Лейкозы 2 -ая кафедра внутренних болезней БГМУ
Лейкозы 2 -ая кафедра внутренних болезней БГМУ Доцент В. И. Курченкова
Гемобластозы Лейкозы Гематосаркомы, лимфогранулемотоз Хронические Формы с местным Острые опухолевым ростом вне костного мозга Первично поражается костный мозг
По ФАБ-классификации острые лейкозы разделены на 3 группы: I – нелимфобластные миелогенные (миело- идные) лейкозы, подразделяющиеся на 6 типов; II – лимфобластные – 3 типа; III – миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) – 4 типа.
Нелимфобластные острые лейкозы включают: М 0 – с min дифференц. М 1 – острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток – 20 % случаев; М 2 – острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток – 30 % случаев; Мз – острый промиелоцитарный лейкоз – 8 % случаев; Мзм (подтип) – микрогранулярный промиелоцитарный лейкоз – может быть идентифицирован только с помощью электрон- ной микроскопии; М 4 – острый миеломонобластный (миеломоноцитарный) лейкоз – 28 % случаев; M 5 – острый монобластный (моноцитарный) лейкоз; М 5 а (подтип) – без созревания клеток; М 5 б (подтип) – с частичным созреванием клеток – 10% случаев; M 6 – острый эритромиелоз (эритролейкемия, эритро-лейкоз) – 4 % случаев; M 7 – мегакариобластный.
Острые лимфобластные лейкозы в ФАБ-класси- фикации пoдpaздeляютcя на 3 типа в зависимости от цитологической характеристики бластов: Л 1 – острый микролимфобластный лейкоз, преоб- ладают малые лимфоидные клетки, иногда без яд- рышка и без иммунологических маркеров, эта форма выявляется у 85 % детей и у 5 – 10 % взрослых боль- ных ОЛЛ; Л 2 – острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами, чаще наблюдается у взрослых; Л 3 – острый макро- или пролимфобластный лейкоз, преобладают весьма крупные бластные клетки (ха- рактерные для лимфомы Беркитта) с нежносетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой.
Иммунофенотиническая классификация острых мнелобластных лейкозов (ОМЛ) человека Примечание: в скобках указаны некластеризованные монокланальные антитела, используемые при диагностике острых лейкозов
Классификация острых линфобластных лейкозов (ОЛЛ) В-клеточного происхождения Примечание: * - представлены основные поверхностные клеточные маклеры (а также внутриклеточные: внутрицитоплазматический иммуноглобулин М, ц. Ig. M и внутри- ядерная концевая дезоксинуклеотидилтрансфераза, Тд. Т)
Иммунофенотипическая классификация Т- клеточных острых лимфобластных лейкозов человека Примечание: ( )- маркер встречается у части клеток, * – внутриядерный маркер, +/- – клетки экспрессируют CD 4 или CD 8 антиген.
Общий анализ крови при остром лейкозе
Клеточный состав костного мозга в норме (%) (В. В. Соколов, И. А. Грибова)
Программы химиотерапии острых лимфобластных лейкозов Курс I: индукция (4 нед) CALGB Циклофосфан — 1200 мг/м 2 внутривенно, 1 -й день (800 мг/м 2 для (терапия без больных старше 60 лет) учета иммуно Даунорубицин — 45 мг/м 2 внутривенно, 1 -й, 2 -й и 3 -й дни (30 -фенотипа мг/м 2) для больных старше 60 лет) бластных Винкристин — 2 мг, 1 -й, 8 -й, 15 -й, 22 -й дни клеток и Преднизолон — 60 мг/м 2 внутрь, 1– 21 -й день (1– 7 -й день для групп риска) больных старше 60 лет) L-аспарагиназа — 6000 IU/м 2 подкожно, 1 -й, 8 -й, 11 -й, 15 -й, 18 -й, 22 -й дни Курс II: ранняя интенсификация (4 нед) Интратекально метотрексат — 15 мг, 1 -й день Циклофосфан — 1000 мг/м 2 внутривенно, 1 -й день 6 -Меркаптопурин — 60 мг/м 2 внутрь, 1– 14 -й дни Дитарабин — 75 мг/м 2 подкожно, 1– 4 -й, 8– 11 -й дни Винкристин — 2 мг внутривенно, 15 -й, 22 -й дни L-аспарагиназа — 6000 IU/м 2 подкожно, 15 -й, 18 -й, 22 -й, 25 -й дни
