ЛЕЙКОЗ (МКБ Х С 91. 0, С 92. 0) Злокачественная опухоль кроветворной системы, возникающая из гемопоэтических клеток различных этапов дифференцировки и поражающая костный мозг.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Пик заболеваемости 2, 5 -5 года Чаще заболевают мальчики
КЛАССИФИКАЦИЯ: ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ L 1 - лимфобласты преимущественно небольших размеров с гомогенными ядерным хроматином, четко окрашивается, без ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ М 1 ядрышек, небольшим кол-вом цитоплазмы; – миелобластный, созревание отсутствует; ЛЕЙКОЗ М 2 L 2 - большие лимфобласты, гетерогенные по - миелобластный, неполное созревание; М 3 размерам, с неправильной мембраной ядра, - промиелоцитарный; М 4 четким одним или более ядрышками, – миеломонобластный; М 5 большим кол-вом цитоплазмы; - монобластный; ОСТРЫЙ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ М 6 L 3 эритролейкемия; – - лимфобласты большие, размеры их не ЛЕЙКОЗ М 7 варьирует, выраженная базофилия – мегакариоблпстный. цитоплазмы с характерной вакуолизаций ее. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ -Ювенильный тип; -Взрослый тип; -Бластный криз.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) это группа клинически гетерогенных клональных злокачественных новообразований из клеток – лимфоидных предшественников, которые обычно имеют определенные генетические и иммунофенотипические характеристики.
ЭТИОЛОГИЯ: Молекулярногенетические СИНДРОМЫ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ХРОМОСОМ Радиация НАЛИЧИЕ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЙ В СЕМЬЕ вирусные ПРЕНАТАЛЬНАЯ И ПОСТНАТАЛЬНАЯ ЭКСПОЗИЦИЯ К анцерогенов
Периоды течения ОЛЛ Начальный период Период развернутой клин картины (синдромы) Период ремиссии Период рецидива
КЛИНИКА: ИНФЕКЦИОННЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕЙРОЛЕЙКОЗ АНЕМИЧЕСКИЙ ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ
ОБУСЛОВЛЕН: -Быстро размножение опухолевых клепок -На фоне инфекционного синдрома -На фоне ПХТ КЛИНИЧЕКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: -слабость, -лихорадка, -недомогание, -боли в костях и/или суставах, -тошнота, рвота. ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБУСЛОВЛЕН: (анемия II-III ст. ): -Угнетением красного ростка гемопоэза, -атрофия слизистой, -Полихимиотерапия, -бледность, -Геморрагическим синдромом -ломкость ногтей и волос, -извращение вкуса АНЕМИЧЕСКИЙ
ОБУСЛОВЛЕН: -тромбоцитопенией, -внутрисосудистым тромбозом (при гиперлейкоцитозе) -коагулопатией -токсическим воздействием химиотерапии КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: -петехии -экхимозы -кровоизлия -кровотечение из ЖКТ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ОБУСЛОВЛЕН: -Угнетение всех ростков кровотворения (панцитопения) -Появлением экстрамедулярных очагов кроветворения КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: -лимфаденит, -гепатолиенальный синдром, -увеличению яичек у мальчиков, -лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты кости, и опухолевое увеличение объема костного мозга ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ
ОБУСЛОВЛЕН: -бактериальной, -вирусной, -грибковой -протозойной инфекцией на фоне ИДС КЛИНИЧЕКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: -Стойкий гипертермический синдром, -Быстрая генерализация процесса( вплоть до молниеносного сепсиса), -Резистентность к назначению традиционной АБ терапии. ИНФЕКЦИОННЫЙ
КЛИНИЧЕКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: ОБУСЛОВЛЕН: -Обнаружение бластных клеток в ликворе ; Метастазирование лейкозных клеток в оболочки головного и спиного мозга, в вещ. мозга и нервные стволы. -Изменение поведения ребенка: рздражительность, вялость, необщительность; -Головная боль, тошнота, рвота; - очаговая симптоматика в виде пораажения ЧМН, пирамидной недостаточности, мозжечковых симптомов, судорог, нарушение речи и сознания, нижние парапорезы, нарушение походки и функции тазовых органов. Нейролейкоз
