратов, избегать полипрагмазии; – применение таких препаратов как антибиотики пенициллинового ряда, витамины группы В, нейролептики, сульфаниламидные препараты , должно находиться под особым контролем; – при первых симптомах аллергии необходимо отменить препарат; – больным с аллергическими заболеваниями не показано введение пенициллина; – наличие противошоковых наборов в манипуляционных кабинетах
Профилактика 3. индивидуальные меры: – выявление аллергической конституции, наслед-ственной предрасположенности к аллергическим реакциям, профессиональной вредности, непереносимости лекарственных препаратов; – при повышенной чувствительности к яду перепон-чатокрылых – нельзя ходить босиком по земле, на окнах должны быть сетки для защиты от насекомых; – при пищевой аллергии – исключение аллергенных продуктов из рациона; – при холодовой аллергии противопоказано купание в море, реке и др. открытых водоёмах; – больным, перенесшим АШ, рекомендуется носить с собой информацию о своём заболевании, противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизолоном, супрастином, спирт, вату); – запрет использования резиновых изделий, содержащих латекс
Синдром Лайелла Тяжелая, острая, угрожающая жизни аллергическая реакция, характеризующаяся буллезными поражениями кожи и слизистых оболочек, эпидермальным некролизом и эксфолиацей кожи; сочетается с тяжелой интоксикацией и нарушением функции всех органов и систем. Чаще этот синдром возникает приеме антибиотиков пенициллиновой группы, ненаркотических анальгетиков (чаще пиразолоновой группы), сульфаниламидов (чаще пролонгированных форм), на фоне вирусных или бактериальных (реже) инфекций.
Клинические признаки: £ Внешний вид кожи напоминает картину при ожоге III степени; £ Эпидермальный некролиз составляет более 10% кожи (эпидермис и слизистые оболочки отслаиваются в виде «перчаток и носков» с образованием обширных цианотично-красных и эррозированных, резко болезненных и кровоточащих прикосновении поверхностей, через которые пропотевает большое количество жидкости); £ Эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек в различных органах (глаза, органы ЖКТ и мочеполовой системы);
£ В более поздник сроки заболевания - присоединение £ £ £ инфекционных осложнений в связи с утратой защитной функции кожи и слизистых оболочек; Тошнота и головная боль; Фебрильная лихорадка, вплоть до гипертермии (до 38410 С); Спутанность сознания; Нарушения водно-электролитного и белкового баланса; Развитие болевого и токсико-аллергического шока.
Синдром Стивенса-Джонсона - наиболее тяжёлая форма буллёзной полиморфной экссудативной эритемы, при которой наряду с поражением кожи отмечается поражение слизистых оболочек, как минимум, двух органов. [Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина, 2006]
Синдром Стивенса-Джонсона Впервые заболевание было описано докторами Стивенсоном и Джонсоном в 1922 году как генерализованная кожная сыпь с воспалением слизистой оболочки полости рта и гнойным конъюнктивитом.
• По ретроспективным исследованиям, ССД с 1980 по 1986 г. встречались во Франции – 1, 2 случая на 1 миллион населения в год (Roujeau J. C. , Guillaume, 1990) • В Германии за 1991 г. – 1, 53 на миллион населения в год, к 1995 – 1, 89 • В США 1, 0 -6, 0 на миллион населения (R. Fan, 2000)
Mayo Clinic (USA) David A. Wetter, MD, and Michael J. Camilleri изучили клинические, этиологические и гистологические особенности ССД 68 пациентов за 20002007 гг. Причиной заболевания являлись антибиотики, антиконвульсанты, НПВС. В клинике преобладало у 81% больных поражение слизистой полости рта, у 71% поражение глаз. У 11 пациентов из 27 обследованных выявили Мycoplasma pneumoniae, у 20 пациентов (74 %) были обнаружены а/т к ВПГ. Также провели биопсию кожи в результате получили у 48% эпидермальный некролиз, у 32% подэпидермальные буллы. Mayo Clin Proc. 2010; 85(2): 131 -138
Yumiko Yamane 1, Michiko Aihara 1 and Zenro Ikezawa 1(Japan ) исследовали 117 больных ССД (ТЕН) за 2000 -2006 гг. 52 пациента с ССД из них 19 мужчин, 33 женщины, возраст 2 -89 лет 65 пациентов с ТЕН из них 31 мужчин, 34 женщины, возраст 1 -88 лет Этиология: ССД 36 пац. (69, 2%) – ЛС; в 10, 4% Мycoplasma pneumoniae у других причина не установлена В клинике у больных были поражения печени, респираторного тракта, мочевыделительной системы и слизистой глаз. Allergology International. 2007; 56: 419 -425
Nicolas de Prost, MD, Ph. D, Saskia Ingen-Housz-Oro, MD (France) проанализировали карты 179 больных ССД за 11 летний период. • Исследование проводилось с 1997 -2008 гг. Наблюдалось 179 пациентов с ССД, ТЕН или ССД/ТЕН. Женщин 112, мужчин 67. Сопутствующая патология у больных: сахарный диабет (8, 4%), цирроз печени (2, 2%), онкологические заболевания (8, 4%), ВИЧ инфекция (30%). Диагноз подтверждали результатами биопсии кожи, который показывал полный некроз эпидермиса. Поражения кожи были 4 -25%. Также были выявлены патологические микроорганизмы в крови у 48 пациентов из 179 Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, and Enterobacteriaceae. www. md-journal. com Medicine & Volume 89, Number 1, January 201
Этиология Вирусные инфекции (гепатиты, Herpes simplex) Бактериальные, микоплазменные, грибковые инфекции Паразитарные инвазии Лекарственные средства (Горячкина Л. А. 2009)
Лекарственные препараты Сульфаниламиды НПВС Антиконвульсанты Антибиотики (цефалоспорины, пенициллины) Противосудорожные средства и др. • Вакцины, сыворотки, препараты крови.