Курс III: ЦНС профилактика и межкурсовая CALGB поддерживающая терапия (12 нед) (терапия без Краниальное облучение — 2400 рад, 1– 12 -й день учета иммуно Интратекально метотрексат — 15 мг, 1 -й, 8 -й, 15 -й, 22 -й, 29 -й дни -фенотипа 6 -Меркаптопурин — 60 мг/м 2 внутрь, 1– 70 -й день бластных Метотрексат — 20 мг/м 2 внутрь, 36 -й, 43 -й, 50 -й, 57 -й, 64 -й дни клеток и групп риска) Курс IV: поздняя интенсификация (8 нед) Доксорубицин — 30 мг/м 2 внутривенно, 1 -й, 8 -й, 15 -й дни Винкристин — 2 мг внутривенно, 1 -й, 8 -й, 15 -й дни Дексаметазон — 10 мг/м 2 внутрь, 1– 14 -й день Циклофосфан — 1000 мг/м 2 внутривенно, 29 -й день 6 -Тиогуанин — 60 мг/м 2 внутрь, 29– 42 -й день Цитарабин — 75 мг/м 2 подкожно, 29– 32 -й, 36– 39 -й дни Курс V: длительная поддерживающая терапия (до 24 мес от момента установления диагноза) Винкристин — 2 мг внутривенно, 1 -й день каждой 4 -й недели Преднизолон — 60 мг/м 2 внутрь, 1– 5 -й день каждой 4 -й недели 6 -Меркаптопурин — 60 мг/м 2 внутрь, 1– 28 -й день Метотрексат — 20 мг/м 2 внутрь, 1 -й, 8 -й, 15 -й, 22 -й дни
RACOP Программа терапии рецидивов и рефрактерных форм (ГНЦ ОЛЛ (может быть использована в качестве консолидации РАМН) у больных из группы риска) Полная Даунорубицин — 45 мг/м 2 внутривенно, 1– 3 -й день ремиссия Цитарабин — 100 мг/м 2 2 раза в сутки, 1– 7 -й день 40 %, Циклофосфамид — 400 мг/м 2 1 раз в сутки, 1– 7 -й день 3 -летняя Винкристин — 2 мг, 1 -й, 7 -й дни выживаемос Преднизолон — 60 мг/м 2 внутрь, 1– 7 -й день ть 10 % После проведения двух полнодозных курсов проводят один курс с дозой циклофосфана 200 мг/м 2 и одним введением винкристина, затем – программу поддержания ремиссии по схеме чередования курсов 5 -дневного RACOP – СОАР – СОМР с интервалом 1 мес в течение 3 лет от момента начала терапии.
5 -дневный RACOP (ГНЦ Даунорубицин — 45 мг/м 2 внутривенно, 1 -й, 2 -й дни РАМН) Цитарабин — 100 мг/м 2 2 раза в сутки, 1– 5 -й день Полная Циклофосфамид — 200 мг/м 2 1 раз в сутки, 1– 5 -й день ремиссия Винкристин — 2 мг внутривенно, 1 -й день 40 %, Преднизолон — 60 мг/м 2 внутрь, 1– 5 -й день 3 -летняя СОАР выживаемос Циклофосфан — 400 мг/м 2 внутривенно 1 раз в 1 -й день ть 10 % Винкристин — 2 мг/м 2 в 1 -й день Цитарабин — 60 мг/м 2 2 раза в сутки, 1– 5 -й день Преднизолон — 40 мг внутрь, 1– 5 -й день СОМР Циклофосфан — 1000 мг/м 2 внутривенно в 1 -й день Винкристин — 2 мг в 1 -й день Метотрексат — 12, 5 мг/м 2 1 раз в сутки, 3 -й, 4 -й дни Преднизолон — 100 мг внутрь, 1– 5 -й день
Программы химиотерапии острых нелимфобластных лейкозов
Новые методы лечения острых лейкозов
Новые методы лечения острых лейкозов
Новые методы лечения острых лейкозов
Новые методы лечения острых лейкозов
Гемобластозы Лейкозы Гематосаркомы, лимфогранулемотоз Хронические Формы с местным Острые опухолевым ростом вне костного мозга Первично поражается костный мозг
Хронический миелолейкоз – это опухоль, которая возникает из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза – преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.
