Легочные синдромы. Хроническая обструктивная болезнь легких Бронхиальная астма. Лекция 3 2003 -2004 учебный год.
Динамика (%) стандартизованной по возрасту летальности в США в период 1965 -1998 Пропорция в структуре летальности в 1965 году 3. 0 Коронарная Инсульт болезнь 2. 5 сердца Другие с-с заболевания ХОБЛ Все другие причины – 35% +163% – 7% 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0 – 59% – 64% 1965 - 1998 1965 - 1998
Анатомия нижних отделов дыхательного тракта Главный бронх Левый Правый Трахея Бронхиолы Бронхи Ацинус Жесткость обеспечивается хрящевыми кольцами C- формы Альвеолы Aцинус Каппиляры Attenuated epithelium Альвеолярное пространство Альвеолы Каппиляры
Структура респираторной системы Трахея и основные бронхи Бронхиолы Гладкая мускулатура Хрящ Соединительная ткань Слизистая оболочка Слизистая мембрана Слизь Реснички Секреторные клетки Эпителий Ресничатые клетки Базальная мембрана Подслизистая
ХОБЛ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ- хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующей частично необратимой обструкцией дыхательных путей вследствие наличия спектра заболеваний от доминирующей эмфиземы до доминирующего хронического бронхита ХОБЛ- патологическое состояние, с ограничением воздушного потока, которое является частично необратимым, прогрессирующим и ассоциируется с аномальным воспалительным ответом легких на вредные частицы и газы
ХОБЛ: ФАКТОРЫ РИСКА Пациент Внешние воздействия Дефицит α 1 - трипсина генетически детерминированный Гиперреактивность Формирование легкого Активное и пассивное курение Пыль и химикаты Инфекции Социальноэкономический статус
Патогенез ХОБЛ Вредный агент (курение, поллютанты, профессиональные факторы) Респираторная инфекция ХОБЛ Генетические факторы
Причины ограничения воздушного потока n n Необратимые • Фиброзирование сужение • Утрата эластических свойств альвеол • Утрата бронхиолами альвеолярной поддержки Обратимые • Накопление в бронхиолах воспалительных клеток, слизи, экссудата • Спазм гладкой мускулатуры центральных и периферических воздухоносных путей • Динамическая гиперинфляция при
ХОБЛ: ПРИЧИНЫ n n n Курение Дефицит α 1 антитипсина (эмфизема) Профессиональные факторы
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Термин Определение Диагностика Хронический бронхит Кашель с мокротой в течение 3 месяцев за 2 следующих друг за другом года Симптомы Бронхиальная обструкция Диффузное сужение дыхательных путей с повышенным сопротивлением потоку воздуха ОФВ 1/ЖЕЛ ПСВ Астма Обратимая обструкция дыхательных путей, их воспаление и гиперреактивность Эффективность бронходилятаторов и стероидов
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Tермин Определение Диагностика Эмфизема Расширение терминальных воздушных пространств легких с деструкцией альвеол Патология КT Kco, T 1 co Дыхательная недостаточность Нарушение оксигенации PO 2 насыщения O 2 Cor pulmonale Легочное сердце Гипертрофия правых отделов сердца Отеки, и правожелудочковая СН при пульсация яремных хронических заболеваниях легких вен, ЭКГ, Эхо-КГ
ХОБЛ: ОСЛОЖНЕНИЯ n Хроническая дыхательная недостаточноть n Хроническое легочное сердце n Рецидивирующая инфекция нижних отделов дыхательного тракта n Спонтанный пневмоторакс
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Эпизодическое реактивное заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей с развитием гиперреактивности, бронхоспазма, инфильтрации слизистой клетками воспаления и отечной жидкостью Большие симптомы: кашель, хрипы, дыхания до агонистами удушья. Облегчение затруднение симптомов β 2
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ХОБЛ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ? n Еесть «оverlap» НО ! Разные заболевания с разной этиологией, естественным течением и ответом на терапию n Главное при ХОБЛ структурные изменения, при БА –воспаление и гиперреактивность n
ФОРМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Экзогенная (атопическая )астма - I тип аллергической реакции. Ig E. (+) кожные тесты Основа - связь Ig. E с тучной клеткой. Состояние, характерное для детей. Часто встречается у пациентов с (+) аллергическим анамнезом. Эндогенная астма - состояние, характерное для взрослых. Ig E реже. Не ассоциируется с аллергией в анамнезе. Может сопровождаться хроническим бронхитом.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ØНе статичное единообразное заболевание ! ØНо динамичный гетерогенный клинический синдром ! Астма происходит от греческого слова άσθμά, что означает “попытка вдоха” или “затрудненное дыхание”, которое употреблялось во времена Гиппократа (460 -370 до Р. Х)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ► Заболевание встречается часто ► распространенность у взрослых 7 -8%. У детей до 15% ► У большинства детей, страдающих астмой, состояние значительно улучшается после периода созревания ► Распространенность БА увеличивается !
ЭТИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Сложная взаимосвязь Генетические факторы Факторы окружающей среды Aтопия (хромосома 11 q 13) -Семейный анамнез -Исследования близнецов -Полигенная наследственность -Генетическая гетерогенность -Домашнее окружение -Внешнее окружение -Профессиональные вредности -Ко-факторы инфекции курение диета
АСТМА: ОСНОВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ФАКТОРЫ ► Холодный воздух ► Физические нагрузки ► Инфекции ► Загрязнение воздуха ► Лекарства ► Менструальный цикл
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ТРИГГЕРОВ Лекарства Аспирин β-блокаторы Окружение Холодный воздух Упражнения Эмоции Профессиональные факторы Аллергены Пыль Шерсть Пыльца
ОСНОВНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АСТМЫ ► ОГРАНИЧЕНИЕ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА обычно восстанавливается спонтанно или в результате лечения ► ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ резко усиленная бронхоконстрикция в ответ на действие широкого спектра неспецифических стимуляторов (физическая нагрузка, холод) ► ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ØФиксация антигена на рецепторах Ig. E тучных клеток реакция немедленного типа ØТучные клетки выделяют готовые или генерируют новые медиаторы бронхоконстрикция, проницаемости сосудов с развитием отека и секреции слизи. ØРеакция замедленного типа (блокируется кортикостероидами) с вовлечением эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, цитокинов.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ § Аллергические (экзогенные) § Домашний пылевой клещ § Животные (особенно кошки) § Пыльца (особенно травы) § Неаллергические (эндогенные) § Физическое напряжение § Эмоции § Сон § Дым § Аэрозольные спреи § Холодный воздух § Инфекции верхних дыхательных путей
ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ЗАДАТЬ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АСТМУ ► Изменяет ли что-либо течение заболевания? ► Что происходит, если Вы волнуетесь или расстроены? ► Просыпаетесь ли Вы ночью? ► Беспокоит ли Вас сигаретный дым? ► Как Вы реагируете на аэрозоли? ► Приходилось ли Вам пропускать работу/школу? ► Как Вы реагируете на уборку в доме? ► Есть ли у Вас какая либо реакция на контакт с собаками, кошками или другими домашними животными?
БРОНХИАЛЬНАЯ AСТМА: ЖАЛОБЫ ► Основная (главная) Одышка ► Дополнительные Кашель Утомляемость Возбуждение Лихорадка (второстепенные)
БРОНХИАЛЬНАЯ AСТМА : ТИПИЧНЫЕ ПРОВОКАТОРЫ ПРИСТУПА ► Инфекции верхних дыхательных путей ► Обычные аллергены, ирританты ► Физическая нагрузка ► Различные лекарства, включая НСПВ ► Часто триггер невозможно идентифицировать
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СИНДРОМЫ Первичные Бронхообструктивный синдром: экспираторная одышка, удлиненный выдох, сухие хрипы, индекс Тиффно < 70% Синдром гипервоздушности В осложненных случаях Дыхательная недостаточность «Немое» легкое Пневмоторакс Сопутствующие Синдром бронхолегочной инфекции В случае тяжелого течения Хроническая дыхательная недостаточность Легочная гипертензия Cor pulmonale Специфические синдромы Синдром гипервентиляции
ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ СИНДРОМ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ ØОдышка в покое ØОдинаковая одышка при малом и большом напряжении ØВыраженная вариабельность одышки ØЗатруднение дыхания больше на вдохе, чем на выдохе ØПарестезии ØОнемение вокруг рта
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА АСТМЫ ØОдышка (тахипное) ØКашель ØСухие дистанционные хрипы ØБеспокойство ØТахикардия ØПарадоксальный пульс ØВ некоторых случаях кашель, охриплость голоса или бессоница могут быть единственными симптомами.
ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ø Парадоксальный пульс Ø Реберный парадокс Ø Абдоминальный парадокс
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АСТМЫ Симптомы тяжелого астматического приступа у взрослых Частота пульса > 110 в мин Парадоксальный пульс Дыхание > 25 ДД/мин Затруднена связная речь (неспособность закончить предложение) ПСВ (пиковая скорость выдоха) < 50% Жизнеугрожающие признаки Не может говорить Центральный цианоз Резкое утомление Спутанность или угнетение сознания Брадикардия «Немое» легкое ПСВ (рeak flow) < 33% от должного или лучшего показателя или невозможно зарегистрировать
STATUS ASTHMATICUS: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Очень тяжелый приступ, который не поддается терапии β 2 агонистами.
STATUS ASTHMATICUS: СИМПТОМЫ ØТяжелое обострение ØПарадоксальный пульс ØУчастие вспомогательных мышц в дыхании ØПрофузное потоотделение (diaphoresis) ØОртопноэ ØУгнетение сознания ØУсталость ØГипоксемия с респираторным и метаболическим ацидозом
ДИАГНОСТИКА АСТМЫ ØСоответствующий анамнез заболевания плюс и/или Øповышение ОФВ 1 или ПСВ после введения бронходилятатора > 15% или Øспонтанное изменение ПСВ в течение 1 недели домашнего мониторинга > 15% Пикфлоуметрия важный метод диагностики и контроля обструкции бронхов ! Каждый пациент должен иметь пикфлуориметр дома!
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ ØРаспознавание нарушений дыхания ØМониторинг эффективности терапии
Дополнительные методы обследования при астме Функция внешнего дыхания (ФВД) ЖЕЛ, ОФВ 1, гипервоздушность, которая после бронходилятаторов, ООЛ, ОЕЛ и объема легких Специальные методики ФВД Холодовая проба, портативный пикфлоуметр Слизистые пробки, , гипервоздушность, пневмоторакс в результате разрыва Рентгенгафия органов грудной клетки легочной ткани под действием высокого внутриальвеолярного давления Пульсоксиметрия Газовый состав артериальной крови гипоксемия Делается при PO 2 < 50 mm. HG в венозной крови, , угнетении сознания, ухудшении несмотря на лечение, peak flow < 30% от должной, O 2 sat < 90% при дыхании 100% кислородом
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ Простые Спирометрия (ЖЕЛ и другие легочные объемы) Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) Пневмотахиграфия (кривая поток-объем) Сложные (лаборатория функциональных исследований) Общая емкость легких (включая остаточный объем легких) Требуется использование гелия или методов плетизмографии
ЗАПОВЕДИ ДЛЯ УСПЕШНОЙ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ØУзнать симптомы, указывающие на астму Ø Выявить наличие обструкции дыхательных путей ØОценить вариабельность, обратимость обструкции или ее развитие после провокационных проб Ø Наблюдение течения болезни на фоне лечения. Возможен пересмотр диагноза! Ø Иметь ввиду сопутствующие (усугубляюшие) состояния ØИсключение альтернативных диагнозов!
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ Ø Уменьшение жалоб (в идеале – отсутствие) Ø Возможность выполнения необходимых бытовых нагрузок Ø Использование ингаляционных ß-агонистов ≤ 2 раза/день Ø Нормальные или близкие к нормальным скорости воздушных потоков в покое Ø Нормальные скорости воздушных потоков после ингаляции ß-агониста Ø Отклонение показателей пикфлоуметрии в течение дня < 20%, оптимально < 10% Ø Минимальные побочные эффекты лечения
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Обучение пациентов Предупреждение контакта с триггерами Лекарственные средства Предупреждающие Болезнь модифицирующие (? ) Облегчающие Спасающие
ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКОЙ ПРЕПАРАТЫ Бронходилататоры β-агонисты Метилксантины Противовоспалительные Кортикостероиды ингаляционные и пероральные Профилактические Кромогликат натрия Кетотифен Другие Антагонисты D 4 рецепторов лейкотриенов
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ АСТМЫ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ØКислород через маску Øβ 2 -агонисты (важен путь введения!) ØКортикостероиды