В 5 -7% случаев причина развития этого состояния бывает не установлена. • По данным литературы нет единого мнения о патогенезе заболевания.
Клиника • Начинается остро, с высокой лихорадки, артралгий, иногда с продромальным гриппоподобным синдромом в течение нескольких дней. (Р. М. Хаитов 2006)
поражается слизистая оболочка полости рта в виде образования пузырей, эрозий с Белесоватым налётом или покрытых геморрагическими корками.
поражение глаз в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита, с эрозивным или язвенным поражением конъюнктивы.
Поражения кожных покровов: пятна, волдыри, пузырьки (пузыри), расположены преимущественно на дистальных частях конечностей (ладони, подошвы) (Национальное руководство, 2009)
• Часто в 50 -57% случаев отмечается эрозивное поражение слизистых мочеполовой системы • Поражение слизистой бронхов, вследствие чего развиваются тяжёлые бронхиолиты, встречается в 6 -10% случаев. • Поражения ЛОР органов • поражение слизистой оболочки прямой кишки
• Постановка диагноза базируется на тщательном собранном анамнезе, физикальных исследованиях, гистологических исследованиях кожи.
лечение • Этиологическое • Патогенетическое (системные кортикостероиды) • Симптоматическое (восстановление поражений кожи, слизистых, водноэлектролитного и белкового обменов)
Клинический пример Больной 48 лет
• Больной страдал хроническим алкоголизмом, по настоянию родственников был направлен в Наркологический Диспансер, где ему было назначено лечение более 10 лекарственных препаратов (диазепам, витамины В 1, В 6, клопедин и др)
Клинический пример Больная 25 лет
За 3 дня до начала заболевания занималась самолечением: принимала Амиксин, витамин С, чеснок, отвар корня имбиря для профилактики гриппа.
При синдроме Стивенса-Джонсона, вызванном лекарственнымпрепаратом, необходимо: • Немедленно прекратить приём препарата! • Начать введение ГК в минимальной дозе 60 мг в день для лёгких случаев, в тяжёлых случаях вводить эту дозу 4 -6 раз в сутки внутривенно! • Госпитализировать больного.
Профилаклика 1. Выявление и учет всех случаев побочного действия лекарств 2. Исключение полипрагмазии 3. Отказ от назначения антибиотиков с профилактической целью 4. При назначении любой фармакотерапии необходимо изучить анамнез пациента 5. Назначение препаратов, не обладающих перекрестными антигенными свойствами с ранее выявленными лекарственными аллергиями 6. Ограничение самолечения
Сывороточная болезнь Причины сывороточной болезни – применение Ø пенициллинов, Øсульфаниламидов, Øцитостатиков, ØНПВС, Øвакцин, Ø антитоксических сывороток, Ø антилимфоцитарной сыворотки, Øантимоноцитарной сыворотки, Øмоноклинильных АТ, Øйод- и бромсодержащих препаратов.
