Лекарственная аллергия ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ это

Лекарственная аллергия

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ – это повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Участие иммунологических механизмов отличает лекарственную аллергию от иных нежелательных эффектов лекарственных средств.

Нежелательные эффекты лекарственных средств – это любое непреднамеренное действие лекарства. Нежелательные эффекты Прогнозируемые Совпадающие Непрогнозируемые Передозировка ЛС Непереносимость Побочное действие ЛС Ферментопатии Взаимодейств ие ЛС Аллергические реакции Псевдоаллергичес кие реакции Психофизиол огические

Псевдоаллергические реакции. К препаратам либераторам гистамина относятся: Опиаты, радиоконтрастный вещества. Рентгеноконтрастные вещества Общие анестетики и миорелаксанты Ненаркотические анальгетики Плазмозаменители Белковые препараты Некоторые антибиотики (ванкомицин, полимиксин, грамидин, цефалоспорины) Местные анестетики АТФ Спазмолитики (но-шпа, атропин) Витамины группы В

Таблица 1. Классификация аллергических реакций по механизму развития (Gell и Coombs) Тип реакц ии Описание Антитела Клетки Клинические проявления I Ig. E-опосредованные Ig. E (анафилактические, реагиновые) Мастоциты, базофилы II Цитотоксические (цитолитические) NK, нейтрофилы, Гемолитическая моноциты/макроф анемия, цитопении, аги нефрит III Иммунокомплексны Комплекс е антигенантитело (Ig. G, Ig. M) Сывороточноподобны й синдром, лекарственная лихорадка IV Клеточноопосредованные Контактный дерматит Ig. G, Ig. M Т-лимфоциты Крапивница, анафилаксия, отек Квинке, бронхоспазм

Таблица 2. Классификация аллергических реакций по времени их развития (B. B. Levine, 1966 с доп. ) Тип реакции Время развития, часы Клинические проявления Немедленные 0 -1 ч Анафилаксия Крапивница/отек Квинке Ларингоспазм Отек гортани Гипотензия Ускоренные 1 -72 ч Крапивница/отек Квинке Отек гортани Ларингоспазм Поздние > 72 ч Кореподобная сыпь Интерстициальный нефрит Гемолитическая анемия Сывороточноподобный синдром Лекарственная лихорадка

Лекарственная аллергия

Перекрестные реакции между лекарственными препаратами 1. Природные и полусинтетические пенициллины 2. Цефалоспорины А. Цефалоспорины Синтетические пенициллины Б. Карбапенемы (тиенам, меронем) 3. Аминогликозиды А. Неомицин, синалар-Н, локакортен-Н, Неогелазоль, софрадекс, мономицин, Канамицин, каноксицел, гентамицин, Гентацикол, тобрамицин (бруламицин), сизомицин, амикацин; нитромицин Б. Стрептомицины: стрептомицин, стрептосалюзид, пасомицин 4. Тетрациклины Тетрациклин, окситетрациклин, метациклин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин), мази оксикорт, гиоксизон, аэрозоли оксикорт, окициклозоль, олететрин Эритромицин, эрициклин, олеандомицин, олететрин(тетраолеан), ровамицин, рулид, сумамед и др Линкомицин (линкоцин), клиндамицин (даллацин С). 5. Макролиды 6. Линкомицин А. Природные и полусинтетические пенициллины в том числе с ингибиторами лактамаз: амоксиклав, аугментин, уназин и др. Б. Карбапенемы 7. Левомицетин (хлороцид), левовинизоль, олазоль, левомеколь, кортикомицетин, левосин, фулевид, ируксол, синтомицин 8. Производные оксихинолона Энтеросептол, мексаза, мексаформ, интестопан, синилар — С; нитроксолин

