Лекарства и беременность n n n 90% беременных принимают от 4 до 15 наименований лекарств До 20 дня – «всё или ничего» Пути возможного влияния лекарств на плод 1) Непосредственно на эмбрион (летальный, токсический, тератогенный эффекты) – Изменение состояния плаценты – Изменение активности миометрия – Изменение биохимии матери
Виды влияния лекарств на плод Не влияет Выкидыш Грубая сублетальная аномалия Скрытая эмбриопатия Внимательно читать инструкцию! Соотношение польза/риск
Пути влияния лекарств на плод Непосредственно на эмбрион (летальный, токсический, тератогенный эффекты) Изменение активности плаценты или миометрия Изменение биохимии матери Лекарства принимают: 90% беременных, от 4 до 15 наименований Каждая женщина детородного возраста – потенциально беременная
Критерии тератогенности FDA A – отсутствие риска для плода B – Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено С - опасны у животных D - есть негативное влияние на плод, но польза иногда преобладает Х - столь опасны, что позитивный эффект не компенсируется
Критические периоды беременности Период предимплантационного развития - первая неделя беременности, особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС проявляется чаще всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки Стадия эмбриогенеза( включая периоды имплантации, органогенеза и плацентации) - заканчивающаяся к 3 -4 мес беременности. Неблагоприятное действие ЛС проявляются тератогенностью и эмбриотоксичностью, особенно в первые 3 -6 недель гестации( период закладки органов эмбриона)
Особенности фармакокинетики ЛС у беременных Всасывание ЛС – снижается сократительная активность ЖКТ и желудочная секреция. Замедляется всасывание малорастворимых ЛС. Увеличивается пребывание ЛС в кишечнике Распределение ЛС - увеличение : - ОЦК - почечной фильтрации - активность ферментов Метаболизм - эстрогены снижают, а прогестины увеличивают концентрацию цитохрома Р 450 и 3 А 4. Снижается активность N – диметилазы и глюкоронилтрансферазы, следствием чего увеличивается концентрация кофеина Выведение ЛС - увеличивается скорость клубочковой фильтрации и усилена реабсорбция в канальцах.
Особенности фармакокинетики и фармакодинамики у плода Всасывание ЛС - попадающие в амниотическую жидкость, могут быть проглочены плодом и реабсорбированы в кишечнике. Кожа плода проницаема и может абсорбировать и экскретировать водорастворимые ЛС Распределение ЛС - кумуляция ЛС у плода снижена, т. к отложение жира происходит в основном в последнем триместре, а у плода массой менее 1 кг жировые накопления почти отсутствуют. Плазма крови плода меньше связывает ЛС из за низкой концентрации плазменного белка
Особенности фармакокинетики и фармакодинамики у плода Метаболизм ЛС - протекает медленнее , вследствие низкого уровня отдельных ферментов или их отсутствия. Ферменты , осуществляющие окисление, обнаруживают у плода в конце первого триместра. Обнаружена уникальная способность тканей печени плода метилировать теофеллин, превращая его в кофеин Выведение - главным экскреторным органом для большинства продуктов обмена плода и ЛС является плацента Фармакодинамика у плода - к 12 -24 нед гестации функционируют В – адренорецепторы и альфа – адренорецепторы.
Проникновение ЛС через плаценту зависит от физико-химической характеристики ЛС: - липофильные ЛС, неионизированные ЛС лучше проходят через плаценту; - чем меньше свободная фракция ЛС, тем медленнее он проходит через плаценту); - вещества с молекулярной массой до 1000 проникают диа- и параплацентарно; - большинство ЛС имеют массу в диапазоне от 200 до 500, что обеспечивает транспорт их через плаценту. морфо-функционального состояния плаценты: - проницаемость плаценты в результате ее истончения и увеличения площади обмена возрастает к 32 -35 -й неделе беременности плацентарного кровотока: - увеличение плацентарного кровотока способствует увеличению концентрации ЛС, поступающих к плоду.
Правила применения ЛС при беременности • Тщательно взвешивать потенциальную пользу применения ЛС и его потенциальный вред (в обоих случаях как в отношении матери, так и плода). • По возможности избегать применения ЛС в I триместре. • Применять минимальную эффективную дозу (которая, учитывая изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднетерапевтическую) на протяжении минимального времени. • Если есть возможность, отдавать предпочтение местным лекарственным формам. • Информировать беременных о необходимости консультации с врачом по поводу приёма любых ЛС, включая анальгетики, витамины, биологическиактивные добавки, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения. • Контролировать приём всех ЛС беременной. • Контролировать состояние матери и плода в период лекарственной терапии.