Клинические признаки: • Начало заболевания через 1 -3 недели после введения ЛС; • Крапивница или пятнисто-папулезная сыпь, ангионевротические отеки Квинке; • Фебрильная лихорадка (до 39°С и выше); • Артралгии (чаще поражаются крупные суставы) и миалгии; • Лимфаденопатии; • В зависимости от степени тяжести длительность симптомов от 710 дней до нескольких недель; • В периферической крови: лейкопения, нейтропения, повышение количества плазматических клеток, увеличение СОЭ; • В сыворотке крови – снижение концентрации компонентов комплемента (особенно С 3 и С 4); • Моча: протеинурия, микрогематурия, гиалиновые цилиндры; • Редко – синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия), гломерулонефрит, периферическая невропатия, системный васкулит)
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ СИНДРОМ И СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Проявления СКВ Лекарственный волчаночный синдром КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Возраст Молодой и средний Любой Пол Чаще у женщин У мужчин и женщин Поражение почек Чаще Реже Поражение центральной Чаще нервной системы (ЦНС) Реже Сыпь Чаще Реже Серозит Чаще Реже
Проявления СКВ Лекарственный волчаночный синдром ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Анемия, тромбоцитопения, лейкопения Чаще Реже АТ к нативной ДНК Чаще Реже АТ к гистонам Выявляются наряду с другими АНАТ Составляют основную часть АНАТ Низкая активность ацетилирующих ферментов Частота не отличается от Выявляется чаще, чем таковой среди населения в целом Гемолитическая активность компонента Обычно снижена Нормальная
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • Купирование симптомов аллергии; • Восстановление нарушенных в результате аллергических реакций функций органов и систем; • Нормализация общего состояния больного.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Элиминация ЛС, мероприятия для уменьшения всасывания ЛС (прекратить парентеральное введение ЛС; промыть желудок, если ЛС вводили внутрь; назначить очистительную клизму, энтеросорбенты). Если реакция наступила при в/в введении ЛШС, немедленно прекращают его введение, а венепукцию используют для последующего купирования аллергических реакции (введение, по показаниям, ГК, кардиотоников, бронхолитиков и др. ).
• Симптоматическая терапия, направленная на устранение развившейся реакции. • Десенситизация (проводит врачаллерголог в стационаре, если невозможно исключить медикамент, являющийся причиной развития аллергической реакции).
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА • Врач-аллерголог выдает больному «паспорт больного аллергическим заболеванием» , где указаны непереносимые ЛС с категорическим запретом их дальнейшего применения, а также с рекомендациями по мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на ЛС. Больному выдают памятку по непереносимости ЛС определенных химических групп и наличии перекрестных реакций между пищевыми продуктами и ЛС. • Обучение больных в аллергошколе.
ПРОФИЛАКТИКА Тщательно собирать и анализировать фармакологический анамнез. Не назначать ЛС (и комбинированные препараты его содержащие), которое ранее вызывало истинную аллергическую реакцию. Не назначать ЛС, относящиеся к одной химической группе с лекарством-аллергеном. Необходимо знать, к какой химической группе относится медикамент, назначенный больному, так как существуют перекрестные аллергические реакции на медикаменты внутри одной химической группы.
![ПРОФИЛАКТИКА Уточнять наименования ЛС (следует взять за правило пользоваться МНН [Международное непатентованное наименование]), поскольку](https://present5.com/presentation/64867193_437125401/image-99.jpg "ПРОФИЛАКТИКА Уточнять наименования ЛС (следует взять за правило пользоваться МНН [Международное непатентованное наименование]), поскольку")
ПРОФИЛАКТИКА Уточнять наименования ЛС (следует взять за правило пользоваться МНН [Международное непатентованное наименование]), поскольку ЛС, производимые разными фирмами, могут иметь разные торговые названия (следует консультироваться с надежными фармакологическими справочниками, наиболее достоверный и постоянно обновляемый источник – http: //www. regmed. ru/ - «Обращение ЛС» ; здесь же легко проверить, не изъято ли ЛС из обращения).
ПРОФИЛАКТИКА Не следует назначать ЛС, не зарегистрированные в России (источник для проверки – http: //www. regmed. ru/ - «Обращение ЛС» ). Избегать назначения одновременно многих ЛС. Не рекомендуют назначение ЛС, обладающих свойствами гистаминолиберации, лицам, страдающим Ø заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы, Ø обмена веществ; Ø по возможности заменять их на ЛС из других химических групп.
ПРОФИЛАКТИКА Назначать дозы ЛС в соответствии с возрастом и массой тела больного. Строго соблюдать инструкцию по методике введения ЛС. Пациентам с имевшимися в анамнезе реакциями непереносимости рентгеноконтрастных веществ, по возможности, назначать другие методы обследования (например, УЗИ).
ПРОФИЛАКТИКА В кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением ЛС, обладающих сенсибилизирующими (например, антибиотики, лечебные аллергены и пр. ) и гистаминолиберирующими (например, местные анестетики, йодконтрастные вещества, витамины и др. ) свойствами, обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой неотложной помощи при реакциях на медикаменты.
ПРОФИЛАКТИКА При необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ лицам с отягощенным фармакологическим анамнезом и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует обязательно проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства в/в капельно ввести 4 -8 мг дексаметазона или 30 -60 мг преднизолона на 0, 9% растворе натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы.