9. Фторхинолы А. Пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид, заноцин), ципрофлоксацин(ципробай, квинтор), цифран, заноцин, клацид Б. Невиграмон, неграм, грамурин, палин 10. Производные Фурацилин (и содержащие его фура-Пласт, фастин, фулевид, дифузоль, клефурин, нитрофурана альгипор), фуразолидон, фуразолин, фурадонин, фурагин (солафур). 11. Сульфаниламид А. Сульфонамиды — уросульфан, сульфален и др. ные препараты Б. Пероральные антидиабетические. Препараты производные сульфанилмочевины — бутамид, букарбан, цикламид, и др. В. Мочегонные: фуросемид, бринальдин, Гипотиазид, циклометиазид. Г. Новокаин ( см. ниже) 12. Барбитураты Барбамил, барбитал (веронал), фенобарбитал, эстимал, этаминал натрий, а также препараты, содержащие их в своем составе — пенталгин, спазмалгин, валокордин, порошки по Когану, валоседан, циклобарбитал, реладорм и другие 13. Витамин В 1 Кокарбоксилаза и все комплексные препараты, содержащие В 1 в своем составе: пивные дрожи, раствор тиодин, фосфотиамин, бентофиалин 14. Иод А. Иод и неорганические иодиды ( Kj, Naj, раствор Люголя) Б. Иодосодержащие рентгенконтрасные вещества: верографин, урографин, В. Иодсодержащие препараты- антиструмин, энтеросептол, мексаза, мексаформ, дермозолон и другие 15. Новокаин А. Местноанестезирующие препараты- эфиры парааминобензойной кислоты: анестезин, новокаин, дикаин, а также содержащие их препараты: меновазин, сульфокамфокаин, геровитал, белластезин Б. Сульфаниламидные препараты (см), содержащие аминогруппу в пара-положении : норсульфазол, сульфазил, сульфадимезин, бактрим( бисептол), 16. Эуфиллин Супрастин

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ 1. Аллергические проявления не напоминают фармакологического действия лекарства. 2. Возникают от минимального количества препарата (иногда это следы препарата). 3. После первого контакта с лекарством должен пройти период сенсибилизации (5 -7 дней) 4. Лекарственная аллергия возникает в виде классических симптомов аллергических заболеваний. 5. Аллергические симптомы повторяются при последующих введениях лекарств-аллергенов. 6. Возможна эозинофилия крови и/или тканевая эозинофилия. 7. Отмена препарата приводит к регрессу реакции.

Лекарственная аллергия: Клинические проявления Органоспецифические 1. Дерматологические; 2. Гематологические синдромы; 3. Висцеральные проявления. Генерализованные 1. Анафилактический шок; 2. Сывороточноподобные реакции; 3. СКВ-подобный синдром; 4. синдром Стивенса-Джонсона; 5. синдром Лайелла

Дерматологические проявления 1. Крапивница Лекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфанилами ды, эритромицин, карбамазепин и др.

крапивница

крапивница

крапивница

Дерматологические проявления 2. Отек Квинке Лекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфаниламид ы, эритромицин, карбамазепин и др.

Отек Квинке

В развитии лекарственной крапивницы и отека Квинке могут участвовать несколько механизмов. Крапивница проявляется волдырями, которые быстро появляются и быстро исчезают, отек Квинке - обширным отеком кожи и подкожной клетчатки. Иногда крапивница и отек Квинке сопровождаются дыхательной недостаточностью, артериальной гипотонией, анафилактическим шоком.

Классификация и механизмы развития заболевания: Иммунные (аллергические реакции) • Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы Ig. E. Возникают на антибиотики (особенно - пенициллины) и на рентгеноконтрастные средства. • Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С 5 а, вызывающих дегрануляцию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов, пенициллинов.

Неиммунные (псевдоаллергические или анафилактоидные реакции) • Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Частично или полностью подавляют активность циклооксигеназы, участвующей в синтезе простагландинов. Помимо крапивницы и отека Квинке вызывают риносинусит и бронхиальную астму. • Рентгеноконтрастные средства. Подавляющее большинство реакций на рентгеноконтрастные средства - анафилактоидные; изредка бывают аллергические реакции.

• Ингибиторы АПФ у 0, 1 -0, 2% больных вызывают быстро нарастающий отек слизистой носа, глотки, гортани, голосовых складок, губ, слизистой рта и языка. Эта реакция почти всегда возникает в первую неделю лечения, обычно через несколько часов после первой дозы. Отек, повидимому, обусловлен нарушением метаболизма кининов. Его степень не зависит от дозы препарата. У больных, которые находятся на гемодиализе с использованием высокопроницаемых мембран, риск побочного действия ингибиторов АПФ значительно выше (до 35%), что обусловлено ускоренным синтезом брадикинина. • Антагонисты кальция. При лечении нифедипином у 10 -30% больных возникают отеки голеней и стоп, обусловленные, по-видимому, дилатацией артериол и капилляров, а не задержкой жидкости в организме.