Первичный осмотр Биохимический и цитологический анализ крови Серологическое исследование Миелограмма План обследования Рентгенография ОГК, МРТ г/м Спиномозговая пункция УЗИ органов брюшной полости, почек
Методы диагностики Цитологическое исследование красного костного мозга Цитохимическое исследование красного костного мозга Иммунофенотипирование Цитогенетические и молекулярно – генетические методы Оценка минимальной резидуальной болезни (MRD)
Стадии развития заболевания • • • Первый острый период Ремиссия Выздоровление Рецидив Терминальная стадия
Критерии частичной ремиссии 1. Уменьшение размеров лимф. узлов, печени, селезенки и др. органов; 2. Hb > 90 г/л в течение 1 месяца; 3. Гранулоциты не менее 1000 в 1 мкл. ; 4. Тц > 100 *10; 5. Бластные клетки отсутствуют или значительно снижены в периферической крови; 6. В костном мозге: Бластные клетки + Лимфоидные < 70%;
Критерии полной ремиссии 1. N размеры лимф. узлов, печени, селезенки и др. органов; 2. «-» признаки нейролейкоза; 3. Hb > 110 г/л; 4. Гранулоциты не менее 1500 в 1 мкл. ; 5. Тц > 100 *10; 6. Бластные клетки отсутствую в периферической крови; 7. В костном мозге : бластные клетки < 5%; Лимфоидные < 30%; 8. Изменения сохраняются не менее 3 месяцев
Критерии рецидивов А. Наличие клинических признаков, подтвержденных цитологическим исследованием пунктата пораженного органа В. Наличие в периферической крови бластных клеток даже при нормальных значениях эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов С. Повышение бластных клеток в костном мозге более 5%
Разрушить все опухолевые клетки ГРУППЫ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ üДействующие на все фазы клеточного цикла üДействующие на определенные фазы клеточного цикла üЦитостатики с иным механизмом
I. Индукция ремиссии II. Консолидация III. Поддерживающая терапия IV. Профилактика нейролейкемии
ГРУППА СТАНДАРТНОГО РИСКА (SRG) 1. Инициальный лейкоцитоз менее 1000мм 2. Фактор риска менее 0. 8 3. Нет инициального поражения ЦНС. 4. Нет pre T/T-иммунологии. 5. Нет транслокации t(9; 22) нет рекомбинации BCR-ABL 6. Ремиссия на 33 -й день терапии.
ГРУППА ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА (МRG) 1. Инициальный лейкоцитоз менее 1000мм 2. Фактор риска >=0, 8 3. Пациенты с фактором риска 0. 8, но с поражением ЦНС иили пред-ТТ-иммунологигией, нет транслокации t(9; 22), нет рекомбинации BCR-ABL 4. Полная ремиссия в протокольный день 33
ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА (HRG) 1. >=1000мм лейкемийных клеток 2. Наличие t(9; 22) и/или рекомбинация BCR-ABL 3. Отсутствие ремиссии на 33 -й день терапии
SRG 1. 2. 3. MRG HRG ПРОТОКОЛЫ I, М, II 1. КРАНИАЛЬНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ 2. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ 3. 4. 5. ПРОТОКОЛ I ДО 33 ДНЯ ТЕРАПИЯ БЛОКАМИ-I, III ДО 9 БЛОКОВ 3. КРАНИАЛЬНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ 4. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
Лечение
СИНДРОМ ОСТРОГО ЛИЗИСА ОПУХОЛИ (СОЛ) Массивный распад опухолевых клеток ПХТ ксантин, гипоксантин и мочевая кислота, калий, фосфат Кристаллообразование продуктов распада Грубые метаболические сдвиги Нарушение функции почек (уратная или кальциево-фосфатная нефропатия)
Заместительная Терапия Трансфузия Тромбомассы Трансфузия Эритромассы Трансфузия Плазмы
Инфекционные Осложнения ПХТ Бактериальная инфекция Лихорадка Сепсис Септический шок Вирусная инфекция Герпесвирусные инфекции (ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВИ, ЭБВ, герпес человека 6, 7, 8 тпов) Грибковые инфекции Кандидоз Кандидемия Аспергиллез
Химиотерапевтическая тошнота/рвота Клинические формы: 1. Острая 2. Отсроченная 3. Постоянная 4. Спонтанная 5. Ожидаемая Лечение: Ондасетрон( Зофран), Гранисетрон( Китрил), Трописетрон (Навобан). ю Эмисет per os, в/в струйно + Дексаметазон ( 10 -20 мг) в/в
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ 1. Контроль качества жизни 2. Адекватное ориентирование ребенка и родственников 3. Помощь психолога 4. Соблюдение этики и деонтологии мед. персоналом 5. Реабилитационные мероприятия