Шаговый подход к лечению бронхиальной астмы Шаг 5 Шаг 4 Шаг 3 Ингаляции стероидов, Шаг 1 + высокие дозы Шаг 2 ингаляции + стероидов в β-агонисты Шаг 1 высокой дозе продленного + или действия регулярные Шаг 1+ Шаг 2+ Бронходилататоры + ингаляции β-агонисты по редкой другой побребности стероидов в продленного бронходилятатор низкой дозе действия Шаг 4 + стероиды внутрь Шаг 6 Ступень вниз через 3 -6 мес стабильного состояния
GOLD Workshop Report 4 составляющих успешного лечения ХОБЛ 1. Выявление и мониторирование симптомов болезни 2. Устранение факторов риска 3. Лечение стабильной ХОБЛ l Образование пациентов l Фармакологические меры l Нефармакологические меры 4. Лечение обострений ХОБЛ
ХОБЛ: ключевые моменты n n Диагноз ХОБЛ основан на наличии анамнеза специфических факторов риска (ФР) и частично необратимой симптомной или бессимптомной бронхиальной обструкции Лицам с хроническим продуктивным кашлем и ФР в анамнезе показано исследование проходимости дыхательных путей даже при отсутствии одышки Золотой стандарт исследования – спирометрия Пациентам с ОФВ 1 < 40% от должной, симптомами дыхательной или правожелудочковой недостаточности
Диагностика ХОБЛ Воздействие факторов риска Симптомы кашель мокрота одышка Курение Професиональная деятельность Домашние/внешние загрязнения è Спирометрия
Спирометрия в норме и при ХОБЛ
Факторы, определяющие тяжесть ХОБЛ § § § Тяжесть симптомов Выраженность обструкции Частота и тяжесть обострений Наличие осложнений ХОБЛ Наличие и выраженность дыхательной недостаточности § Сопутствующие заболевания § Количество препаратов, необходимых для успешного лечения
Классификация ХОБЛ по тяжести Стадия Характеристика 0: риск Нормальная спирометрия Хронические симптомы (кашель, мокрота) I: легкая ОФВ 1/ЖЕЛ < 70%; ОФВ 1 ³ 80% от должного симптомы ± II: умеренная ОФВ 1/ЖЕЛ < 70%; 30% £ ОФВ 1 < 80% от должного ЖЕЛ (IIA: 50% £ ОФВ 1 < 80% от должного; IIB: 30% £ ОФВ 1 < 50% от должного) симптомы ± ОФВ 1/ЖЕЛ < 70%; ОФВ 1 < 30% от должного или III: тяжелая ОФВ 1 < 50% от должного + ДН или симптомы правожелулудочковой СН
Ключевые моменты тактики лечения ХОБЛ • Прекращение курения абсолютный лидер по предупреждению и/или прекращению прогрессирования ХОБЛ (A). • Ни один препарат не доказал своей способности предупредить снижение функции легких при ХОБЛ (А). Поэтому фармакотерапия ХОБЛ является симптоматической • Продолжительное применение кислорода (> 15 часов в сутки) повышает выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (A).
Стратегия помощи желающим отказаться от курения • Систематический опрос на предмет курения • Обязательная рекомендация отказа от курения • Выявление мотивированных пациентов • Помощь • Наблюдение
Стадии ХОБЛ Стадия 0: риск развития ХОБЛ Стадия 1: легкая ХОБЛ Стадия 2: средней тяжести (умеренная ХОБЛ) Стадия 3: тяжелая ХОБЛ
Management of COPD: All stages n Avoidance of noxious agents - smoking cessation - reduction of indoor pollution - reduction of occupational exposure n Influenza vaccination
Manage Exacerbations Key Points n Noninvasive intermittent positive pressure ventilation (NIIPPV) in acute exacerbations improves blood gases and p. H, reduces in-hospital mortality, decreases the need for invasive mechanical ventilation and intubation, and decreases the length of hospital stay (Evidence A).
Общая концепция патогенеза ХОБЛ Вдыхание вредных частиц (сигаретный дым, поллютанты) Воспаление Сужение и фиброзирование воздухоносных путей Повреждение легкого Деструкция альвеол (эмфизема) Гиперсекреция слизи (хронический бронхит)
Воспалительные клетки при ХОБЛ Сигаретный дым T-лимфоциты Макрофаги Нейтрофилыl Протеазы Гиперсекреция слизи Повреждение стенок альвеол
Теория дисбаланса протеаз/антипротеаз в происхождении ХОБЛ протеаз (нейтрофильная эластаза) антипротеаз ( 1 -антитрипсин)
Оксидантный стресс в патогенезе ХОБЛ антипротеаз 1 -антитрипсина Оксиданты Секреции интерлейкинов Скопления нейтрофилов Бронхоконстрикция Повреждение альвеол продукции слизи
The common component of COPD is airflow obstruction Chronic bronchitis Emphysema Airflow obstruction Asthma
Курение наиболее важный фактор развития ХОБЛ Привлечение воспалительных клеток Стимуляция высвобождения эластаз Инактивация 1 -антитрипсина
В развитие ХОБЛ вовлечены генетические факторы % курильщиков с ХОБЛ (15– 25%) u У многих курильщиков ХОБЛ не развивается u Генетическая предрасположенность к болезни?
