ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ (LEISHMANIOSIS CUTANEA) трансмиссивное протозойное

ЛЕЙШМАНИОЗ

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ (LEISHMANIOSIS CUTANEA) трансмиссивное протозойное заболевание, эндемичное для районов жаркого, тропического и субтропического климата, развивающиеся после укусов человека москитами, инфицированными лейшманиями характеризующееся поражением кожи с образованием папул (бугорков), узлов, их изъязвлением и рубцеванием.

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ ДАННЫЕ ВОЗ: Распространен в 80 странах тропического и субтропического поясов; Ежегодно регистрируется около 400 000 свежих случаев заболеваний; Общее число инвазированных составляет приблизительно 12 млн человек; В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости лейшманиозами и расширению их ареала.

ЭТИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЬ: LEISHMANIA TROPICA 1872 г. обнаружен Лейшманом 1898 г. описан П. Ф. Боровским

СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЯ Семейство Trypanosomatidae; Род Leishmania; Жизненный цикл состоит из двух стадий: амастиготная (безжгутиковая) – в организме позвоночного животного и человека; промастиготная (жгутиковая) – в организме членистоногого; Амастигота при окраске по Романовскому-Гимзе выявляется гомогенная или вакуолизированная цитоплазма голубого цвета, центрально расположенное ядро

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВОЗБУДИТЕЛЯ Лептомонадные формы. Лейшманиальные формы. Переносчики. Позвоночные хозяева.

КЛАССИФИКАЦИЯ Кожные лейшманиозы Старого Света: 1. Антропонозный кожный лейшманиоз; 2. Зоонозный кожный лейшманиоз; 3. Эфиопский кожный лейшманиоз; Кожные лейшманиозы Нового Света: 1. Мексиканский кожный лейшманиоз; 2. Гвианский кожный лейшманиоз; 3. Перуанский кожный лейшманиоз; 4. Кожно-слизистый лейшманиоз; 5. Диффузный лейшманиоз;

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Первичная лейшманиома : 1. 1. ст. инкубации 1. 2. ст. пролиферации (бугорка) 1. 3. ст. деструкции (изъязвления) 1. 4. ст. репарации(рубцевания) 2. Последовательная лейшманиома 2. 1. ранняя 2. 2. средняя 2. 3. поздняя 3. Диффузноинфильтрирующаяся лейшманома 4. Туберкулоидный лейшманиоз.

КОЖНЫЕ ЛЕЙШМАНИОЗЫ СТАРОГО СВЕТА

ЗООНОЗНЫЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Син. : остро некротизирующийся, пустынносельский, пендинская язва; Возбудитель: Leishmania tropica major; Основной резервуар: песчанки, суслики, ежи; Переносчики – москиты нескольких видов рода Phlebotomus (они становятся заразными через 6 -8 дней после кровососания на грызунах); Характерна летняя сезонность; Встречается в сельской местности; В странах Северной и Западной Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия), Западной Азии, Туркмении и Узбекистане

КЛИНИКА Инкубационный период короткий– 10 -20 дней; Течение не очень длительное (3 -6 мес. ); Лейшманиома крупнее, чем при антропонозной форме; На открытых участках кожи конические бугорки с широким основнием; Характерна стадийность течения;

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Ст. бугорка- развивается ограниченный о/воспалительный инфильтрат красного цвета 2 -4 мм. Вначале плоский, далее конусообразной формы.

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 2. Ст. изъязвления- быстро развивается некротический распад. Небольшая обрывистая «высверленная» язва 2 -4 мм диаметром с некротическим дном. Вокруг инфильтрат с воспалительным отеком кожи. После начавшегося распада боль не исчезает и даже может усилиться. Иногда некротический струп не отторга-ется– фурункулоидно-некротическая форма. Серозно-гнойное отделяемое обильное. Во 2 половине болезни дно язвы очищается, грануляции быстро разрастаются, сосочки напоминают папилломы. Ножки их истончаются и безболезненно отторгаются, оставляя шероховатую поверхность. – с-м Добротворской.

