Лейкоз заболевание связанное со злокачественным клональным и

Лейкоз – заболевание, связанное со злокачественным клональным и диффузным поражение гемопоэтической ткани Острый лейкоз – блок функциональной и морфологической дифференцировки на уровне бластов Хронический лейкоз – блок функциональной, но не морфологической дифференцировки клеток гемопоэза Лимфома – заболевание, связанное со злокачественным клональным и локальным поражение гемопоэтической ткани

Острые лейкозы

Характеристика бластной клетки Норма Регуляторный потенциал Дифференцировочный потенциал Пролиферативный потенциал Патология

Гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови, характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми (бластными) клетками с вытеснением нормального гемопоэза и инфильтрацией различных органов и тканей ОЛ составляют 3% злокачественных опухолей человека 5 случаев на 100 000 населения в год

ОЛ-клональны Лейкозные клетки часто несут на своей поверхности маркеры, характеризующие определенные этапы дифференцировки нормальных гемопоэтических клеток На нормальных гемопоэтических клетках никогда не встречается аберрантная экспрессия антигенов Существуют ОЛ, клетки которых несут маркеры разных линий гемопоэза или уровня дифференцировки

Возможное взаимодействие лейкемических и стромальных клеток • • • ПРОМОЦИЯ ЛЕЙКЕМИЧЕСКИХ КЛЕТОК ИНГИБИЦИЯ АПОПТОЗА БЛОК ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ СТИМУЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ СТИМУЛЯЦИЯ ЛЕЙКЕМИЧЕСКИХ КЛЕТОК ФАКТОРОМ РОСТА ГЕПАТОЦИТОВ • ИНГИБИЦИЯ РОСТА ЛЕЙКЕМОИДНЫХ КЛЕТОК • ИНДУКЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ • ИНГИБИЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ • ИНГИБИЦИЯ РОСТА СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК

ФАКТОРЫ СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК К/М, РЕГУЛИРУЮЩИЕ МИЕЛОПОЭЗ • • • G-CSF GM-CSF Flt 3 -ligand SCF LIF Thrombopoetin TNFTNF β GFB HGF β NGF IL 1β IL 6 IL 7 IL 8 IL 12 IL 14 IL 15 IL 16 IL 17 IL-18 Giles 2002(1) Hematology

Острые лейкозы миелоидные лимфоидные 6: 1

Термин острые миелоидные лейкозы объединяет группу острых лейкозов, возникших из клеткипредшественницы миелопоэза и различающихся между собой определенными морфологическими, цитохимическими, иммунофенотипи ческими и цитогенетическими характеристиками

Классификация ОМЛ (FAB) • M 0 - острый недиференцированный лейкоз-inv(3 q 26), t(3; 3) 1% • М 1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания • М 2 -острый миелобластный лейкоз с признаками созревания t(8; 21) 40% t(6; 9) 1%, • М 3 - острый промиелоцитарный лейкоз t(15, 17) 98% t(11; 17) 1% t(5; 17)1% • М 4 - острый миеломонобластный лейкоз • М 5 - острый монобластный лейкоз • М 6 - острый эритробластный лейкоз • М 7 - острый мегакариобластный лейкоз

Классификация ВОЗ острых миелобластных лейкозов • 1. острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) с цитогенетическими транслокациями ОМЛ с t (8; 21)(q 22; q 22), (AML 1/ETO) ОМЛ с нарушениями эозинофилопоэза (inv(16)(p 13 q 22)или t(16; 16)(p 12; q 22; ), (CRFβ/MYH 11) Острый промиелоцитарный лейкоз с t(15; 17)(q 22; q 12), (PML/RARα) и варианты ОМЛ с 11 q 23(MLL) • 2. острый миелоидный лейкоз с дисплазией во многих ростках С предшествующим МДС/Без предшествующего МДС/миелопролиферативного заболевания Без предшествующего МДС или МДС/НМП, но с дисплазией более 50% клеток в 2 -х или более миелоидных линиях • 3. ОМЛ, связанный с предшествующей терапией Алкилирующими препаратами Ингибиторы топоизомеразы II типа( также м. б. лимфоидный) Другие

Классификация острых миелобластных лейкозов продолжение • 4. ОМЛ, не подпадающий под перечисленные категории ОМЛ с минимальной дифференцировкой ОМЛ без созревания ОМЛ с созреванием О. миеломоноцитарный лейкоз О. эритроцитарный лейкоз О. мегакариоцитарный лейкоз О. базофильный лейкоз О. панмиелоз с миелофиброзом О. бифенонотипический лейкоз

Принципы диагностики острых лейкозов • 1. морфология периферической крови и костного мозга- наличие более 30% бластов в костном мозге (FAB) ( более 20% - ВОЗ) • 2. цитохимические характеристики бластных клеток • 3. иммунофенотипирование бластных клеток • 4. цитогенетические исследования

