ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ l Кровохарканье гемоптоз это

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

l Кровохарканье (гемоптоз) – это выделение с кашлем крови в виде прожилок или примеси к мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут. l Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение (гемофтиз).

Эпидемиология. l Легочное кровотечение составляет 1 -4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, достигает 59 -80%. l Летальные исходы при легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а возможностью асфиксии даже при небольшом объеме кровотечения. l

Этиология. А. Заболевания бронхо-легочной системы: l Туберкулез легких (легочное кровотечение более 60% всех наблюдений). l Острые инфекционно-деструктивные заболевания: пневмония, абсцесс, гангрена, мицетома. l Хронические гнойные заболевания: хронический абсцесс, хроническая эмпиема, бронхоэктазия, хроническая пневмония с пневмосклерозом.

Этиология (продолжение). l Злокачественные l Кисты опухоли. легких. l Паразитарные заболевания l Доброкачественные опухоли. l Инородные тела бронхо-легочной системы. l Травмы органов грудной клетки. l Легочные васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера. l Инфаркт легкого.

Этиология (продолжение). Б. Заболевания плевры: l Мезотелиома. l Пиопневмоторакс. В. Заболевания сердечно-сосудистой системы: l Артериальная гипертензия l Аневризма аорты l Пороки сердца (митральный стеноз) Г. заболевания системы крови: l Гемофилии.

Классификации легочных кровотечений. В зависимости от интенсивности кровопотери (Е. Г. Григорьев): 1 степень: кровохарканье - 1 а – 50 мл/сут. - 1 б – 50 -200 мл/сут. - 1 в – 200 -500 мл/сут. 2 степень: массивное легочное кровотечение - 2 а – 30 -200 мл/час. - 2 б – 200 -500 мл/час. 3 степень: профузное легочное кровотечение - 3 а – 100 мл одномоментно - 3 б - >100 мл одномоментно + обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия.

Классификации легочных кровотечений (продолжение). В зависимости от об. Ъема кровопотери: l малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл/сут. l среднее легочное кровотечение – от100 до 500 мл/сут. l тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сут. l особо тяжелое – обильное легочное кровотечение более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Классификация легочных кровотечений в зависимости от объема кровопотери ( В. И. Стручков, Л. М. Недведцкая, О. А. Долина, Ю. В. Бирюков 1985) I. степень кровотечения: 1) Однократное: § кровопотеря до 300 мл/сут (крови с кашлем в сутки) § 2) Скрытое Явное Многократное: § § Скрытое Явное

Классификация легочных кровотечений (продолжение) Степень кровотечения: кровопотеря до 700 мл/сут II. 1) Однократное: § § 2) со снижением АД и гемоглобина без снижения АД и гемоглобина Многократное: § § со снижением АД гемоглобина без снижения АД и гемоглобина

Классификация легочных кровотечений (продолжение) 1) III. Степень кровотечения: кровопотеря свыше 700 мл/сут 2) Массивное легочное кровотечение – при этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения артериального давления, лейкоцитарной формулы крови. Молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом – обильные (более 500 мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени

Клиника. l l l l l Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков). Одышка. Боли в грудной клетке. Чувство значительной тревоги, страха за жизнь. Слабость, головокружение, беспокойство. Различные проявления дыхательного дискомфорта. Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2 -х сторон. Тахикардия. Гипотония. Тахипноэ.

Диагностика. 1. Методы оценки кровопотери: - общий анализ крови (Ht, эритроциты, тромбоциты) - объем циркулирующей крови. 2. Диагностика кровотечения: - Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ.

Диагностика (продолжение). l Рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях. l Бронхоскопия. l Консультация – ЛОР-врача, стоматолога. l Компьютерная томография l Бронхиальная артериография. l Ангиопульмонография. l Аортография. l Торакоскопия.

Диагностика (продолжение). 3. Дополнительное обследование: l Коагулограмма. l Биохимический анализ сыворотки венозной крови: K, Na, Ca, мочевина, креатинин, общий белок, Ал. АТ, Ас. АТ, билирубин и его фракции. l КЩР. l Группа крови, Rh-фактор. l ЭКГ.