Филадельфийская хромосома Ph-хромосома Происходит перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосо- мы 9, а маленькая терминальная часть длинного плеча хромосомы 9 – на хромосому 22. t (9; 22) (q 34; q 11) Хромосома из 22 -й пары с укороченным длинным плечом обозначается как Ph-хромосома.
Активация различных участков химерного гена обусловливает цепь событий, ведущих к увеличению клеточной пролиферации. Новый препарат - блокатор мутантной тирозинкиназы - ГЛИВЕК (иматиниб) TARGET - терапия (прицельная терапия)
Общий анализ крови б-го М. с ХМЛ Эритроциты - 2, 9 1012/л Нейтрофилы: Hb - 75 г/л палочкоядерные 12% Цв. показат. - 0, 9 сегментоядерные 40% Тромбоциты - 100 109/л юные 10% Лейкоциты - 70, 0 109/л миелоциты 8% Базофилы - 3% промиелоциты 6% Эозинофилы - 12% миелобласты 2% Лимфоциты - 3% Моноциты - 4% СОЭ - 56 мм/ч
Цитозар (Cytozar) Cytosine – arabinoside (Ara-C). Это пиримидиновый нуклеозид. Его активный метаболит угнетает ДНК- полимеразу нарушается синтез ДНК и подавляется рост Ph-позитивных клеток. В фазу акселерации и терминальную схема 3+7 (рубомицин-антрациклин + цитозар (Ara-C) каждые 1, 5 -2 месяца.
Механизм действия Гливека: соединение его с активными центрами BCL-ABL тирозинкиназы (белка р210). Это нарушает процессы взаимодействия субстратов внутри клетки, приводит к гибели клеток, содержащих белок р210, т. е. Ph-поло- жительных. Лечение Гливеком значительно превосхо- дит все существовавшие ранее подходы по возможности восстановления Ph-негативного гемопоэза.
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки с сохранением способности дифференцироваться по трем росткам, преимущественно по красному. На определенных этапах заболевания, иногда с самого начала, к пролиферации в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.
Клиника 2 синдрома: I – Плеторический (плетора-полнокровие) В крови увеличивается количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов II – Миелопролиферативный Обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в костном мозге и экстраледулярно.
Стадии болезни I стадия – начальная (5 и более лет) II А стадия – эритремическая развернутая (без миелоидной метаплазии селезенки) II В стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки III стадия – терминальная, анемическая, перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную
Эритроцитозы I. Абсолютные Первичные Эритремия Вторичные: - вызванные “Высотная “ болезнь, обструктивные заболе- гипоксией вания легких, врожденные “синие“ пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду - связанные с Гипернефроидный рак почек, гемангиоблас- повышенной тома мозжечка, рак печени, миома матки, продукцией опухоли коркового и мозгового слоя эритропоэтина надпочечников I I. Относительные Потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм, системная гипертензия
Общий анализ крови Эритроциты - 7, 2 1012/л Лимфоциты - 17% Hb - 170 г/л Моноциты - 3% Тромбоциты - 600 109/л Палочкоядерные - 8% Лейкоциты - 15, 0 109/л Сегментоядерные - 62% Базофилы - 1% Юные - 2% Эозинофилы - 7% Цв. показат. - 0, 7 СОЭ - 1 мм/ч Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза.