Критерии диагностики острых миелобластных лейкозов FAB ВОЗ > 30% >20% бластов ОМЛ с клональными цитогенетическими нарушениями могут верифицироваться как ОМЛ не зависимо от количества бластных клеток в костном мозге и периферической крови

Морфология бластов и зрелых миелоидных клеток

Морфология бластных клеток с палочками Ауэра

Дифференцировочные антигены, характеризующие различные варианты ОМЛ вариант Антигены кластеров дифференцировки-CD 11 13 14 15 33 34 HLA-DR 41 42 b M 0 - + - - + + - M 1 - + - - + + + M 2 + + +/- + + - + M 3 + + - +/_ + - - - M 4 + + + - M 5 +/- + + + - + M 6 - - M 7 - - + - - - - +

Идентификация бластных клеток методом иммунофлюоресценции

Острые лимфобластные лейкозы

Лимфопоэз в норме Общий лимфоидный предшественник К О С Т Н ПРО-В (CD 34, CD 38, CD 19, CD 22) Пре-пре-В (+CD 10, CD 24) Ы Пре-В (µ Ig /с) О З Г Вилочковая железа: Ранние Т-кл Й М Пре-Т (CD 34, HLA-Dr, CD 7, CD 3+-) Ранний В-лимфоцит (мембр. Ig. M) Кортикальные тимоциты Медулярные тимоциты Зрелые Т-лимфоциты л/узел

Самые частые злокачественные опухоли у детей-1/3 всех злокачественных детских опухолей 30 случаев на 1 000 , пик заболевания 2 -5 лет. В 23% -дети младше 15 лет Факторы риска: рентгеновское облучение в пренатальном периоде и высокие дозы радиации в постнатальном периоде Дети с синдромом Дауна, нейрофиброматозом, телеангиоматозом

Классификация острых лимфобластных лейкозов • FAB • L 1 • L 2 • L 3 • По иммунологическим подтипам • Т-лейкозы • В-лейкозы

Иммунологическая классификация • Т-клеточные • В-клеточные • Ранние Т- ALL • Ранний пре- В (pro-B-ALL или пре-пре В) • Тимические (кортикальные) T -ALL • Пре-В (Common, c-pre-B-ALL) • Зрелые T-ALL • Зрелый-В

Верификация ОЛЛ • Иммунологический фенотип ОЛЛ вариант антигены частота прогноз Цитогенети ческие марк Ранний пре-В CD 10 -, CD 19+ c. Ig-, SIg- 5 -10 Плохой ** t (4; 11) Commonолл CD 10+CD 19+ 40 -45 средний t (9; 22) Пре-В CD 10+CD 19+ 20 средний t(9; 22) t(4; 11) t(1; 19) 4 -5 Плохой*** t (8; 14) t (8; 22) t (2; 8) 5 -6 20 Плохой хороший 14 q 11 7 q 34 c. Ig- SIg- c. Ig+ SIg. B CD 10+CD 19+ c. Ig- SIg+ Пре-Т T CD 7, c. CD 3, CD 1, CD 3, CD 4 CD 7 CD 8

Хромосомные аберрации при ОЛЛ, используемые для диагностики минимальной остаточной болезни

Хромосомные аберрации при ОЛЛ • • Гипердиплоидия- 20 -25% при пре-В ОЛЛ. Благоприятный прогноз у детей в возрасте от 1 до 9 лет без высокого лейкоцитоза. Трисомия 4, 10, 17 хр- прекрасный прогноз. Гиподиплоидия- 1% TEL/AML 1 -t(12; 21) 12 - TEL(ETV 6) 21 -AML/CBF A 2 20 -25% пре-пре В и пре-В. Чаще у детей до 9 лет. Очень хороший прогноз. Bcr/abl-t(9; 22) - 3% дети 30% взрослые с пре-В ОЛЛ, характерен высокий лейкоцитоз и поздний ответ на терапию. Транслокации с вовлечением гена MLL (11 q 23)-8%детских ОЛЛ, лучший прогноз у взрослых. t(4; 11)-2% детских ОЛЛ, L, риск нейролейкоза. Дети по ср. со взрослыми имеют лучший прогноз. T (11; 19) -1%, T, B ОЛЛ. Прогноз для детей плохой, для Т-ОЛЛ лучше. T (1; 19)-PBX 1/E 2 A. Транскрипционные гены. Чаще при пре-В ОЛЛ. Плохой прогноз на терапии антиметаболитами.