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Осложнения язвенной лейшманиомы: 1 группа. Связана с возбудителем (специфические): -бугорки обсеменения; -лейшманиозный лимфангит, лимфаденит. 2 группа- неспецифические осложнения(связаны с присоединением вторичной инфекции

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Ст. рубцевания – в центре очищающейся язвы возникают островки эпителизации, которые быстро увеличиваются. Рубцы : атрофичные, сетчатые, гиперпигментированные остаются на всю жизнь- «печать Каина» . Длительность периода составляет 15 -30 дней.

ЗООНОЗНЫЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ С ростом инфильтрата увеличивается окружающий отек кожи.

ЗООНОЗНЫЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Кратерообразная язва с подрытыми краями, неровным дном и серозногнойным отделяемым, ссыхающимся в корки (симптом вулкана)

АНТРОПОНОЗНЫЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Син. : поздно изъязвляющийся, городской тип, ашхабадка, годовик, сухой лейшманиоз кожи; Возбудитель: Leishmania tropica minor; Источник – больной человек; Переносчики – самки москитов вида Phlebotomus sergenti; Сезонности не наблюдается; Встречается в странах Ближнего Востока, Западной и Северной Африки, на западе Индии, в городах и поселках среднеазиатских стран и Закавказья Инкубационный период- от 2 -8 мес до 1, 5 лет и более;

КЛИНИКА Клиническая картина антропонозного кожного лейшманиоза характеризеутся стадийностью течения. Последовательная смена фаз заболевания сопровождается эволюцией кожных элементов.

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Ст. бугорка - развивается небольшой, еле заметный бугорок цвета нормальной кожи (или бурый). Вначале плоский, округлый далее выступающий. Характерен медленный длительный рост. Кожа над ним напряжена, блестящая. В центре кратерообразное углубление – ямка с роговыми чешуйками на дне. Длительность периода чаще 4 -8 месяцев.

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 2. Ст. изъязвления – после отторжения кровянисто-гнойной корки язва неглубокая, с неровными обрывистыми краями, розовым зернистым дном со скудным серозногнойным отделяемым. Далее язва некротизируется и углубляется. Инфильтрат нависает над язвой.

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 3. Ст. рубцевания - начинается с очищения язвы , обнажается зернистое дно с островками эпителизации. Сосочки поднимаются с периферии, инфильтрат рассасывается. Центральная часть сформировавшегося рубца окружена рубцовой атрофией, близка по цвету к нормальной коже

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ ЛЕЙШМАНИОМЫ. По времени появления последовательные лейшманиомы делятся на: -ранние (после первично возникшей ч/з 10 -15 дней при зоонозном типе, ч/з 2 -3 месяца при антропонозном типе. Проходят все стадии развития) -средние - 20 -30 дней (3 -6 мес) без воспаления -поздние – 30 -50 дней (7 -8 мес) только бугорки, окруженные воспалительным венчиком

ЛЮПОИДНЫЙ (МЕТАЛЕЙШМАНИОЗ) Особая разновидность антропонозного типа; У людей с измененной реактивностью организма в результате активации сохраняющихся лейшманий или в результате естественной суперинфекции; Наблюдается в детском и юношеском возрасте Локализация- лицо Сходство с волчанкой ( бугорки буроватого цвета, мягкие, феномен «яблочного желе» , появление бугорков на рубцах Хронический процесс.

ТУБЕРКУЛОИДНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ. На коже лица вокруг рубцов на месте бывших язв появляются мелкие, тестоватой консистенции бугорки желтовато-бурого цвета. Иногда такие же элементы могут появляться на поверхностных рубцах.

ПРОФИЛАКТИКА АНТРОПОНОЗНОГО КОЖНОГО ЛЕЙШМАНИОЗА Активное выявление; Своевременное лечение; Проведение мероприятий по уничтожению москитов инсектицидами и оздоровлению мест их выплода; С целью иммунопрофилактики применяют рекомбинантную вакцину БЦЖ в смеси с убитыми промастиготами

ЭФИОПСКИЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Возбудитель: Leishmania Ethiopica; Вызывает три клинические формы: 1. Классический кожный лейшманиоз; 2. Кожно-слизистый; 3. Диффузный; 4. Основной резервуар возбудителя- млекопитающие Даманы; 5. Переносчики- 2 вида москитов: P. longipes, P. pedifer. 6. Заражение обычно происходит в возрасте 5 -10 лет; 7. Мужчины заражаются в 1, 5 раз чаще женщин;

КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Медленное прогрессирование процесса Изъязвления поздно или отсутствуют Поражение слизистых оболочек (до разрушения мягких тканей) Отек слизистой, красной каймы губ часто присоединение вторичной инфекции

КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

ДИФФУЗНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ СТАРОГО СВЕТА Инкубационный период 5 -10 лет У пожилых людей на лице, тыле кистей, стоп; Большая величина поражения. Множество элементов Отсутствие изъязвлений Нет поражения слизистых оболочек Склонность к рецидивам после лечения

КОЖНЫЕ ЛЕЙШМАНИОЗЫ НОВОГО СВЕТА

КОЖНЫЕ ЛЕЙШМАНИОЗЫ НОВОГО СВЕТА Американские кожные лейшманиозы изучены недостаточно; Все формы, кроме Перуанского, являются природноочаговыми; Переносчики- москиты рода Lutzomyia; Массовая заболеваемость приурочена к сезону дождей; Отмечается более глубокое поражение, вплоть до гиподермы и подслизистого слоя; Болеют в основном жители сельской местности;

МЕКСИКАНСКИЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Синонимы: язва чиклеров, язва побережья заливов; Возбудитель: L. mexicana; Основной резервуар возбудителя: мелкие грызуны; Встречается в северной части Центральной Америки (Мексика, Гватемала, Гондурас); Болеют чаще мужчины;

КЛИНИКА На месте укуса москита образуются одиночные безболезненные папулы, узелки или язвы, способные к самоликвидации. Чаще поражаются уши (60%), изъязвление ушей приводит к обширным деформациям ушной раковины; Течение заболевания затяжное, но длится не более 6 месяцев;

ГВИАНСКИЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Синонимы: лесной пиан, лесная фрамбезия; Возбудитель: L. guyianensis; Резервуар возбудителя: щетинистые крысы; Болеют сборщики древесины, пальмовых орехов, охотники, строители; Заболевание встречается в Бразилии, Колумбии, Перу, Гвиане, Гайане, Суринаме;

КЛИНИКА Характерно наличие множественных язв, не поддающихся самоизлечению; Возможно метастазирование язв по ходу лимфатических сосудов; Заболевание часто рецидивирует; Иногда отмечается незначительное поражение слизистых оболочек без тяжелых последствий;

ПЕРУАНСКИЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Синоним: ута; Возбудитель: L. peruviana; Заболевание относится к анропонозам или синантропным зоонозам; Источник заражения- больной человек ( дети дошкольного возраста) и зараженные собаки; Заболевание распространено в Перу, Боливии, Аргентине;

КЛИНИКА Характеризуется доброкачественным течением; Язвы единичные, безболезненные, самоизлечивающиеся; Слизистые оболочки поражаются редко; Длительность заболевания: 4 -12 мес.

КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Синоним: эспундия; Возбудитель: L. braziliensis, L. paramensis; Резервуар возбудителя: лесные крысы, мыши, ленивцы, опоссумы; Заражение людей происходит в природных очагах (джунгли, вырубленные леса, кофейные и какаоплантации); Заболевание широко распространено в странах Центральной и Южной Америки;

КЛИНИКА Возбудитель проникает в слизистые оболочки путем лимфогенной и гематогенной диссеминации; Характерно более злокачественное течение; У 90% больных отмечается одновременное поражение кожи и слизистые оболочки; Всегда имеет место поражение носа( «провалившийся» нос); Спонтанного излечения не наблюдается; Возможен летальный исход при наслоении вторичной инфекции;

КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

ДИФФУЗНЫЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Часто развивается у больных на фоне иммунодефицита; Диффузная форма может быть вызвана любым возбудителем комплекса L. mexicana: L. amazonensis, L. garnhami, L. pifanoi, L. venezuelensis; Резервуар возбудителя: лесные грызуны, сумчатые, лисы; Зооноз в природной очаговостью; Встречается в Венесуэле, Бразилии, Колумбии;