Антибиотики у беременных n n Средняя частота назначения – 12% Реальный риск для плода? ? – Олеандомицин – незрелость – Кларитромицин – спонтанные аборты – Триметоприм – дефекты ССС n Теоретический риск – С: фторхинолоны, ванкомицин, гентамицин, имипенем – D: тетрациклин, другие аминогликозиды – Х: нет Чилова Р. Я. И соавт, 2005
Антибактериальные препараты В – лактамы – приемлемы Макролиды: эритро-, спирамицин Линкосамиды – по строгим показаниям Рифампицин – D Тетрациклины, ФХ – строгие показания Аминогликозиды: польза/риск (контроль конц) Котримоксазол – опасен (триметоприм!), метгемоглобинемия Метронидазол, хлорамфеникол – строгие показания
Другие химиопрепараты П/грибковые - опасны Нитрофураны – гемолиз П/туберкулезные – D Противомалярийные – тератогены П/вирусные (мидантан, видарабин) – опасны П/опухолевые, цитостатики - Х
ЛС категории D Препарат Тетрациклин Азатиоприн Резерпин Возможные последствия Поражение зубов, костей Легочный стеноз Нарушение дыхания, брадикардия Хлорохин Дифенин ототоксичность Задержка развития, аномалии конечностей кровотечения Легочная гипертензия Дефекты костей Аспирин Индометацин метотрексат
Лекарства категории Х Ретиноиды – множественные аномалии Хинин – глаукома, ототоксичность Прогестины – маскулинизация Эстрогены – феминизация, дефекты ССС Метотрексат – множественные аномалии Тетурам – спонтанные аборты, косолапость Иод– 131 – гипотиреоз, кретинизм
Противовоспалительные Аспирин – геморрагии, билирубиновая энцефалопатия. В 1 триместре и > дозах безопасность не установлена Индометацин - гипертрофия интимы легких, закрытие Бот. протока, < амниотической жидкости, < сокращений матки Базисные – тератогены ИГКС - приемлемы ГКС (системно) – приемлемы (кроме кортизона) в невысоких дозах Ацетаминофен – приемлем При использовании НПВС на поздних сроках беременности возможно перенашивание( в результате угнетения синтеза простогландинов и соответственно ослабление родовой деятельности)
Препараты, влияющие на ССС Дигоксин – приемлем (повысить дозы) Петлевые диуретики: < ОЦК, > риск желтухи, ототоксины. Тиазиды – категория С. Диакарб, торасемид – не рекоменд. Метилдопа, гидралазин – препараты выбора при АГ (> кровоток миометрия) БМКК, В-блокаторы (малые дозы) – приемлемы (но –гипотония, б/кардия) ИАПФ, хинидин – п/показаны Амиодарон - ЩЖ Гепарин – приемлем, непрямые – п/пок
Антитромботические средства при беременности Профилактика (и лечение) венозных тромбозов и эмболий системных тромбоэмболий у женщин с искусственными клапанами Осложнений беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом и тромбофилиями В последние годы – НМГ (удобнее, ниже риск тромбоцитопений и остеопороза, но дороже, чем НФГ) За 24 часа до плановых родов или кесарева сечения гепарины отменяют. При кровотечении – протамина сульфат
Препараты, влияющие на ЖКТ Антациды – приемлемы Омепразол - С Препараты висмута – неприемлемы Н-2 - блокаторы – риск кардио-, гепато-, церебронарушений М-х-литики: тахикардия, < лактации Мощные слабительные - опасны
Препараты, влияющие на ЦНС Бенздиазепины – после 12 недель (в конце берем. – опасности) Антидепрессанты – нежелательны Фенотиазины – ретинопатия, экстрапирамидные расстройства Этанол: алкогольный синдром плода (гирсутизм, низкая переносица, узкие глаза, < развития) П/эпилептические – тератогены, но…. по жизненным показаниям возможны к применению П/судорожные – сульфат магния (дыхание!) Опиаты: угнетение дыхания, синдром отмены
Другие препараты Противорвотные ЛС - у 80% беременных развивается токскоз первой половины беременности с тошнотой и рвотой. Около 20% берпеменных продолжают испытывать тошноту и рвоту на протяжении всей беременности. В случаях выраженной дегитратации, похудания, развития метаболического ацидоза требуется фармакотерапия данного синдрома: Пиридоксино гидрохлорид( витамин В 6) в сочетании с пипольфеном, дипразином, метоклопрамидом
Другие препараты Инсулин – показан Пероральные сахароснижающие – тератогены Антитиреоидные – п/показаны ОК – прервать беременность, если прием после 3 недель от зачатия В-миметики – приемлемы Ксантины – приемлемы Кетотифен - нежелателен
Другие препараты Препараты для наркоза, наркотические анальгетики, седативные Эфир, хлороформ, закись азота, проникая через плаценту, могут угнетать дыхательный центр, в связи с чем их не рекомендуют для обезболивания родов, кесарева сечения. Морфин, барбитураты также быстро проникают через плацентарный барьер, угнетают дыхательный центр плода( их концентрация в ЦНС плода выше, чем у матери). Могут также вызывать синдром отмены( лишения), у новорожденных, заторможенность
Другие препараты Витамины Недостаток витамина В 2 – приводит к аномалиям развития конечностей, расщеплению твердого неба Витамины А – к расщеплению твердого неба и анэнцефалии Гипервитаминоз С – резкое снижение проницаемости капилляров, ухудшает питание тканей Гиповитаминоз Е – нарушение развития и гибели эмбриона, у родившихся детей встречаются аномалии мозга, глаз и костей.