• Частота возникновения отёка Квинке Пенициллины вызывают отек Квинке у 1 из 10 000 больных, причем у 1 -5 из 100000 - со смертельным исходом. При первом приеме ингибиторов АПФ отек Квинке развивается у 2 -10 из 10000 больных.

Дерматологические проявления 3. Аллергический контактный дерматит Лекарственные средства- местные анестетики, аминогликозид ы, витамины, соли никеля и др.

Аллергический контактный дерматит- это классическая аллергическая реакция замедленного типа, опосредованная Т-лимфоцитами. Сенсибилизация к сильному аллергену развивается примерно через неделю после контакта; к слабому аллергену - через несколько месяцев или лет.

Аллергический контактный дерматит возникает только у сенсибилизированных людей. Концентрация раздражителя (аллергена) при этом почти не имеет значения, а тяжесть заболевания определяется степенью сенсибилизации. При простом контактном дерматите очаг поражения ограничен участком воздействия раздражителя. Аллергический контактный дерматит начинается с участка воздействия аллергена, захватывает окружающую кожу и нередко распространяется на отдаленные участки тела. Встречается и генерализованное поражение кожи.

Дерматологические проявления 4. Фиксированные дерматиты Лекарственные средства- препараты висмута, сульфанилами ды, НПВС, барбитураты.

Фиксированные дерматиты Еще в 1894 году знаменитый французский дерматолог впервые дал название такому виду заболевания, как фиксированная токсидермия. Это сульфаниламидная эритема, которая возникает чаще всего в последствии неконтролируемого приема сульфаниламидов, антипиретиков и анальгетиков, в результате чего на коже человека может появиться один или несколько гиперемированных эритематозных пятен диаметром от 2 см. до 5 см. , как правило, имеющие округлые формы синюшно-бурого или даже сиреневого цвета.

Ограниченные участки дерматита с различными единичными или множественными элементами, иногда крупными, от темно-красных пятен до экзематозных, везикулярных или буллезных, возникающие при повторных назначениях «виновного» лекарства на одних и тех же местах, называются фиксированными дерматитами. Локализация может быть любой, включая слизистые оболочки. Общих симптомов обычно не бывает. Предполагается клеточный тип гиперчувствительности. Более 50 препаратов описаны как возможные причины возникновения фиксированных дерматитов.

Дерматологические проявления 5. Многоформная эксудативная эритема Лекарственные препараты: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожные барбитураты, пироксикам, аллопуринол, противотуберкулезн ые средства, НПВС.

Многоформная экссудативная эритема (erythema exudativum multiforme) наблюдается в двух основных формах — идиопатической и симптоматической. Симптоматическая (токсико-аллергическая) форма многоформной экссудативной эритемы имеет аллергический генез и связана с развитием аллергической реакции главным образом на лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные препараты, барбитураты, антипирин, амидопирин, сыворотки, вакцины и др. ).

Дерматологические проявления 6. Узловатая эритема Лекарственные средства - сульфаниламиды препараты брома, пероральные контрацептивы, пенициллин, барбитураты, салицилаты.

Заболевание характеризуется высыпанием быстро развивающихся, болезненных при пальпации, плотных, напряженных воспалительных узлов полушаровидной формы, несколько возвышающихся над уровнем окружающей здоровой кожи, размер их от горошины до голубиного яйца. Границы узлов определяются нечетко вследствие отека окружающих тканей. Отмечается болезненность различной степени выраженности, иногда она чрезвычайно интенсивна, возникает как при надавливании, так и спонтанно. Узлы локализуются в глубоких отделах дермы и в подкожной жировой клетчатке. Кожа над узлами вначале ярко-розовая, затем застойно-синюшная.

Количество узлов различно — от 2 -3 до 8 -10, редко больше. Спустя 3 -5 дней после возникновения узлы начинают разрешаться, что проявляется их уплотнением и уменьшением болезненности. Характерно изменение окраски кожи над узлами; из синюшно-красной она становится буроватой, затем желто-зеленой. Важнейшим клиническим признаком заболевания является полное разрешение узлов без распада, что наблюдается обычно через 2 -3 нед.

Дерматологические проявления 7. Фотодерматит Лекарственные препараты- тетрациклин, амиодарон, производными фенотиазина, НПВС, гризеофульвин.

Генерализованные проявления 1. Синдром Стивенса-Джонсона Лекарственные препараты: пенициллины, сульфаниламиды, противосудорожн ые, барбитураты, пироксикам, аллопуринол, цефалоспорины, противотуберкуле зные средства, НПВС и др.

СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА СИНДРОМ - наиболее тяжелая клиническая разновидность буллезной многоформной экссудативной эритемы, при которой наряду с кожей поражаются слизистые оболочки как минимум двух органов. Обычно начинается остро с высокой лихорадки, артралгий, миалгий в течение 1 -13 дней. Слизистая оболочка рта обязательно вовлекается в процесс с образованием пузырей и эрозий с серо-белыми пленками или геморрагическими корками, иногда покрывающими и красную кайму губ. Поражение глаз характеризуется тяжелым катаральным и гнойным конъюнктивитом. Часто поражаются половые органы, при вовлечении в процесс мочевого пузыря могут быть симптомы задержки мочи. Слизистые оболочки заднего прохода, бронхов вовлекается в процесс редко.

Сыпь на коже более ограничена, чем при многоформной экссудативной эритеме. Тяжелые общие явления с лихорадкой продолжаются в течение 2 -3 нед. На этом фоне могут развиться пневмония (обычно микоплазменная), гломерулонефрит и др. Без лечения летальный исход наступает в 5 -10% случаев. Рецидивы связаны с герпетической инфекцией. Лечение: • преднизолон 30 -60 мг в сутки в комплексе с • гемосорбцией, • плазмаферезом; • антибиотикотерапия; местное лечение: • дезинфицирующие, • вяжущие средства.

Генерализованные проявления 2. Синдром Лайелла Внешний вид напоминает ожог III степени. Эпидермальный некролиз. в каждом случае присоединение сепсиса. Летальность составляет 70— 80%.

Синдром Лайелла

В 1956 году Лайелом была описана тяжелая форма токсидермии. Он назвал это заболевание «токсическим эпидермальным некролизом» , в настоящее время оно обозначается как синдром Лайелла.

Этиология и патогенез синдрома Лайела. Синдром развивается обычно после приема нескольких лекарственных препаратов (лекарственный коктейль), как правило по поводу предшествующего простудного заболевания. К таким препаратам относятся сульфаниламиды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антиконвулъсанты и др. При этом в организме протекает аллергическая реакция цитотоксического типа (ГНТ 2 типа).

Клиника синдрома Лайела. Синдром развивается остро, внезапно, характеризуется появлением общих симптомов и кожных проявлений. Общие симптомы: Через несколько часов, реже дней после приема лекарств наблюдается повышение температуры до 39 -41°С, резкое ухудшение самочувствия, слабость, спутанность сознания. Возможна рвота, головная боль, понос.

Кожные проявления: В начале заболевания появляются эритематознобуллезные высыпания или полиморфная экссудативная эритема, сопровождающаяся зудом. Через несколько дней на фоне тяжелого общего состояния больных появляется болезненная диффузная эритема с геморрагическим (кирпичным) оттенком. Сначала она локализуется на шее, в области кожных складок, затем распространяется на всю кожу кроме волосистой части головы.

Болезненность эритемы служит важным диагностическим признаком. На фоне эритемы примерно через 12 часов начинается отслоение эпидермиса, прикосновении он скользит и сморщивается под пальцами (симптом смоченного белья), легко оттягивается, впоследствии отторгается с образованием обширных, болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. Скопление жидкости в пространствах расщепленного эпидермиса приводит к появлению дряблых пузырей, пораженная кожа приобретает вид «ошпаренной кипятком» . Если слегка потереть пальцем кожу на соседних участках, оставшуюся внешне здоровой, то произойдет отслойка эпидермиса с обнажением влажной поверхности (положительный симптом Никольского). Помимо кожи часто поражается слизистая рта, гениталий. Описано также поражение пищевода, бронхиального дерева, желудка с отслойкой их слизистых, однако это достаточно редкие явления.

Генерализованные проявления 3. Анафилактический шок Клиника: появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже — к брадикардии, АД не определяется. (типичная форма) В зависимости от доминирующей симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока: 1) гемодинамический вариант — на первый план выступают гемодинамические расстройства, § 2) асфиктический вариант — в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности, § 3) церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС, § 4) абдоминальный вариант — на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости, § Молниеносная форма.