Summary of risk factors for the development of COPD n n n Smoking and passive smoking Occupational factors Genetic factors, e. g. AAT deficiency Air pollution Atopy and hyperresponsive airways Infections
Клиническая картина ХОБЛ: анамнез и симптомы n Анамнез курения n Сниженная дневная активность n Хронический кашель n Выделение мокроты n Breathlessness n Свистящее дыхание и хрипы
Clinical features of advanced COPD n n n n Cyanosis Distention of veins in neck Liver enlargement Cor pulmonale Anorexia and weight loss Hypoxaemia Hypercapnia
Chest X-rays do not have a pivotal role in diagnosis of COPD Normal X-ray mild COPD Hyperinflated lungs severe COPD
Measurements of lung function n n PEF peak expiratory flow FEV 1 forced expiratory volume in one second FVC forced vital capacity IVC inspiratory vital capacity FEF* forced expiratory flow *Also known as maximum expiratory flow (MEF)
Subdivisions of the total capacity of the lungs Maximum forced inspiration Full inspiration Tidal volume FVC Full expiration Maximum forced expiration Residual volume Total lung capacity
Lung function tests are pivotal for assessment of COPD severity n n FEV 1 reduced FVC normal/reduced (depending on severity) n n FEV 1/FVC reduced FEF reduced PEF reduced IVC reduced
Статичные легочные объемы при ХОБЛ n n n Общая жизненная емкость легких повышен Остаточный объем повышен Функциональный остаточный объем повышен
Газы артериальной крови и тяжесть ХОБЛ n Измерение Pa. O 2 и Pa. CO 2 для оценки вентиляционной недостаточности По мере утяжеления болезни: Pa. O 2 Снижение Pa. CO 2 Повышение
Спирометрия n n n Спирометрия с регистрацией кривой поток-объем играет важную роль для правильного диагноза Обычно нужно 3 попытки Измерение лишь ОФВ 1, PEF иnd FVC недостаточно для выявления ранних стадий ХОБЛ Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
ВИД НОРМАЛЬНОЙ ПЕТЛИ ПОТОК-ОБЪЕМ FVC FEF 25 FEF 50 FEF 75 PEF Поток, л/сек Объем, л
ХОБЛ, легкая форма Стадия I Риск развития ХОБЛ Стадия 0 Поток, л/сек А Б Объем, л
ХОБЛ, средней тяжести стадия II ХОБЛ, тяжелая форма Стадия III Поток, л/сек В Г Объем, л
Астма после БД Эмфизема до БД Рестрикция
Дифференциальный диагноз ХОБЛ и астмы ХОБЛ Астма Начало, возрст 45+ детство– 65 лет Роль курения Прямая связь Нет прямой связи Характер и обратимость обструкции Хроническая, персистирующая, частично обратимая Эпизодическая, полностью обратимая Эволюция Медленная, прогрессирующая Хроническая, эпизодическая Аллергоанамнез Редко Часто Газообмен Снижен Нормальный Хроническая Обычно отсутствует (gas transfer – TLCO*) Гипоксемия *Transfer factor of carbon monoxide
Diagnostic measures recommended by major Thoracic Societies Clinical and smoking history n Symptoms (especially dyspnoea, cough, sputum and wheezing) n Physical examination n Pre- and post-bronchodilator spirometry n Chest radiography (to exclude other diseases) ATS. Am J Respir Crit Care Med 1995 n ERS. Eur Respir J 1995 BTS. Thorax 1997 Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
GOLD guidelines outline key points in COPD diagnosis Chronic cough Present intermittently or every day Often present throughout the day; seldom only nocturnal Chronic sputum production Any pattern of chronic sputum production may indicate COPD Dyspnoea that is: Progressive (worsens over time) Persistent (present every day) Described by the patient as an ‘increased effort to breathe’, or ‘gasping’ Worse during exercise Worse during respiratory infections History of exposure to risk factors, especially: Tobacco smoke Occupational dusts and chemicals Smoke from home cooking and heating fuels Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