Коррекция тонуса матки В 2 -рецепторы; ЦАМФ, депонирование Са Простагландиночувствительность Особенности миометрия Низкий потенциал покоя Ослабление нервной регуляции Тело- адрено-, шейка - холинорецепторы Утеростимуляция: ПГ, окситоцин (в/м, в/в 1 -3 МЕ), эстрогены (эргометрин, метилэргометрин Утеролизис: В-адреномиметики (фенотерол – внутрь, гексопреналин – гинипрал – внутрь, в/в), прогестины
Простагландины Ритмичные сокращения в любой срок Антипрогестеронный эффект Стимуляция тела матки Выше внутриматочное давление Выше чувтвительность к окситоцину Динопрост (энзапрост, F 2@ - в/в) Динопростон (Е 2) – интравагинально Опасности: гиперчувствительность, астма, глаукома, СН, АГ, печень, почки, эпилепсия, акушерские п/п (узкий таз и т. п. )
Лекарства в молоке Несвязанная часть препарата может переходить в молоко Концентрация в молоке обычно ниже, чем в сыворотке крови
Факторы, влияющие на переход лекарств в молоко Связывание белками в плазме крови Связывание белками в молоке Степень липофильности лекарства
Лекарства, противопоказанные в течение лактации Противоопухолевые Иммунодепрессанты Алколоиды эрготамина Препараты золота Производные иода Карбонат лития Радиофармацевтические препараты Лекарства, вызывающие зависимость, наркотики Некоторые антибиотики
Особенности фармакотерапии у новорожденных и детей Всасывание ЛС. У новорожденных значительно снижена секреция соляной кислоты, опорожненение желудка, интенсивность перистальтики и, следовательно, скорость прохождения пищи по кишечнику. У н/в до 15 дней задержка всасывания рифампицина, ампициллина, цефалексина. Всасывание дигоксина и диазепама не зависит о возраста. Биодоступность пропроналола у н/в может быть меньшей, чем у более старших детей. Борная кислота, входящая в состав многих присыпок, может всасываться через кожу и вызывать диарею, усугублять потницу.
Особенности фармакотерапии у новорожденных и детей Распределение ЛС различия в распределении ЛС у детей разного возраста зависят от относительного объема воды( плод содержит до 95% воды, организм недоношенного ребенка – 86 %, доношенного н/в - 75%, к концу 1 года жизни вода составляет около 65% воды), от способности ЛС связываться с белами и тканевыми рецепторами, состояния кровообращения, проницаемости гистогематических барьеров. Сульфаниламиды, бензилпенициллин, амоксициллин целесообразнее дозировать из расчета на внеклеточную жидкость, а не на общую массу тела
Особенности фармакотерапии у новорожденных и детей Метаболизм - у н/в реакции конъюгации и окислительные реакции достаточны интенсивны. Нарушение конъюгации для препаратов налидиксовой кислоты, салицилатов, индометацина могут вызывать токсические эффекты. У н/в окислительное гидроксилирование замедленно, в связи с чес скорость выведения фенобарбитала, лидокаина, дифенина и диазепама резко снижена. Период полувыведения большинства ЛС увеличивается в раннем детском возрасте, что требует снижения дозы или увеличения интервалами между введениями. Максимальное увеличение Т ½ отмечается у недоношенных, по мере роста он постепенно уменьшается, составляя через 1 -2 месяца 50% этого показателя у взрослых
Особенности фармакотерапии у новорожденных и детей Выведение выделительная функция почек у н/в развита недостаточно ( величина гломерулярной фильтрации на единицу поверхности тела составляет 30 -40% того же показателя у взрослых, а канальцевая секреция – 17%). Рекомендуется избегать введения натрия в первые 3 дня жизни. Незрелость транспортных систем почек и недостаточное накопление веществ в тканях почек заставляет повышать дозу тиазидов по сравнению с дозами у взрослых. Это не касается фуросемида.
Скачать презентацию Лекарства и беременность n n n 90 беременных
ЛС при беременности и лактации.pptx