Генерализованные проявления 4. Сывороточноподобные реакции Основные симптомы появляются на 7 -10 день после введения препарата. Повышается температура, появляются уртикарные высыпания, увеличиваются лимфатические узлы, появляется суставной синдром, возможно увеличение селезенки. Лекарственные препараты: чужеродные сыворотки, пенициллины, сульфаниламиды, цитостатики, НПВС, вакцины

Генерализованные проявления 5. Лекарственно - индуцированный волчаночный синдром Морфологическая основа - васкулит. Характерны слабость, лихорадка, артриты, полисерозиты. Развивается фотодерматит лица, при котором может наблюдаться «волчаночная бабочка» . Возможно поражение почек в виде гломрулонефрита Симптоматика обычно регрессирует через 1 -2 недели после отмены препарата. Лекарственные препараты- гидралазин, новокаинамид, дифенин, аминазин, изониазид, метилдопа, хлорпромазин.

Поражение дыхательной системы Проявления • бронхоспазм, Причинно-значимые лекарственные средства антибиотики пенициллинового ряда, • острый пневмонит, ацетилсалициловая кислота, • эозинофильный инфильтрат сульфаниламиды, в легком (синдром гипотиазид, Лёффлера), нитрофураны, метотрексатом, • экзогенный аллергический хлорпропамид. альвеолит

Поражение сердечно-сосудистой системы Проявления Причинно-значимые лекарственные средства Аллергический миокардит антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, производные пиразолона, витамины группы В, новокаин, панкреатин. Аллергический перикардит бутадион, введение сывороток, анатоксинов Коронариит пенициллин, сульфаниламиды, тетрациклины, аллопуринол, бутадион, индометацин, препараты йода, изониазид.

Поражение органов кроветворения Проявления Причинно-значимые лекарственные средства • Лейкопения • Агранулоцитоз пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, амидопирин, бутадион, хлорпропамид, метилдофа, сульфасалазин, тиреостатики Следует проводить дифференциальный диагноз с: токсическими агранулоцитозами; агранулоцитозами при системных поражениях органов кроветворения (острый лейкоз); агранулоцитозами, возникшими вследствие воздействия излучения; инфекционными агранулоцитозами

Поражения печени Проявления Острый гепатит Причинно-значимые лекарственные средства Галотан, изониазид, метилдопа фенотиазины Холестатическая желтуха Хронический Метилдопа, нитрофурантоин активный гепатит

Поражение почек Проявления Интерстициальный нефрит Нефротический синдром Причинно-значимые лекарственные средства НПВС, антибиотики пенициллинового ряда, рифампицина Препараты золота, триметадион

Диагностика лекарственной аллергии 1. 2. 3. 4. Фармакологический анамнез. Тесты in vivo: Кожные диагностические тесты; Провокационные(ингаляционный, подъязычный) тесты; Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) Тесты in vitro: определение аллергенспецифических Ig. E, тесты стимуляции Т-клетки (бласттрансформация лимфоцитов в ответ на воздействие специфического аллергена), тесты высвобождения гистамина из базофилов, определение гистамина и триптазы в плазме крови. Элиминация ЛС. Необходимо учитывать, что отрицательные результаты лабораторного теста не исключают лекарственной аллергии, а положительный тест не является неоспоримым ее доказательством.

Лечение 1. Отмена препарата, виновного в развитии ЛА, если пациент получает несколько препаратов, то необходимо отменить все. 2. Назначение гипоаллергенной диеты больным обязательно. 3. Если препарат вводился орально, то назначают очистительную клизму, используют энтеросорбенты. 4. Симптоматическая терапия. 5. Препаратом выбора в терапии АШ является адреналин (МНН — epinephrine), 0, 1% раствор вводят в/м в объеме 0, 3 -0, 5 мл (у детей 0, 01 мл/кг массы тела) при первых признаках анафилаксии. 6. Десенситизация.

Профилактика Фармакологический анамнез (уточнять реакцию на ЛС, синонимы препаратов) Не назначать препараты, обладающие перекрестными антигенными свойствами с ранее выявленными лекарственными аллергенами. Избегать полипрагмазии. Ограниченно применять поликомпонентные препараты. Не назначать фитотерапию пациентам с пыльцевой аллергией. При необходимости экстенного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ у пациентов с отягощенным анамнезом- обязательно проведение премедикации: за 1 час до вмешательства в/в или в/м ввести 0, 2 -0, 4 мг/кг дексазона или 1 -2 мг/кг преднизолона и 1 -2 мл тавегила.

Спасибо за внимание.