Лечебные мероприятия при эритремии • Ликвидация преторы Кровопускания, дезагреганты, эритроцитаферез -Борьба с миелоидной Цитостатическая терапия (гидроксимочевина, пролиферацией INF-α, анагремид – сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов) Лечение исходов болезни: -миелофиброз Гемотрансфузии, спленэктомия, анаболические стероиды -острый лейкоз Полихимиотерапия -хронический лейкоз Цитостатическая терапия Лечение осложнений -сосудистые тромбозы Антикоагулянты, дезагреганты -гиперспленизм Удаление селезенки -гиперурикемия Аллопуринол 300 мг-1 г/ сутки
Лимфопролиферативные заболевания Хронический лимфолейкоз Плазмоцитома
Пересмотренная классификация неходжкинских лимфом В-клеточные 1. НХЛ из предшественников В-клеток • Пре-В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома 2. В-клеточные опухоли из клеток с "периферическим" фенотипом • В-клеточный ХЛЛ/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома • Лимфоплазмоцитоидная лимфома/иммуноцитома • Лимфома из мантийных клеток • Лимфома из клеток фолликулярных центров, фолликулярная - из малых клеток, смешанная из малых и больших клеток, из больших клеток - диффузная, преимущественно из малых клеток • В-клеточная НХЛ маргинальной зоны - экстранодальная (MALT ± моноцитоидная) - нодальная (± моноцитоидная) - селезеночная (± ворсинчатые лимфоциты) • Волосатоклеточный лейкоз • Плазмоцитома/миелома • Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Подтип: первичная медиастинальная В-клеточная • Лимфома Беркитта
Поражение кожи волосистой части головы при В-клеточной диффузной крупноклеточной НХЛ.
Эндоскопическое изображение первичной НХЛ желудка Инфильтративно- полиповидная Язвенная форма
Двустороннее первичное поражение молочных желез при В-клеточной диффузной крупноклеточной НХЛ.
Пересмотренная классификация неходжкинских лимфом Т-клеточные 1. НХЛ из предшественников Т-клеток • Т-лимфобластная лимфома/лейкоз 2. Т-клеточная НХЛ из клеток с "периферическим" фенотипом и МК-клеточные опухоли • Т-клеточный ХЛЛ/пролимфоцитарный лейкоз • Крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз (Т-клеточный и NK-клеточный) • Грибовидный микоз/синдром Сезари • Т-клеточная лимфома с "периферическим" фенотипом - смешанная НХЛ из средних и больших клеток, из больших клеток, лимфо-эпителиоидная • Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD) • Ангиоцентрическая лимфома • Кишечная Т-клеточная лимфома (± энтеропатия) • Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV-1) • Анапластическая крупноклеточная лимфома (CD 30*), Т- и нулевого клеточного типа
Варианты поражения кожи при грибовидном микозе
Стадии хронического лимфолейкоза
Общий анализ крови при ХЛЛ
Лечение хронического лимфолейкоза Первоначальная цитостатическая терапия • Лейкеран (хлорбутин) L, 4 -10 мг 1 раз в сутки. умерен. Контроль лейкоцитоза, лимфаде- размеров лимфоузлов. нопатия Терапия поддержания: лейкеран 4 -8 мг через день - индукция клинической компенсации • Циклофосфан (эндоксан) умерен. L, 200 -400 мг внутрь 1 раз в день. выраж. Прерывистая терапия лимфаде- 200 или 300 или 400 мг 1 раз в день через день 10 дней внутрь нопатия (5 приемов), 2 -недельный перерыв. Затем повторение такого курса.
Программы полихимиотерапии ХЛЛ CHOP – циклофосфан, винкристин, адриамицин, преднизолон СОР – циклофосфан, винкристин, преднизолон САР – циклофосфан, адриамицин, преднизолон М-2 – циклофосфан, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон Флударабин (FAMP) Новые препараты: • гемцитабин, • кладрибин (2 -chlorodeoxyadenosine), • мабтера (химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD 20 - ритуксимаб), • антитела Campath-1 H (anti-CD 52).
Нормальный В-клеточный лимфопоэз (схема)
Классы и подклассы иммуноглобулинов у человека
Иммуноглобулинсекретирующие лимфомы разделяют на следующие группы: • Множественная миелома (генерализованная плазмоцитома, миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера). • Солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные). • Макроглобулинемия Вальденстрема. • Лимфомы с моноклональной секрецией Ig. • Болезни тяжелых цепей Ig. • Трудноклассифицируемые lg-секретирующие опухоли.
Динамика роста опухолевой массы при миеломе (кривая Gompertz)
Фазы развития множественной миеломы
Лабораторные показатели при множественной миеломе Общий белок — 120 г/л (65 -85) Альбумины — 35 % Глобулины — 65 % 1 — 4% 2 — 8% — 12 % — 41 % М-градиент во фракции -глобулинов
Лейкозы.ppt
- Количество слайдов: 49