Лимфома Беркитта- иммунологическая и цитогенетическая классификация • CD 19+, CD 20+, CD 22+ Sm Ig + • T(8; 14), t(2; 8) t(8; 22) • Лимфома Беркитта – неблагоприятный прогноз. Плохой прогноз на стандартной терапии, лучше- на интенсивной

ОЛЛ с Ph+ хромосомой • Плохой прогноз у детей с ОЛЛ • • 5 летняя DFS-49%, если лейкоцитоз в момент диагностики < 50 х109 /л 5 летняя DFS-20%, если лейкоцитоз в момент диагностики >100 х109 /л • Улучшение прогноза на фоне аллогенной трансплантации ГСК • Ph+ хромосома t(9; 22)(q 34; q 11) определяется в 90 -100% ХМЛ взрослых в 20 -30% ОЛЛ взрослых в 5% ОЛЛ детей BCR/ABL: c-abl в 9 хромосоме- тирозин-киназная активность bcr в 22 хромосоме – функция?

Филадельфийская хромосома • У детей и 50% взрослых с ОЛЛ продуцируется белок р 190 kd: 1 экзон bcr присоединяется к 2 экзону c-abl • • При ХМЛ и в 50% ОЛЛ взрослых продуцируется белок р 210 kd: 2 или 3 экзоны Bcr присоединяется к 2 экзону c-abl • Оба белка активируют тирозин-киназу

Cronic Myeloid Leukemia A. The Bcr-Abl tyrosine phosphokinase enzyme is constitutively active. Adenosine triphosphate (ATP) is an energy molecule used to drive Bcr-Abl enzymatic function. The enzyme’s tyrosine kinase function is carried out at the kinase pocket. Bcr-Abl binds ATP and transfers phosphate from ATP to tyrosine residues on its substrates, thereby transmitting intracellular signals independently of ligand binding to growth factor receptors, such as that for interleukin-3. 824 20 May 2003 Annals of Internal Medicine Volume 138 • Number 10

Т-ОЛЛ цитогенетичекие изменения • В большинстве случаев Т-ОЛЛ имеет место транслокация в Т-клеточном рецепторе Тклеток транскрипционных факторов: • TCRα/β 14 q 11 -14 • TCR β 14 q 34 -36

Анализ № ОЛ Показатель, единица измерения Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Гематокрит, % Цветовой показатель Нормальные значения м ж 130 - 160 115 - 145 3, 5 4, 0 - 5, 5 3, 7 - 4, 7 40 - 48 36 - 42 70 0, 75 0, 85 - 1, 05 Ретикулоциты, % 0 2 -12 Лейкоциты 109/л 18 4, 0 - 8, 8 Формула, %, 109/л Бласты 95 0 Миелоциты 0 0 Метамиелоциты 0 0 Нейтрофилы палочкоядерные 0 1 - 6 (0, 040 - 0, 300) Нейтрофилы сегментарные 3 47 - 72 (2, 000 - 5, 500) Эозинофилы 0 0, 5 - 5 (0, 020 - 0, 300) Базофилы 0 0 - 1 (0, 000 - 0, 065) Лимфоциты 2 19 - 37 (1, 200 - 3, 000) Моноциты 0 3 - 11 (0, 090 - 0, 600) Тромбоциты, 109/л 412 180, 0 - 320, 0 СОЭ, мм/ч 59 Примечания: 1 -10 2 -15

Анализ № ОЛ дебют Показатель, единица измерения Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Гематокрит, % Цветовой показатель Нормальные значения м ж 130 - 160 115 - 145 3, 5 4, 0 - 5, 5 3, 7 - 4, 7 40 - 48 36 - 42 70 0, 75 0, 85 - 1, 05 Ретикулоциты, % 0 2 -12 Лейкоциты 109/л 18 4, 0 - 8, 8 Формула, %, 109/л Бласты 71 0 Миелоциты 0 0 Метамиелоциты 0 0 Нейтрофилы палочкоядерные 0 1 - 6 (0, 040 - 0, 300) Нейтрофилы сегментарные 22 47 - 72 (2, 000 - 5, 500) Эозинофилы 2 0, 5 - 5 (0, 020 - 0, 300) Базофилы 1 0 - 1 (0, 000 - 0, 065) Лимфоциты 3 19 - 37 (1, 200 - 3, 000) Моноциты 1 3 - 11 (0, 090 - 0, 600) Тромбоциты, 109/л 320 180, 0 - 320, 0 СОЭ, мм/ч 59 Примечания: 1 -10 2 -15

Цитохимическая характеристика лейкозов ОЛ Пероксидаза Судан Кисл. Фосфотаза Лимфобластный --- Миелобластный + --- Монобластный Миеломонобластный Недифференцированный Промиелоцитарный Эритромиелоз PAS (гликоген) Альфанафтил эстераза Хлорацетат эстераза Кисл. Муко-поли -сахариды + + глыбки --- + + + диффузно + + --- + слабо + сильно + слабо + гасится Na. F --- + + диффузно + частично гасится Na. F --- --- + + + слабо + диффузно + + + глыбки или диффузно --- --- ---