ПРОФИЛАКТИКА На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты указать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, ее вид и дату реакции.
Непереносимость препаратов пиразолонового ряда и аспирина • Анальгин, бутадион, амидопирин, реопирин, препараты содержащие анальгин и амидопирин(пенталгин, баралгин, теофедрин, андипал и др. • Аспирин и аспириносодержащие (салициловая кислота, цитрамон, бруфен, индометацин) • Таблетки, покрытые желтой оболочкой (содержат тартразин) • Природные салицилаты (крыжовник, черная смородина, малина и др. ) • Продукты в состав которых входит желтый пищевой краситель – тартразин: -хлопья, макаронные изделия, не содержащие яиц -замороженные хлебобулочные изделия, готовые смеси для приготовления теста -пироги, пряники, коврижки, шоколадная стружка, готовая глазурь -чипсы оранжевого цвета -некоторые сорта мороженого, щербета -окрашенные газированные и фруктовые напитки -карамель, драже, цветной зефир, конфеты в обертке -некоторые сорта колбас
Возможные варианты непереносимости растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозе Этиологический фактор Пыльца, Растительные пищевые продукты листья, стебли растений Береза Лещина, ольха, Фундук, миндаль, яблоки, груши, Березовый лист яблоня сливы, персики, черешня, абрикосы (почки), ольховые шишки, препараты красавки Дикорастущие злаки Фитопрепараты Пищевые злаки (овес, ячмень, пшеница, рожь), щавель, арахис, помидоры, киви, дыня, арбуз, персик, вишня Полынь Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник Цитрусовые, подсолнечное масло, семя, халва, мед, сельдерей, специи (базилик), дыня, тутовая ягода Лебеда, амброзия Подсолнечник, Свекла, шпинат, огурцы, дыня, одуванчик бананы, подсолнечное семя Тысячелистник, матьи-мачеха, ромашка, девясил, чебрец, пижма, календула, череда
Лекарственные препараты и другие вещества, наиболее часто формирующие перекрестные аллергические реакции Перекрестные аллергические реакции Общая АГ детерминанта Сульфаниламиды (бисептол, ко-тримоксазол); Анилин, бензол. Местные анестетики (новокаин, прокаин, тримекаин, лидокаин, сульфоамидная анестезин); группа Мочегонные (фуросемид, тиазидные: гидрохлортиазид, триамтерен; ингибиторы карбоангидразы (диакарб)); Гипогликемические препараты (производные сульфонилмочевины – глибенкламид, гликлазид МВ, гликвидон, бутамид, букарбан, хлорпропамид, амарал; Тиосульфат натрия; Парааминобензол, новокаинамид, Альмагель-А, солутан, ПАСК; Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества: кардиотраст, йодипол, билитраст, билигност, триомбрин, омнипак, визипак; радиоактивный йод; Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы: раствор Люголя, антиструмин, йодитокс, йодид, йодомарин; Амиодарон (кордарон), фезам (йод-содержащая оболочка) Йод
Лекарственные препараты и другие вещества, наиболее часто формирующие перекрестные аллергические реакции (продолжение) Перекрестные аллергические реакции Общая АГ детерминанта Антигельминтные препараты группы диэтилендиамина (пиперазин) Антагонисты кальция – группа дигидропиридонов: нифидипин; пролонгированные – амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин, нисолдипин Циннаризин (стугерон) диэтилендиамин Витамин В 1 (тиамина гидрохлорид) Поливитамины, содержащие витамин В 1 Кокарбоксилаза тиамин Нейролептики: аминазин, хлорпропамид, пропазин, френолон, этапиразин, терален, неулептил, сонапакс; Метиленовый синий; антиаритмики – этмозин; Н 1 -блокатор – прометазин (пипольфен) Антидепрессанты: фторацизин фенотиазин
Лекарственные препараты и другие вещества, наиболее часто формирующие перекрестные аллергические реакции (продолжение) Перекрестные аллергические реакции Общая АГ детерминанта Пенициллины: природные (пенициллин, бициллин), синтетические Бета-лактамное (ампициллин, амоксициллин) кольцо Цефалоспорины, карбопенемы Мясо птиц и животных, выращенных на комбикормах с антибиотиками Хлорамфеникол (левомицетин) Антисептические растворы, приготовленные на основе левомицетина Стрептомицин Аминогликозиды внутри группы (неомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин) Тетрациклин Мясо птиц и животных, выращнных на комбикормах с антибиотиками тетрациклин Нитрофураны: фурадонин, фуразолидон, 5 -НОК Антисептические растворы (фурацилин) нитрофуран Нитроксолин оксихинолин
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ Неблагоприятная побочная реакция
лекарственная аллергия ИПОл3.ppt