GOLD guidelines: Classification of severity of COPD Stage Characteristics 0: At risk - Normal spirometry - Chronic symptoms (cough, sputum production) I: Mild COPD - FEV 1/FVC <70% - FEV 1 80% predicted - With or without chronic symptoms (cough, sputum production) II: Moderate COPD - FEV 1/FVC <70% - 30% FEV 1 <80% predicted (IIA: 50% FEV 1 <80% predicted, IIB: 30% FEV 1 <50% predicted) - With or without chronic symptoms (cough, sputum production, dyspnoea) III: Severe COPD - FEV 1/FVC <70% - FEV 1 <30% predicted or FEV 1 <50% predicted plus respiratory failure or clinical signs of right heart failure
Тактика лечения ХОБЛ в зависимости от формы Тяжелая (стадия 3) Умеренная Легкая (стадия 1) Группа риска (стадия 0) Избегать ФР Вакцина грипп. (стадия 2) Хирургия Бронходилататоры регулярно Возможно ИКС* ККБД вечером Избегать ФР Вакцина грипп. Кислород ККБД вечером Избегать ФР Вакцина грипп. * коротко действующие бронходилататоры **ингаляционные контикостероиды Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 регулярно Возможно ИКС* ККБД вечером Избегать ФР Вакцина грипп.
Влияние курения и отказа от него на функциональное состояние легких ОФВ 1 (% от значения показателя в 25 лет) 100 Никогда не курил 80 60 Регулярное курение Прекращение в 45 л 40 Нетрудоспособность 20 0 Прекращение в 65 л Смерть 25 50 Возраст, лет) Адаптировано: Fletcher C, et al. BMJ 1977 75
Цель фармакотерапии ХОБЛ n n Предупреждение и контроль симптомов Уменьшение тяжести и частоты обострений Улучшение состояния здоровья Улучшение переносимости нагрузки
Широко употребляемые препараты для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы: бронходилататоры ДДБА (LABA*) КДБА (SABA†) Формотерол Салматерол Cалбутамол Фенотерол Тербуталин для ингаляций/per os для ингаляций/per os Антихолинэргические Ипратропиум Окситропиум Тиотропин для ингаляций Метилксантины per os Теофилин Аминофилин per os ДДБА-длительно действующие 2 -агонисты LABA- *long-acting 2 -agonists КДБА-коротко действующие 2 -агонисты; SABA †short-acting 2 -agonists
Широко употребляемые препараты для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы: кортикостероиды Беклометазон для ингаляций Будесонид для ингаляций для ингаляций Флютиказон Флюнизолид Мелметазон Триамсенолон Преднизолон per os
Why do people smoke ? … to relax, for the taste, to fill the time, something to do with your hands… But, for the most part, people continue to smoke because they find it too uncomfortable to quit. Philip Morris, International presentation, 1984
Smoking cessation: the hard way n n Stop smoking abruptly Choose a good day for stopping to smoke Nicotine replacement therapy (NRT) Combination therapy
Тактика отказа от курения Неделя 1 Неделя 2 Неделя 3 Неделя 4 M T W T F S S 20 18 16 14 Кол-во сигарет 12 10 8 6 4 2 0
Considerations for the physician n n Evaluation of individual patient’s situation Educate and motivate the patient Help patient to choose most likely method of quitting Advise on nicotine replacement therapy Plan follow-up visits to monitor success
Learning objectives – 1 n To understand that COPD is: • a disease state of airflow limitation that is not fully reversible • a chronic inflammatory condition • often caused by chronic bronchitis, emphysema or a mixture of both • pathologically different from asthma • usually the result of cigarette smoking or occupational exposure to small particles or dusts
Learning objectives – 2 n To understand that COPD is: • associated with symptoms such as chronic cough, chronic mucus production and breathlessness • diagnosed by assessment of clinical signs and symptoms together with spirometric measurements of airflow obstruction n To understand the importance of spirometry and the use of flow-
Learning objectives – 3 n n To understand current guidelines for the treatment of COPD (GOLD) To understand the unique position of Foradil® Aerolizer™ in the treatment of COPD
Скачать презентацию Легочные синдромы Хроническая обструктивная болезнь легких Бронхиальная астма
61acbeca4186e5cee55e4a25a5d9128b.ppt