Особенности рентгенологических изменений в легких при легочном кровотечении: При патологии системы органов дыхания выявляются: инфильтрация легочной ткани (пневмонии), деструктивные осложнения (абсцессы, каверны), скопление жидкости в наполненных воздухом полостях (абсцессы, кисты, злокачественные опухоли), признаки эмфиземы (ХОБЛ), бронхоэктазов и кист (БЭБ, муковисцидоз), ослабление или исчезновение легочного рисунка. l При патологии сердечно-сосудистой системы часто отмечается расширение границ сердца (Bone R. C. , 1986 г. ). l

Ангиопульмонография. Методы: l Общая. l Селективная. l Окклюзионная. l Терминальная. Нецелесообразна при отсутствии патогномоничных симптомов легочного кровотечения, отсутствии замедления кровотока, отсутствие деформации сосудистой сети (В. И. Стручков и соавт. , 1985 г. ). l

Дифференциальная диагностика: l Кровотечения из желудочнокишечного тракта. l Кровотечения при заболеваниях ЛОР-органов. l Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов.

Тактика интенсивной терапии при легочном кровотечении в зависимости от объема кровопотери. l 1 степень тяжести: l Рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях. l ФБС. l Бронхиальная артериография. l Гемостаз. l Плановое оперативное вмешательство.

Тактика интенсивной терапии при легочном кровотечении в зависимости от объема кровопотери (продолжение). 2 степени тяжести: l ФБС с клапанной бронхоблокацией l Эндоваскулярная окклюзия. l Гемостаз. l Экстренное оперативное вмешательство. l

Тактика интенсивной терапии при легочном кровотечении в зависимости от объема кровопотери (продолжение). 3 степени тяжести: l ФБС с клапанной бронхоблокацией. l Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям). l

Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях лечения легочного кровотечения требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения, и включает l l Остановку кровотечения; Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого; Подавление мучительного, в виде длительных эпизодов кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения; Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;

Продолжение. l Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза; l Борьбу с анемией; l Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком; l Повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных; l Улучшение общего состояния больных.

Принципы лечения легочного кровотечения: l l l А. Предупреждение асфиксии: Восстановление проходимости дыхательных путей: Возвышенное положение тела. Положение больного на больном боку. Интубация трахеи, аспирация излившейся крови. нормализация газообмена: Оксигенотерапия при гипоксемии (РО 2 <60 мм. рт. ст. , Sa. O 2 <90%) l ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз) l l Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации.

Принципы лечения легочного кровотечения (продолжение). l l l Б. Остановка кровотечения: I. Консервативное лечение: 1. Медикаментозный гемостаз: Sol. Aminocapronici 5%-200, 0 -300, 0 ml, в/в, per oss Sol. Vicasoli 1%-6, 0 ml в/в, в/м Sol. Dicinoni 12, 5% -6, 0 -8, 0 ml в/в, в/м Sol. Ca. Cl 2 10%-10, 0 ml, 1%-200, 0 ml в/в Sol. Contricali 100 -500 тыс. ед. в/в Sol. Acidi Ascorbinici 5%-20, 0 ml в/в, в/м СЗП 200, 0 -500, 0 мл в/в Гемотрасфузия по показаниям Управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад.

Принципы лечения легочного кровотечения (продолжение). l 2. Бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или паралоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения – клапанная бронхоблокация.

Принципы лечения легочного кровотечения (продолжение). l II. Хирургическое лечение неотложное и плановое: l Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух- или трехпросветного сердечного катетера; l Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий.

Принципы лечения легочного кровотечения (продолжение). Показания к катетерной эмболизации бронхиальных артерий являются: l а) неэффективность консервативной терапии легочного кровотечения, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин. l б) отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом. l в) при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях, как средство временной или постоянной его остановки. l

Принципы лечения легочного кровотечения (продолжение). 3. Радикальные операции: l а) сегментэктомия; l б) лобэктомия; l в) билобэктомия; l г) пневмонэктомия; l д) атипическая резекция легкого. l

Принципы лечения легочного кровотечения (продолжение). 4. Паллиативные операции: l а) перевязка легочной артерии; l б) перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада. l

Единственным окончательным способом остановки кровотечения является радикальная операция – удаление сегмента, доли, двух долей, всего легкого – которые являются источником геморрагии,

поэтому такие пациенты должны лечиться только стационарно и поступать в специализированное отделение грудной хирургии.