КЛИНИКА Заболевание начинается с появления отдельных папул, которые медленно перерождаются в инфильтрированные бляшки и узелки; Узелки первоначально гладкие, цианотичного оттенка, затем они становятся неровными, шероховатыми; Инфильтрация надбровных дуг, носа и ушей приводит к обезображиванию лица по типу facies leonina; Течение заболевания длительное, без тенденции в самоизлечению; Инфильтраты никогда не изъязвляются, но и не рассасываются; Терапия малоэффективна;

ДИФФУЗНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА Анамнез Клиника Микроскопическое исследование Кожный тест с лейшманином (тест Монтенегро) Серологические методы

РЕАКЦИЯ МОНТЕНЕГРО Дает положительный результат как у больных, так и переболевших. Для реакции применяют аллерген – взвесь убитых промастигот в количестве 1 -3 млн. тел в 1 мл. Эту взвесь вводят строго в/к в наружную поверхность плеча тонкой иглой в дозе 0, 1 -0, 2 мл. На месте введеня сразу образуется небольшой волдырь в виде лимонной корочки, который бесследно исчезает в течение 1 час. При отрицательной реакции на месте инъекции активных кожных проявлений не возникает.

РЕАКЦИЯ МОНТЕНЕГРО (ПРОДОЛЖЕНИЕ) При положительной реакции ч/з 6 -10 часов после инъекции появляется гиперемия, которая постепенно увеличивается и достигает максимума к концу вторых суток. При зоонозном типе КЛ в/к реакция на лейшманийный АГ становиться положительной, начиная с 10 -15 дня болезни, при антропонозном типе КЛ – после 2 -3 мес. болезни. Кожная реакция на лейшманийный АГ держится стойко не только во время болезни, но и неопределенно долго после выздоровления больного.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РСК с применением лейшманийного АГ Метод гибридизации ДНК и моноклональные АТ (для видовой идентификации) ИФА

ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое Физиотерапевтическое Системная химиотерапия Местное лечение

СИСТЕМНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ: солюсурмин – взрослым: по 0, 35 мл/кг/сут в 2 введения, в/в, медленно, на курс 7 -8 мл/кг; детям: однократно 0, 5 мл/кг/сут, на курс 7, 5 -9 мл/кг; Мономицин – взрослым: в/м по 0, 25 г в 4 -5 мл 0, 5% раствора новокаина каждые 8 часов в течение 10 -14 дней, курс 9 -12 г; детям: 4 -5 мг/кг/сут в 3 приема; Доксициклин – по 0, 2 г/сут внутрь после еды в течение 15 дней; Хингамин – взрослым: 0, 25 г 3 раза в день в течение 10 дней или 0, 5 г 2 раза в день в течение 7 дней + сульфален 1, 0 г в день, затем по 0, 2 г ежедневно, 1012 дней; Рифампицин – взрослым: 0, 3 г 2 -3 раза в сутки за 3040 мин до еды; детям: по 7, 5 -10 мг/кг в 2 приема. курс лечения от 7 -10 до 15 -20 дней

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ На очаги прикладывают коллагеновую губку с 30% мономицина, а также повязки с мазями: 5% мономициновой, 3% метациклиновой, 5% тетрациклиновой, протарголом (5 -10%), борной кислотой, линиментом по Вишневскому; Примочки с дезрастворами: фурациллин, марганцевокислый калий, риванол; Анилиновые красители; Физиотерапия: углекислотный и гелий-неоновый лазер, жидкий азот (криотерапия) и диатермокоагуляция элементов; Хирургическое лечение (по показаниям) язв, рубцовых изменений, в стадии бугорка – их электрохирургическое разрушение

ПРОФИЛАКТИКА ЗООНОЗНОГО КОЖНОГО ЛЕЙШМАНИОЗА Истребление пустынных грызунов; Борьба с москитами (как при антропонозном лейшманиозе); Прививки живой культуры L. major проводят в осеннезимний сезон (за 3 мес до выезда лиц в эпидемический по зоонозному кожному лейшманиозу очаг); Развивается прочный, пожизненный иммунитет (при зоонозном наступает через 2 мес. , при антропонозном – через 5 -6 мес. )

Благодарим за внимание!